玄府理论在偏头痛防治中的运用

李 鑫,展立芬,覃思敏,邢博文,刘未艾

(湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

玄府是人体内的一种精微结构，遍布全身，可运行气血津液，通利神机[1]。偏头痛病位在脑，与经脉气血闭塞有关，偏头痛的发生多责之风、寒、火、痰、虚、瘀，风邪上袭或肝阳上亢，导致清阳不升，浊阴不降，甚至气机逆乱，脑脉失养，从而使脑部血脉玄府郁闭、少阳经气不利，发为头痛。现基于玄府理论，探讨选用电针少阳经特定穴并配合散偏汤加减治疗偏头痛的理论基础及验案分析，从而探析玄府理论在偏头痛的治疗及预防中的指导作用，拓宽临床治疗思路。

1 西医对偏头痛的认识

偏头痛发病机制复杂，至今尚未完全明确，可能与遗传、内分泌、血管因素、神经递质、免疫因素等有关，其中血管源性学说、神经源性学说及三叉神经血管学说为目前较为公认的三种关于偏头痛发病机制的学说，涉及P物质(Substance P，SP)、降钙素基因相关肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)等炎症因子[2-4]。西医治疗本病主要采用药物治疗，虽有一定疗效，但存在药物不良反应多、患者依从性较差、易合并其它并发症等问题[5-7]。

2 中医对偏头痛的认识

偏头痛属中医学“头痛”“头风”“脑风”“首风”等范畴，其多发于头侧部，疼痛性质多为搏动性疼痛、跳痛、胀痛及闷痛，多由情绪激动、睡眠不足、劳累过度诱发，中医认为本病的病因病机可分为外感与内伤两大类，其中主要责之风邪外扰、肝阳上扰、肝经火热上扰[8-9]。

头部为人之气血上注之所，来源于先天之气与水谷精微化生后天之气，其上行巅顶，下注足趾。巅顶为人体高处，经络输注气血于颅脑，故气之不畅，则玄府经络阻塞，继则清窍失养，发为头痛。根据经脉循行规律可知，后侧头痛归属太阳经，前额头痛归属阳明经，巅顶头痛归属厥阴经。偏头痛多发于头侧部，多归属少阳经脉。《灵枢·经脉十》记载手少阳三焦经：“其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦”；足少阳胆经：“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈行手少阳经之前……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦”。从经络循行上可见偏头痛与手、足少阳经密切相关。另外，古籍文献中早有选取少阳经治疗偏头痛的相关论述，《东垣十书》云：“足少阳胆经之脉，起于目锐眦，上抵头角，病头角额痛，如头半边痛者，先取手少阳阳明，后取足少阳阳明，此偏头痛也”。《儒门事亲》云：“额角上痛，俗呼为偏头痛者，是少阳经也”。《奇效良方》云：“如头半寒痛者，先取手少阳阳明，后取足少阳阳明，此偏头痛也”。

根据偏头痛发病部位及临床表现，其基本病因病机为感受风邪、肝阳上亢、少阳经气不利、脑之玄府闭塞不通，故治疗的关键在于疏通少阳经脉、通利玄府、调畅经气[10]。

3 中医玄府理论学说的起源、发展

玄府最早被认为是汗孔的代称，古籍描述首见于《黄帝内经》，《素问·水热穴论》曰：“所谓玄府者，汗空也”。玄府有广义和狭义之称。狭义之称认为玄府为中医术语，即汗孔，金元时期刘完素拓宽了玄府的含义，认为广义之玄府是无物不有、遍布机体各处的气机升降出入的门户。刘完素在《素问玄机原病式》提到：“一名鬼神门者，谓幽冥之门也。一名玄府者,谓玄微府也，然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。其中“玄微府”，指的是普遍存在于人体五脏六腑、组织器官内的微观结构，玄府理论的出现，弥补了中医学藏象系统中所欠缺的存在于五脏六腑、五官九窍、四肢百骸等组织结构之间的细微结构，完善了中医藏象系统的结构层次[11-12]。清代周海学明确指出玄府即“细络”，其在《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》中提到：“上言舌体隐蓝,为浊血满布于细络,细络即玄府也”。玄府遍布于人体各处，在于脑者称“脑之玄府”[13-14]。

分子生物学技术的成熟为进一步探究玄府本质提供了可能。研究表明，玄府与生物体内特殊蛋白质组成的离子通道颇为相似，为机体气、血、精、津液的流通和运转提供通路[15]。敬樱等[16]认为玄府理论与存在于生物组织细胞内的水通道蛋白在结构层次和生理功能等方面具有相似之处；另外，玄府与血脑屏障在生理结构、特征及病理方面均有共通之处[17-18]。

综上，玄府可能是由经络系统中细小的孙络进一步分化形成的细络，是迄今为止中医藏象学说结构层次最小的结构单位，玄府参与人体各项生命活动，可渗灌气血津液、通利神机血脉。

4 玄府学说的临床运用

众多医家在对玄府学习和实践的过程中不断丰富和发展其内涵。江玉等[19]通过临床实践提出“玄府闭塞乃百病之源，通利玄府乃治病之本”的观点。全身五脏六腑、气血津液皆有玄府，玄府病变的主要原因有气郁、水淫、血瘀闭阻玄府、玄府亏虚。治疗上多以通利玄府为基础，采用理气开郁、畅渗津液、活血化瘀、补益气血等方法[20]。

脑为元阳之府、神机之府，汇聚经脉气血。单媛莉等[21]提出，神机运转的主要形式为玄府气、血、津液的运动或流通，神机为无形之物，无形之物出于有形之品，故玄府通畅，升降出入顺畅，则神机通利，继而“任物”，阐发意、志、思、虑、智等心理活动，传达指令，形神合一。陈易等[22]指出以“脑之玄府”为理论基础，以通利玄府为基本法则，对于中风等脑血管疾病有良好的干预作用；同时选用开窍、祛瘀化滞、行气活血等开玄法可开通脑之玄府，畅通气机之升降出入，使神机复立。赵永烈结合文献及现代研究提出头痛的主要病因病机为“素体不足，风邪上袭，玄府闭塞”。

基于玄府理论，我们把偏头痛的病因病机归结为风邪上扰、肝阳上亢、少阳经气不利、玄府闭塞。玄府是人体内气、血、津液等物质运行之通道，以通为要、以塞为忌[23]。玄府通利是体内水谷精微布散、气血经络运行、血脉营卫运行的关键，偏头痛主要责之于气滞、痰瘀、湿邪困阻脑部经脉气血，使得脑部玄府瘀闭，经脉气血流通不畅。

5 开通玄府法的应用

5.1 治疗原则 《素问·六微旨大论》提出：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。”表明玄府以升降出入有序畅通为贵，以开为要，贵开忌阖，玄府通利是营卫环行、气血渗灌出入、津液疏泄布散和神机运转正常的基础。偏头痛的发病基础是玄府闭塞，故治疗上应以通利玄府为主要原则，开通脑部经络玄府，使得气机流通条畅，邪出而神安痛消，同时经络选取应以手足少阳经为主。临床用药应采用开通脑部玄府之风药、虫药，配合益气补血药物。

5.2 针灸治疗 针灸防治偏头痛以通利脑玄府、疏通少阳经脉玄府为原则，临床应用效果较好[24]。偏头痛分为发作期与缓解期，发作期多以角孙、率谷、风池、外关、阳陵泉、行间为主穴，以气海、足三里为配穴。患侧阿是穴、角孙、率谷，双侧风池、外关、气海、阳陵泉、足三里、行间，上述穴位针刺得气后可灵活加用电针；率谷、气海、足三里得气后采用平补平泻法；阳陵泉、行间得气后行捻转泻法。缓解期及预防调护期主要疏泄心肝脾气机、畅通气血、通利玄府；主要选择角孙、率谷、风池、气海、足三里、阳陵泉、行间，其中气海、足三里采用捻转补法，余穴得气后均平补平泻，同时嘱患者条畅情志。

课题组前期通过临床实验观察发现，在偏头痛的治疗中选取少阳经特定穴与非经非穴进行针刺均有疗效，但在偏头痛急性期，采用少阳经特定穴角孙、风池、阿是穴、外关、阳陵泉能有效缓解其临床症状且有相对较好的即时效应[25]。结合前期研究基础，针刺取穴主要选择少阳经特定穴配合局部选穴及远端选穴。角孙、率谷为少阳经特定穴，可疏通少阳经经气；且研究表明，偏头痛急性发作时，采用针刺少阳经特定穴配合穴位注射可明显缓解头痛[26]。风池为足少阳胆经经穴，为手足少阳经与阳维脉之交会穴，位于头项部，有清利头目、疏通经气、和通气血之功，无论内风或外风引起的偏头痛，均可以风池穴为主治之。外关是手少阳三焦经络穴，是八脉交会穴，通于阳维脉，络脉是对经脉支横别出的分支部分，是机体内外沟通的纽带，具有渗灌气血津液且双向流动的特性，对三焦虚实病证具有重要的调整作用，针刺外关有较强的理气活血止痛之功。阳陵泉为足少阳胆经合穴，“合治内腑”，可疏理肝气、清利湿热、清胆和胃，对偏头痛恶心呕吐等伴随症状有一定的改善作用，筋会阳陵泉，故有舒筋通络之效，阳陵泉位居下肢，远离病所，上病下取，转枢少阳气机，达到行气止痛的目的。上述诸穴均为少阳经特定穴，治疗时双侧取穴，体现了上下配穴和左右配穴的治疗原则，充分发挥了腧穴的近治和远治作用。总之，“经脉所过，主治所及”，三穴同经相应，相互促进，相互为用，共奏疏泄少阳、通利玄府，通络止痛之功。玄府失于濡养或气血运行不畅均会导致玄府开阖失度，玄府闭塞不通，不通则痛，在本病中可表现为头部一侧搏动性疼痛、跳痛、胀痛及闷痛。玄府是人体内外沟通、气血津液升降出入的通道，脾失健运则开阖通利失常，导致气血津液运行失常，影响神明之府的正常功能，故在本病的治疗中，采取气海、足三里平补平泻以健脾助运、开通玄府，予益气活血药物开通玄府，共同发挥益气活血、扩张微循环、扩张血管、软化脑部血管、增加大脑血流灌注的作用[27]。

5.3 内服药物 治疗偏头痛临床常采用散偏汤为基础，配伍通利玄府、开结散瘀滞之药，并根据临床症状辨证加减。方药组成如下：川芎30 g，天麻、茯苓、郁金各15 g，香附20 g，白芍、全蝎各6 g，柴胡12 g。随症加减：寒凝血瘀者，加用干姜、吴茱萸各3 g以温脉通利；电针上述诸穴辅以TDP神灯照射或温针灸，并予气海、关元、神阙、足三里穴隔姜灸。肝气郁滞者配太冲、行间进行泻法操作。外感风寒者，加麻黄、桂枝、葛根等解表药，配风府、列缺穴。气血亏虚者，加用当归、熟地、白术等补益气血药物，配用血海、关元、足三里、脾俞等补益气血之穴。痰浊阻络者，加用半夏、白术等祛痰通络药物，配用丰隆、中脘、足三里。“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药”，川芎为血中之气药，又为诸经头痛之要药，上行头目，下行血海，集祛风散寒于一身，为方中君药；白芷辛温香燥善治头风痛,配用能温通上达于巅顶之处，增强川芎疏风活络止痛之效；巅顶之上，风常到之，风邪夹痰行于头面部时阻滞头面部经络气血，故在治疗时化痰通络尤为重要；香附能开郁理气，所谓“治痰先治气，气行则痰消”，配香附能顺气机、通经络。柴胡疏利肝胆之气、生发阳气，条畅气机；郁金开郁解气，配合柴胡增疏利之效。全蝎助川芎祛内外之风，《临证指南医案·头痛》云：“气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主”。全方治风、通络、调理气血三药合用，通利玄府、畅脉通闭。

毛禹康[28]研究表明，川芎、天麻作为偏头痛的常用药对，二者配伍使用可增加有效成分在血脑屏障的透过率从而达到治疗偏头痛的作用。现代药理研究显示，风药具有缓解痉挛、改善脑部血管循环和扩张血管的作用，可调理血脉玄府、调畅血脉。蒲玉婷等[29]通过动物实验验证了基于玄府理论配伍风药、虫类药的颅痛颗粒能明显改善偏头痛大鼠的行为学表现且能抑制IL-1β、TNF-α、COX-2在脑干的表达。王小强等[30]通过动物实验证实麻黄、全蝎等风类和虫类药对血脑屏障的通透性具有双向调节作用，全蝎有抗凝、抗氧化的作用，麻黄有抗氧化、抗炎的作用。上述研究证实以散偏汤加减治疗玄府闭塞为病机的偏头痛具有一定的科学性及可行性。

5.4 预 防 “未病先防之逆针灸”，即针对有偏头痛病史的患者，在疾病尚未发作时或者缓解期行针灸治疗。如明代高武《针灸聚英》所言：“无病而先针灸曰逆，逆，未至而迎之也”，指在通过此方法激发经络之气，疏通经络气血，通利血脉玄府，以提高机体的抗病能力，属中医治未病范畴。逆电针少阳经特定穴可以在不依赖大鼠自愈力的情况下有效缓解减轻大鼠偏头痛症状，减轻疼痛，为临床使用逆针灸预防偏头痛提供了实验依据[31-32]；且“逆针灸”可以有效保护脑神经、减缓脑缺血、改善脑部血液流通，通利脑之玄府[33-35]。

5.5 生活调摄 抑郁、焦虑等不良情绪与长时间的心理应激等情绪因素在偏头痛的诱发和症状维持中占有重要的地位[36-37]。《素问·六节藏象论篇》云：“心者，生之本，神之变也”，表明心在精神情志、意识思维中起主导作用。玄府遍布人体全身各部，同时存在于神明之府。偏头痛患者易处于焦虑抑郁的情绪状态，久之则心之玄府郁闭，继而出现气血流通障碍、神机运转受阻，进一步加重偏头痛症状。故在临床诊疗过程中，应重视患者的情绪因素，注重开郁玄府。临床用药常配伍柴胡、香附等疏肝气、行气血之药。针灸选穴配以疏泄肝胆之气的腧穴，如太冲、行间，同时可配伍天枢、外关。临床治疗应保持良好的医患沟通，详细告知患者的治疗方式、服药方法和相关注意事项，注意患者情绪状态。同时嘱患者适当运动，食用新鲜蔬菜水果，规律作息、规律饮食，保持良好的生活习惯。

6 小 结

偏头痛的发病多责之风、寒、火、痰、虚、瘀困阻脑部血脉玄府，在治疗上针药结合能较好的缓解偏头痛症状。对于新病、急病，多因气滞导致玄府阻塞；久病、慢病多因气滞日久，积而为瘀，治疗应疏通肝气，配以化瘀。针刺选穴主要采用少阳经特定穴，配合局部选穴和远端选穴，急性期多以角孙、率谷、风池、外关、阳陵泉、行间为主穴以通利经络玄府，配以气海、足三里以调理脾胃气血、通利气血玄府。缓解期及预防调护期主要疏泄心肝脾气机、畅通气血、通利玄府，主要选择角孙、率谷、风池、气海、足三里、阳陵泉、行间穴。辨证选方应以祛风通络、疏肝理气、活血化瘀为治疗大法。同时提倡“未病先防之逆针灸”，注重调节情志，畅通心之玄府，注重健康宣教。