基于《刘涓子鬼遗方》探讨痈疽的针灸治疗

王金香,张欣,洪菲,纪军,

(1.上海中医药大学,上海 201203;2.上海市针灸经络研究所,上海 200030)

《刘涓子鬼遗方》是我国现存最早的一部外科学专著,由晋代刘涓子编撰,后经南齐龚庆宣整理、编次而成,反映了两晋南北朝时期中医外科的主要成就。其内容主要包括金疮、痈疽、疥癣、发背等外伤及皮肤疾病,兼及部分内、妇、儿科疾病的证治。其中,尤对痈疽的记载最详,对痈疽的名称、部位、治疗方法、预后等进行了细致的论述,形成了较为系统的理论[1-2];治疗手段丰富,包括方药的内服、外用,针灸,手术切除等,必要时多种疗法合用。针灸疗法在痈疽的治疗中有较多应用,采用了隔蒜灸、铍针刺、火针烙等,并且在当时已是比较成熟的技术,有针对痈疽性质施以不同针灸法的记载。从一个侧面较为完整地反映了针灸在外科领域的应用状况。

据《隋书》《旧唐书》及《新唐书》记载,《刘涓子鬼遗方》原书十卷,至五代宋初有散佚,现仅存五卷,最早版本为宋刻本[3]。另有《刘涓子治痈疽神仙遗论》(下称《神仙遗论》)一书,为东蜀刺史李頔录,最早见于南宋《直斋书录解题》中,原书十卷,今仅存一卷。《神仙遗论》目前被认为是《刘涓子鬼遗方》较为集中的佚文[4],但也有研究指出《神仙遗论》在有些内容上有异于《刘涓子鬼遗方》,并非实录,恐为后人根据《刘涓子鬼遗方》阐释、增补、发挥、演绎,改写成书[5-6]。目前由于缺少考古文献的支持,两书关系尚无定论,但《神仙遗论》内容类同于《刘涓子鬼遗方》,某些观点也有一致之处,两者存在同源关系,可以共同讨论[7-8],故将此书与《刘涓子鬼遗方》一同收录研究。本文所据版本为人民卫生出版社1986年版《刘涓子鬼遗方》。

1 对痈疽的认识

1.1 病因病机

《刘涓子鬼遗方》卷一、四及《神仙遗论》3篇都对痈疽的病因病机作出了阐释,如《刘涓子鬼遗方·卷四》:“寒邪客于经络之中,则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿”“与寒气化为热,热胜则肉腐,肉腐则为脓”。《刘涓子鬼遗方·卷一》:“大热不止,热胜则肉腐为脓。”从原文论述上来看,《刘涓子鬼遗方》对痈疽病因病机的认识与《黄帝内经》一脉相承,认为痈疽的病因为寒邪,病机为寒凝经脉,血脉荣卫不通,发为痈疽;血气壅塞化热,热胜肉腐化为脓。

1.2 命名

《刘涓子鬼遗方》卷一、四及《神仙遗论》篇中都主要采用了按发病部位对痈疽命名的方法,其中卷一命名痈疽21种,卷四12种,《神仙遗论》28种。此3篇对痈疽的命名大体重合,但亦有所增减和异名现象,如卷四发于胸名“井疽”,发于臆名“甘疽”,此二条均不见于卷一和《神仙遗论》;又如发于股阴,卷一称“勇疽”,卷四称“赤施疽”,《神仙遗论》称“赤蛇疽”。此外,还有名称、部位记载不全的现象,如卷一的“禽疽”“首疽”“行疽”“叔疽”只记有名称,没有加以定位;《神仙遗论》记载了发于头的痈疽,但缺少命名。

1.3 鉴别

《刘涓子鬼遗方》对痈疽进行了鉴别,《刘涓子鬼遗方·卷一》岐伯答黄父:“……热胜则肉腐为脓,然不能陷肤于骨,髓不为燋枯,五脏不为伤,故曰痈。……热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯,内连五脏,气血竭,当其痈下筋骨良肉皆无余,故曰疽。疽上之皮夭以坚,状如牛领之皮。痈者,其上皮薄以泽,此其候也。”与《灵枢·痈疽篇》所述一致。即痈与疽的区分,一在于病情深浅,二在于患处形态,如患处皮肉坚厚无光,如“牛领之皮”,为疽;患处皮肤薄亮,肿势高突,为痈。对痈与疽进行鉴别,可以指导治疗,“疽皮厚宜烙,痈薄宜针”(《刘涓子鬼遗方·卷五》),还可以对病情的严重程度和预后进行初步判断,痈不陷骨髓,五脏不为伤,病情较轻,预后较好;疽伤及筋髓、五脏、气血,病情严重,预后不良。

1.4 分期

《刘涓子鬼遗方》对痈疽分期极为重视,因不同时期治法不同,是否按期及时施治直接关乎预后。痈疽分为初起(未成脓期)、成脓未溃期及溃后,主要分期依据为是否成脓。辨别方法主要有两种,一是医者手感,在《刘涓子鬼遗方·卷四·相痈疽知有脓可破法》中描写为“熟之候,手按之,若随手起,便是熟”“肉殃坚者,未有脓也”,即以皮薄中软,按之应指有波动感为成脓判断标准;二是患者感受,同篇中记载“可当其上数按之,内便隐痛者……未有脓也……按更痛于前者,内脓已熟也”,即以局部压痛的方法判断成脓。此外,脉象及皮肤颜色也可辅助诊断脓之有无,例如《刘涓子鬼遗方·卷三》“治肠痈”一条下“其脉迟坚者,未成脓也……脉数脓成”,《神仙遗论》“(患发背)先看皮纹紧慢厚薄,如紫黑色光泽者,可用针烙”“如皮肉未变,针亦无济”,即数脉和局部皮纹紫黑有光泽也可判断内脓已成。以上辨别脓成的方法在当时具有极强的操作性、实用性和准确性,对目前临床诊断也具有一定参考价值。

2 针灸疗法

《刘涓子鬼遗方》中记载了大量治疗外科疾病的方药,剂型丰富,有汤方、散方、膏方、喷疮方、洗方、薄方、贴方和熏方。治疗痈疽除了可以选择以上方药,还可以用针灸法,书中记载了隔蒜灸、铍针刺、砭石刺、火针烙刺等方法,分别治疗不同性质及分期的痈疽。针灸疗法的适应证为发于体表的痈疽,与方药一样强调分期而治。《神仙遗论》明确提出“痈疽初发并宜灸,脓成宜针”,此为针灸治疗痈疽的总则,同时可根据痈疽部位及性质进行适当调整。

2.1 艾灸法

2.1.1 灸治的时机及对预后的影响

痈疽初起未成脓时,应及早施用艾灸治疗,成脓后不宜再用灸法。这一原则在书中多处都有体现,《神仙遗论》中就明确提出“早觉有患,当早灸”。施灸的时机与预后直接相关,“凡患初起一二日,十灸可十活;三四日,十灸可七活;至五日、六日,十灸三四活;过六日便不可灸矣”;《刘涓子鬼遗方·卷四》“疵痈”一条,也有关于艾灸时机的描述,“痈发四五日,逞焫之”。总体看来,痈疽初起尽早(五日内)应用艾灸预后较好,“过六日”不当作为一个固定期限,可以认为是脓已成熟,不宜再用灸法。

2.1.2 灸治的方法

痈疽初起未成脓时所用灸法为隔蒜灸,根据施灸部位采用隔蒜片灸或隔蒜泥灸。

隔蒜片灸的施灸部位为“结毒要处”,定位方法为“凡人初觉发毒,欲结未结,赤热肿疼,先以湿纸覆肿上,立候视之,其纸先干处,即是结毒要处”(《神仙遗论·治初生痈疽发背神妙灸法》)施灸方法为“取大蒜头一枚,切片如三钱厚,放上要处,用大艾炷灸之,三炷换一蒜片”。隔蒜泥灸用于“痈疽有数十头作一处生者”,其法为“用大蒜研成膏,作薄饼铺其头上,聚艾于蒜上烧之”。

对于灸量,卷四“相痈疽知是非可灸法”中有明确描述“灸其上二、三百壮,又灸四边一、二百壮。小者灸四边,中者灸六处,大者灸八处,壮数、处所不患多也”,以患者感受为度,即如《神仙遗论·治初生痈疽发背神妙灸法》所描述:“痛者须灸至不痛为候;不痛者,须灸至知痛时方妙”。

2.1.3 灸治的作用

艾灸应用于痈疽初起阶段有两方面作用,一是治愈,在卷四“走缓”一条有“灸而止其寒热,不死”的记载,《神仙遗论》中的“十灸可十活”等也表明艾灸可以直接在痈疽初起阶段截断病势,这也符合治未病既病防变的思想;二是促进成脓,卷四“治痈,消脓,木占斯散方”一条下,“若痈及疽灸之不能发坏者,可服之”(根据后文,“发坏”为发脓意),表明艾灸有促进成脓的作用,便于后续尽快针刺排脓等操作,以缩短病程。

2.2 针刺法

从《刘涓子鬼遗方》书中记载来看,治疗痈疽所采用的针刺法有铍针刺、砭石刺和火针烙刺,分别适应痈疽的不同类型及分期。以上针刺法均用于痈疽脓成未溃时破痈排脓,施治时要准确把握时机,选取合适的针刺方法。成脓后若及时针刺排脓,预后较好,若脓成不破,治疗失期,则易引发感染,造成死亡等严重后果。《神仙遗论》“决生死法”中记载,“脓成,针烙导引之,生”“待脓自出,不导引者,死”,就直接体现了针刺法的重要性。故痈疽成脓后,宜速针刺排脓。

2.2.1 铍针及砭石刺

《刘涓子鬼遗方·卷四·相痈疽知有脓可破法》中有“所破之法,应在下逆上破之,令脓得易出,用铍针”的记载,而影印版宋刻本[9]中“铍针”写作“排针”,未加注,查考《黄帝内经太素》及《千金翼方校注》[10],“排”应为“䤵”之误,“䤵”“铍”同,故应为“䤵针”,即铍针。

此外,在《刘涓子鬼遗方·卷四》“米疽”一条提到采用砭石治疗,“治之以砭石,欲细而长,疏砭之”。《灵枢·痈疽》中也记载了砭石治痈疽的疗法,“……疵痈,其状大痈,色不变,寒热,如坚石,勿石,石之者死,需其柔,乃石之者生”,铍针与砭石两种工具的产生应与社会生产力的发展程度有关,在成文较早的条文中采用砭石治疗,随着金属冶炼技术的发展,九针成形并被广泛应用,铍针可作为砭石的替代[11]。因此,砭石与铍针可以看作是同一种针具的不同演化阶段[12],故两者在临床上都适用于较为表浅痈疽的成脓阶段。

操作时用砭石或铍针于痈肿较低部位向上切开,引流出脓。其作用为排出痈疽局部脓毒,使不至于溃散难治。这种低位切开以使排脓顺畅的方法,具有极高的科学性和创新性[13],一直为后世中医外科所采用。据《灵枢·九针十二原》,“铍针者,末如剑锋,以取大脓”,铍针为破痈取脓的特定针具[14],而《刘涓子鬼遗方》一书,更加印证了铍针刺脓在当时已是较为成熟的手术方法。

2.2.2 火针烙刺

火针烙刺,即今之火针法,《灵枢·官针》中称“焠刺”。刘红霞等[15]认为《五十二病方》所记载的“砭石热熨疗痔”可作为火针疗法的雏形,《小品方》首次提出了“火针”的名称,并将其用于治疗痈病。《刘涓子鬼遗方·卷四》中也有火针烙刺的记载:“脓深难见,上肉厚而生肉,火针。”此法适用于病位较深的痈疽,在其成脓未溃期破痈排脓。

火针烙刺的详细操作手法见于《神仙遗论·针烙宜不宜》条目下,单发痈疽“里有脓毒,诸药贴不破者,宜用熟铜针于油火上燎透,先用墨笔点却当头,后以铜针浅浅针入,随针而出脓者,顺也。若不随针出脓,当用白纸作细絍,絍入针孔,引出其脓毒,当时肿退几分便好”;若是同一部位多发痈疽,要先定位“大脓窍”,即患处最大的一个脓头,“仍问病人疼痛觉深觉浅”,以确定脓肿深浅。再“用熟铁大针头如钗脚者,于麻油灯上烧令热透,插入一寸至二寸。当下恐未有脓出,却用纸絍絍入,直候次日取出,其脓即随絍下矣”。

大致操作流程是固定的,但应用时要根据痈疽部位、形状灵活变通,例如,刺发背进针时应“平平烙入可二寸……从横插入,不得正入,恐烙透膜也”,防止针刺过深造成气胸;刺痈疽“如横长赤引开阔,当须两头下针,令脓随针出”,便于尽快排尽脓毒。

火针烙刺有以下操作要点,一是先定位进针点,二是针具要烧透,三是要针至脓腔,随针出脓,若针后无脓出,一定要做纸絍插入脓窍引流。可以看出,这些理论操作性、实用性极强,是长期大量临床实践的宝贵经验。

火针烙刺有 4方面优势,一是对于内脓已熟未溃的痈疽,可以破脓引流,防止毒气内陷,伤及脏腑;二是可以在破深处脓过程中,防止出血,此条虽未在原文中直接说明,但针烙操作过程中及出针后,患处或出脓或未出脓,均无出血描述,故可推断针烙法有防止出血的作用;三是可以减轻患者破脓时疼痛感,“针唯令极热便不痛”(《刘涓子鬼遗方·卷一》);四是可以起到消毒针具的作用,将针具烧至通红再进针,可以避免因针具不洁造成感染。目前,火针多用于治疗痹证、带状疱疹、疣等疾病[16-17],鉴于烙刺法简便效廉的优势,可推广应用于外科治疗痈疽病。

此外,火针烙刺法的使用亦有禁忌,《神仙遗论·针烙宜不宜》载:“凡近筋脉骨节空处,不得乱行针烙,恐反致他病也”,指出关节筋脉部位不宜采用火针烙刺。该篇中亦提到“其虚处,不得乱行针烙”,结合原文对于“虚处”可有以下理解,①指部位,如“论人身不可患痈疽者七处”中所述的太阳穴、骨节处等;②指成脓溃破期,“肉溃脓成为虚”;③指“气虚脉大者”。这3种情况亦为火针烙刺的禁忌,临床应当重视。

2.2.3 其他刺法

除以上3种刺法,《刘涓子鬼遗方》中还记载了浅刺法,卷一有“首疽……身热同同如沸者,皮颇肿,浅刺之”的描述,此刺法较为特殊。因前后条文中刺法均用于成脓后,例如“叔疽……成脓刺之以除”“荣疽……二十五日不写死,九日可刺。脓多白而无赤,可治也”等,即治疗痈疽使用针刺法大多用以刺破排脓,而“首疽”一条所使用的“浅刺”并无“写”“脓”等描述,可以认为浅刺法并不用于排脓。

又据文献研究,赞刺在古代是治疗痈疽的常规针刺手法[18-19]。“赞刺”是《内经》“十二刺”之一,《灵枢·官针》记载:“赞刺者,直入直出,数发针而浅之出血,是为治痈肿也”,结合杨上善的注解“痈肿未成病者,浅刺数发于针出血,调助以愈于病”,推测《刘涓子鬼遗方》中治疗首疽的“浅刺之”为赞刺法。此刺法应用于痈疽初起未成脓时,方法为在局部用针浅浅点刺至出血,具有消散痈毒,使之不致成脓,控制病势的作用[20]。其治疗机制为疏通局部凝涩之血气,调畅经络,使荣卫得通,痈疽乃平。

3 治疗特点

3.1 不失其时,急以治之

痈疽病的特点为病起时微,但传变迅速,病势急骤,若不及时治疗,易造成严重感染乃至死亡,正如《刘涓子鬼遗方·卷四》:“夫痈疽者,初发始微,多不为急,此实奇患,惟宜速治之,急治不若速,成病难救,以此致祸,能不痛哉!”所以,全书多次强调“急治之”,不可延期失治,耽误病情。治疗虽强调“急”,但也不能仓促行事,“毙者,多因方法杂乱无次,临事仓卒”(《神仙遗论》),医者要冷静分析病情,准备充分后再操作治疗。

3.2 分期而治,多法合用

《刘涓子鬼遗方》中针灸治疗痈疽有明显的分期特点,在痈疽初起未成脓时用灸法,成脓未溃期用铍针刺、砭石刺和火针烙刺法,脓溃后不宜再用针灸治疗。另外,《刘涓子鬼遗方·卷四·木占斯散方》中还有艾灸促进发脓不效,可服用汤药令脓成,以及针刺排脓不畅时,“即以食肉膏、散着兑头肉痈口中”,外用药物以引脓外出的记载。由以上可见,临床上治疗痈疽这类传变迅速的疾病,要密切观察,及时根据病情变化,灵活选用合适的疗法,不可拘于一法,不知变通,以致延误病情。

4 结语

三国至魏晋南北朝时期战争频仍、服石之风盛行,造成痈疽发病率大增,在中医早期文献中,痈疽成为外科的主要病症[21],因此对痈疽病进行有效诊治是医患双方的迫切需求。《刘涓子鬼遗方》中详尽记载了对痈疽的认识和治疗,一定程度上反映了两晋南北朝时期中医诊治痈疽的水平。从中可见当时已创造性地综合运用各种针灸、药物疗法,根据病情、病势、病期相应地采用各种措施积极治疗痈疽。这些基于实践的宝贵经验,为其后中医外科学的发展奠定了基础,至今对现代临床仍有较大参考价值,值得进一步深入挖掘,以扩大针灸疗法的适应范围,普及临床应用,更好地体现针灸的价值,造福于民。

此外,因《刘涓子鬼遗方》成书较早,流传至今散佚其半,又有辗转传抄过程中造成错讹脱漏,故后续应加强辑佚、校勘工作,以及深入的文献研究,以期尽可能地恢复原貌,丰富中医学理论,指导中医临床。