肝脾论治多囊卵巢综合征探析

王月娇，归雯佳，丛 超，李盛楠，刘慧聪，徐莲薇

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

多囊卵巢综合征(Polcystic ovary syndrome，PCOS)为临床常见妇科内分泌疾病，有发病多因性、临床表现多态性的特点，可严重影响患者的生命质量、生育及远期健康[1]。流行病学研究显示本病在我国发病率为5%～10%之间[2]。其发病原因一般认为与遗传及环境密切相关，遗传因素主要为参与糖脂代谢、氧化应激、炎症反应等相关基因的上调或下降，其中胰岛素受体基因多态性与PCOS发生关系为研究热点[3-7]；环境内分泌干扰物、不良生活方式、宫内高雄激素环境等被认为可促进本病的发生[8-9]。本病临床表现以月经紊乱、无排卵、闭经、多毛、肥胖、高雄激素血症、双侧卵巢持续增大呈多囊改变为特征，并可导致不孕，PCOS常伴随胰岛素抵抗、脂代谢异常，是糖尿病、心脑血管疾病、子宫内膜癌等疾病发生的高危因素[10-11]，本病西医治疗多选择降雄激素、减轻胰岛素抵抗、改善月经周期、促排卵等疗法并配合生活和行为干预[12-16]。

中医妇科学根据临床症状特点，将其纳入“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”等范畴认为其产生于禀赋不足、后天失养、劳逸失常、情志失调等导致的肾精不足、天癸不生；气血郁滞、痰阻胞宫。治疗以补虚扶正、祛除实邪、调理冲任胞宫为法[17-20]。本文根据PCOS的证候特点，结合临床实际，从肝脾探讨PCOS的病因病机及治法治则。

1 肝脾功能失常为PCOS产生之关键

本病临床有月经后期、经量减少、甚至经闭不孕等表现，经云：“二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以下，故有子”，对于月经紊乱、稀发或停闭，一般多从肾立论，认为“经水出诸肾”，肾精不充、天癸不盈，冲任胞宫失养为经水不行之本；然PCOS患者以青壮年居多，并常伴有多毛、痤疮、肥胖等气血不通、痰湿郁阻之征，刘河间云：“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之”，其天癸不盈、经水不调根源于肝脾功能失常所致脏腑失养、气血失和；肝木失司、脾土不健可致肾中精血乏源，亦可致气滞于内、血行不畅、水湿不化；因此本病以肝脾失司为产生之关键，可伴有肾气不盈，并以气郁、血瘀、痰浊等实邪伏络为标。

1.1 脾失健运、痰湿阻滞 女子月事以血为物质基础，阴血的生成，来源于肾精转化、肝血濡养，而肝肾精血有赖于脾胃充养；脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食入胃、化为精微、疏布于五脏、荣养于气血，因此脾胃功能失常、气血生成不足，可认为是血枯经闭之要点。脾胃同处中焦，斡旋水液代谢、气机升降，对于畅达三焦、疏布气血津液水液有重要作用，若因后天失养或劳逸失常导致脾胃不足、运化失司，可导致水液停聚化湿成痰，阻滞于胞宫胞络，而使气血不通、冲任不畅、经血无以下行，且痰浊之邪性质重浊黏滞、趋于下焦，并能损伤阳气、缠绵难祛，易困阻于女子胞、伤及肾阳、难于速祛，日久可致难于种子。PCOS患者常有身型肥胖、面孔油腻、毛发浓厚等形盛气衰之象，脾气不健、痰浊郁滞为其产生之根源。

1.2 肝木失司、气火郁结 肝主疏泄，又能藏血，对于调节冲任胞宫、实施女子经、带、胎、产生理功能有重要作用。肝喜调达，其疏泄之功可助全身之气通调，气为血帅、载血而行，气机流利则血行通畅；若肝失条达、气机不畅则血行郁滞，气血郁阻于冲任胞宫则脉络不通、经血下行不利。且肝疏泄之功可助肾精藏泄、胞宫开阖，若肝气不疏，则肾精藏泄无度、天癸无以充盈，胞宫开泄失司、经血不能按时而下。肝能藏血、调节血量，肝中阴血为女子经血的物质基础，甲木春升、肝气疏泄可调控阴血的储存与疏布；乙癸同源、精血互化，肝阴血可助肾精充盈、滋养冲任胞宫。若肝阴血不足，则经血物质基础减少、肾精及天癸乏源，而出现肾虚血亏之象。肝气属阳，肝血为阴，若气滞血瘀或阴血不足，易致肝经郁火，PCOS患者性情急躁易怒、面部红赤、面颊及胸背部痤疮较重，甚者可有炎性丘疹，形胖者多有黑棘皮征，此皆肝木失司、气血失调、肝火循经所致。

1.3 肝脾失调、脏腑失养 脾处中焦，为气血运行之枢纽，脾升胃降则清浊不干、上下畅达、三焦通利。肝主气机疏泄，可协助脏腑气机运行，脾胃升降功能有赖于肝木协助推动。肝气调达则脾阳升发、胃阴沉降，利于饮食化物、精微化生、气血疏布。肝脾调控气机之功，在于助肾气温化、精气藏泄、胞宫开阖，及推动津血精运行，防止水液停滞、血行郁阻、实邪阻络、胞宫不畅。傅青主论十不孕时，认为肝气郁结可下克脾土，致脾气雍滞、任带二脉气机闭塞，进而气、血、痰、湿阻滞胞宫。脉络不通、血行受阻，则胞宫胞络失于荣养，正气愈虚。且痰湿及瘀血皆为阴邪，可致阳气损伤而祛邪无力，日久则有形实邪深伏胞宫胞络而缠绵难祛。

脾胃为后天之本，气血生化之源，可充养先天；肝中阴血，可助精血互化，滋养肾精；肝脾皆能濡养肾中精气，助天癸滋生；又可化生阴血，为经血物质基础；若脾虚生化乏源、肝阴血耗损无以化精，则肾中精气无以充养、经带失去物质基础，难以产生正常生理功能。故肝脾功能失调可致肾及女子胞气机失司、开泄失常，亦可致精血乏源，天癸不盈、冲任不盛、胞宫失养。

女子性情敏感，易于忧思虑结或烦躁焦虑，七情不调以肝脾功能失司、气机不畅为主。PCOS患者多为青年女性，学业、工作紧张繁重、社会压力较大，环境内分泌干扰物较多，易导致肝气郁结、脾气郁塞，日久可化热生火，损伤阴液、炙血成瘀，气、火、痰、瘀互相搏结，难于祛除，可致本病复杂难愈。

2 肝脾证候为PCOS的重要证型

2.1 痰湿阻滞证 痰湿阻滞证以形体肥胖、面孔油腻、毛囊粗大、毛发厚密为特点，此类患者月经后期或稀发、经量少、色黯淡，甚至可连续数月而经血不行，患者多伴有头晕乏力、肢体困倦、大便溏薄黏腻，并可有忧思虑结、思绪难解，观其舌脉，可见苔滑厚腻，脉沉滑。痰湿郁滞来源于脾失健运，患者既往多饮食不节、好食肥甘厚味或冷饮，以至脾阳受损，清气不升，部分形胖者亦会产生胃强脾弱如易饥好食、食满则腹痛腹泻之表现，此为脾阳亏虚、胃中湿火、清浊相干，若易于腹痛则泻，则为脾虚肝郁相兼夹，临床较为常见。痰湿郁久可有化热生火之机，因此临证见PCOS形盛气衰者，可有忧思难解、面部绯红、舌红苔黄腻、脉滑数等痰湿郁火之征像。若阳气本虚而湿邪较盛者，可损伤肾阳，导致脾肾阳虚，患者畏寒怕冷、五更泄泻，甚至寒热错杂，产生四肢发冷、躯干怕热表现。

2.2 肝郁血瘀证 临床上肝气郁结常与血行郁滞并见，患者情志焦虑或抑郁，喜叹息，胸胁胀痛拒按，有针刺感，若将行经，可有经前乳房胀痛甚则痛不可触，查其舌脉，舌黯紫边有瘀斑瘀点，脉弦涩。此类患者月经后期或经闭不行，经量少，血色黯淡夹有血块，因气血不通、郁滞于内，经行时多有下血不畅，并可伴有经行小腹疼痛。瘀血较重者，肌肤甲错、面色黯淡不荣，少腹及胸胁疼痛入夜加重。气郁血瘀日久可化生火热之邪，耗伤肝中阴血，因此肝气郁滞者，可伴有心烦不宁、夜寐不安、焦躁易怒、口干口苦等心肝火旺之象，亦可有视物模糊、头晕耳鸣、失眠多梦等肝阴血虚、虚火内扰表现，若肝火炽热、循经而上，可见患者面红目赤、胸背及面部痤疮严重，并可伴有黑棘皮征。旧血不去、新血不生，血瘀较久者，亦可出现神疲肢倦、面色萎黄、形体瘦弱等血虚气弱之表现。

2.3 脾肾两虚证 脾肾两虚证一般兼有阳气亏损、虚寒内生。患者常因忧思郁结致使脾胃气机郁塞，并多有饮食失调如喜冷饮或肥甘而致脾气不运、阳气虚衰，因此脾虚证可见有运化失常、消化减弱等表现。肾气亏虚可见腰膝酸软、头晕耳鸣，肾阳亏虚较甚者可有畏寒肢冷、小便清长，五更泄泻。此类患者月经量少、色黯淡，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。部分患者因劳逸失度暗耗阴血，致肝脾肾三脏虚损，除脾肾两虚外，肝阴血亦不足，出现多梦易醒、目视昏花、五心烦热等阴虚内热表现，若三脏不足、阴阳皆亏、可见寒热错杂之象。

3 疏肝养血、健脾理气为PCOS的重要治法

PCOS以肝脾失司、气血失和为发病重点，并可兼有肾精不足、胞宫失养，因而治疗当以燮理肝脾、调和气血为要点。临证注重疏肝理气、健脾升清、行气降火、化痰利湿、祛瘀活血，并兼顾滋肾填精、清火宁心。用药需随证选择，以理气药、活血药、化痰药、清火药等祛除实邪；健脾药、疏肝药、益肾药等调补脏腑。本病以月经后期、稀发、闭经为主要表现，治疗需要融入调经之法，以助精血充盛、血海满溢，或鼓舞气血、通经下行。脾虚者需大建中焦、益气升清，临床多运用党参、黄芪、白术、山药、扁豆、茯苓、炒薏仁健脾益气，并以青皮、陈皮、砂仁等理气化湿、助脾健运，清阳不升者可稍加升麻、柴胡，以升少阳之气；肝阴血虚者当滋养肝阴，多用白芍、沙参、麦冬、玉竹、枸杞、桑葚子、当归、熟地黄等滋阴养血，肝体阴而用阳，临证调肝之时，需以理气不伤阴之品，宜选绿萼梅、佛手、香橼、玫瑰花、香附等助肝气疏发；肾精不足当补肾填精，多用龟甲、鹿角、紫河车、阿胶等血肉有情之品，脾肾阳虚者以淫羊藿、巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、仙茅、杜仲、补骨脂、桑寄生等益气温阳；肝肾阴虚者以熟地黄、石斛、黄精、旱莲草、女贞子、山萸肉、五味子、百合等滋补阴液。

本病气滞、血瘀、痰湿、郁火等有形实邪阻滞胞络较重，因而治疗当重视活血行气、化痰利水、清泻肝火。对于水湿停留，形体肥胖、毛孔粗大、头重如裹，大便溏泄者，当以利水化湿为主，多用猪苓、茯苓、滑石、泽泻、薏苡仁等，并以豆蔻、草果、藿香、佩兰、菖蒲芳香醒脾，痰浊阻滞者以厚朴、半夏、苍术、白芥子化痰消积，若痰湿郁久化热，则酌加象贝、竹茹等清化痰热。气机郁滞见胸胁、小腹胀痛，情志焦虑或抑郁、经行乳房或腹痛者，以行气开郁为主，常以柴胡、郁金、玫瑰花、八月札、绿萼梅、木香、香橼、佛手等疏肝解郁、理气散结，若肝郁化火见面红目赤、性情急躁、舌红苔黄者，以黄芩、黄连、龙胆草、山栀、紫草等清泻君相之火。瘀血阻滞见腹痛拒按、舌色紫黯者以丹参、桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等活血消瘀；当归、川芎、香附、鸡血藤、月季花等理气活血兼能养血，且不易伤及正气，可助去瘀生新；对于病程日久、瘀血伏络者可酌加虫类药如虫、地龙、全蝎等搜邪通络以透邪而出。

4 结 语

PCOS为临床常见妇科疾病，本病发病机制繁复，临床以月经紊乱、糖脂代谢异常等为主要症状，对于女性的生殖功能及长期健康均有严重影响，西医学对本病的治疗以干预生活、行为方式，抗雄激素、减少胰岛素抵抗，恢复月经周期为主，并强调长期健康管理。中医妇科学从整体论治，脏腑、气血、阴阳皆调，以畅通冲任、恢复女子胞功能为要点。肝脾为气血精生成、运行之关键，助肾精生化、天癸充盈、冲任和合、胞宫开泄，通过探讨肝脾功能与PCOS的关系，可认为肝脾失司、气血不和为其发生发展之关键，肝郁脾虚所导致气滞、血瘀、痰湿、伏火为PCOS难以治愈的重要因素；痰湿瘀滞证、肝郁血瘀证、脾肾两虚证为临床常见相关证型，并可互相兼夹；治疗上以疏肝、健脾、活血、祛瘀、化湿、清火为基本原则，并兼顾补肾宁心、养血填精；用药应随证选择健脾升阳、疏肝理气、化湿利水、去瘀生新、活血行滞、清泻肝火、固肾培元之品，以恢复胞宫及冲任功能、助经血下行为要。