从伏邪学说论治肉芽肿性乳腺炎

邓显光，刘丽芳，曾丽红，郑 璇，吴雨薇

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙410007；2.湖南中医药大学第一附属医院乳腺科，湖南 长沙 410007)

肉芽肿性乳腺炎(Granulomatous mastitis，GM) 在1972年首次由 Kessler等[1]提出，是一种以乳腺小叶为中心的非干酪样坏死，坏死内可形成脂质吸收空泡及微脓肿、以肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病[2]。肉芽肿性乳腺炎通常发生于育龄期女性，在妊娠后5年内高发[3]，临床表现上，在发病初期患者即可感到乳房存在肿块，局部皮温升高并伴疼痛感，随着病情的发展形成脓肿，后期脓肿破溃可形成窦道和瘘管，部分患者可伴有咳嗽、红斑、双足关节疼痛等并发症。病程较长，且容易复发，且脓肿破溃创面愈合后形成较明显疤痕，对女性无论是身体还是心理都造成了较大的伤害。此病虽然为一种良性疾病,但目前无论是手术还是激素等西医治疗,效果均不佳。本病的病因不明，但是Kessler等[1]认为可能是自身免疫性疾病。Bercot等[4]提出Nod2基因突变所造成的中性粒细胞功能缺陷可以导致人群易感发生肉芽肿性乳腺炎。Gautier等[5]提出女性产后在乳汁淤积的情况下可引发局部超敏反应与免疫反应从而诱发肉芽肿性小叶性乳腺炎的观点。另有文献报道，催乳素升高、胸部撞击、服用避孕药也可诱发肉芽肿性乳腺炎的发生。从肉芽肿性乳腺炎的发病可以看出其具有邪气伏藏，不即刻发病，逾时而发且有诱因引动而发的特点，并且此病初期即可见皮温升高等里热症状，此与温病伏邪邪郁化火、病发于里的特点密切相似，故本文从伏邪学说论治此病，以期为临床防治此病提供一种新的思路。

1 伏邪学说概述

“伏”指匿藏于内，伏而不显于外，“邪”指伤人致病的因素，如食积、痰饮、瘀血、虫、风、寒、暑、湿、燥、热(火)等，如清代王燕昌 《王氏医存》曰:“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结 痰、积 气、蓄、水、诸虫皆有之”。《中医大辞典》指出:“伏邪，是指藏伏于体内而不立即发病的病邪。”伏邪定义最早起源于《灵枢·贼风》：“虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉……此亦有故邪留而未发。”即人体感受邪气，伏藏于体内，不立即发病，便是伏邪，“因加而发”指伏邪可因外邪、内伤、情志等因素引动诱发伏邪发病，此外，内经中提到“冬藏于精者，春不病温”“邪之所凑，其气必虚”，说明了体内阴精、正气不足是伏气温病的发病条件，是邪伏的基础，正气虚弱，则邪气易伏藏体内，是伏邪学说病因较早的理论根据。伏邪的所匿藏部位可因伏邪性质、时间、地域、体质的不同而不同，《黄帝内经》中多认为伏邪可藏于皮肤之内、分肉之间、血脉之中；后世医家认为伏邪可伏于膜原，或伏于肌腠，或伏于肌核，或伏或伏于少阴，或伏于阳明。伏邪也可因各种原因而立即发病，大致可分两类，一类如外伤、情志刺激、外感六淫等引动诱发伏邪立即发病，此类多因外伤、情志刺激影响人体局部或全身气机，从而触发伏邪而发病，或因外感六淫与体内伏邪相合，引动体内伏邪而发，另一类如因劳欲过度、饮食不节、伏邪积损从而渐渐导致伏邪自发，多因本正气虚弱，无力鼓邪外出，故伏邪逐渐积聚而突然爆发。故正虚、伏邪与外界环境因素三者构成了伏邪发病的三因素，三者共同作用，贯穿着伏邪发病的始终。伏邪多久伏于体内，并且多具有留而不去、邪气留连的特性，一般病程较长，久郁则可化火，故伏邪发病在临床表现初期，即可见到里热征象，且正虚乃伏邪的基础，“正气存内，邪不可干”，说明伏邪发病还可以见到正气受损的表现。故在伏邪治疗上，历代医家多采用扶正祛邪的方法治疗，在伏邪温病上，温病大家们尤为注重养阴并予透邪、托毒外出。

现代中医工作者吸收古代医家经验，将伏邪理论应用范围进一步扩展，如国医大师任继学[6]将伏邪理论应用在冠心病、心绞痛、急性肾小球肾炎、支气管哮喘、肝硬化、感染性神经根炎、原发性癫痫、血管性痴呆、短暂性脑缺血发作等现代疾病上。周仲瑛[7]认为流行性出血热、病毒性肝炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、恶性肿瘤等均符合伏毒的特性，具有伏毒的共同特点，并根据伏毒的致病特点，提出透邪与扶正法治疗。江顺奎[8]提出，对于四诊合参不能及时发现的疾病，譬如乙肝病毒携带、隐匿性肾炎等，可通过现代医学检验手段，发现邪气之所伏。目前有关肉芽肿性乳腺炎与伏邪致病理论关联尚未见报道，而肉芽肿性乳腺炎的病程中存在发病潜伏期，并且容易复发，初期即可见里热表现，皆具有伏邪致病的特点。

2 从伏邪理论探析肉芽肿性乳腺炎的发病特点

2.1 邪气伏匿，逾时而发，来势凶猛 伏邪致病具有匿藏于体内，伏而不显于外的特点，或当正气不足以驱邪外出,令邪气潜藏,待内、外环境都有利于致病毒邪发病的条件时,邪毒暴张,发而为病[9]。肉芽肿性乳腺炎患者在不发病时，无明显临床症状，如“平人”之状，无症可辨，有着“发则有证可辨,伏则无机可循”的特点[10]，但肖啸等[11]认为“平人”外表虽然并无异常，但体内或有伏邪，伺时而发，或内有虚损，邪气易留连于体内。肉芽肿性乳腺炎患者在不发病时，体内正气尚可遏制邪气不发病，但当邪气逐渐积聚或因七情过激、饮食劳倦、感受外邪时，正气已不能遏制伏藏积聚已久的邪气，从而发病，并且表现出一溃千里不可遏止之态，正如肉芽肿性乳腺炎一开始便可出现较大的肿块，乳络波及范围大的症状。刘丽芳教授认为粉刺性乳痈初期就存在阳气亏虚的病理基础,以气滞血瘀痰凝为特点,瘘管期以营血内败,气血亏虚,正虚无力祛邪外泄为病机，其病机均有阳虚为基础，而阳虚正是为伏邪伏匿提供了条件[12]。

2.2 郁久化热，气血凝滞，邪伏多处 伏邪种类较多，包括六淫伏邪、内生伏邪、七情伏邪等，伏邪伏匿于里而不发于表，则伏邪被郁，久郁则化热。故伏于人体邪气的性质开始可能不同，但是在发病的初期时候常表现为热性，故肉芽肿性乳腺炎初期就可表现出乳房红肿热痛伴有局部皮温升高，发热、烦渴、舌红、脉数等热象。且乳络纵横交错，输布气血津液为用[13]，若邪伏于乳络，则乳络气血运行不畅，则气血凝滞，不通则痛，故还可见乳房刺痛，《灵枢·痈疽》云：“血泣不行,不行则卫气从之而不通,壅遏不得行,故热。大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓。”故肉芽肿性乳腺炎在中期时可见乳房肿块化脓，常需实施切开排脓术以排脓袪腐。且在肉芽肿性乳腺炎中，伏邪不仅伏于乳络，还伏于下肢筋骨关节，而伏邪常可致痹[14]，故肉芽肿性乳腺炎还会出现伴有下肢结节性红斑并发症。

2.3 病程缠绵，反复发作 伏邪致病由于其具有邪气留连、留而不去的性质，还具有隐匿性、潜伏期长并伴有正气虚弱的表现，往往病程较长，且正邪平均，导致病情缠绵，久病或变生他证[15]。肉芽肿性乳腺炎易反复发作，缠绵难愈，原因有三：一是本病早期症状不明显，自身感觉未有异常，未引起重视，伏邪逐渐积聚，再加之饮食不节，劳倦过度，加重伏邪积聚，导致正气虚弱。二是患者正气虚弱，无力驱邪外出，伏邪积聚日久，病难速愈。三是当患者正气来复或者经一段治疗后，无明显症状，但伏邪仍未尽除，患者自觉无明显症状，肆意放纵，饮食不节，不知持满，不时御神，故在临床上常可见复发。

3 用“伏邪学说”诠释肉芽肿性乳腺炎的治疗与传变

3.1 清透伏邪 《蠢子集》云：“治病透字最为先，不得透字总不沾，在表宜透发，在里宜透穿”。故不管伏邪伏于表或伏于里，皆应“透”字为先。何廉臣谓：“灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义。”且肉芽肿乳腺炎患者伏邪一般积聚日久，郁久化热，故清透伏邪为治疗肉芽肿性乳腺炎首要，可选用金银花、连翘、防风等。选方可根据伏邪所伏部位来进行抉择。若伏邪伏于肝经、乳络则应疏肝清热，透邪外出，方可选用柴胡清肝汤清透伏邪。若伏邪伏于肝、胃二经，则应清热解毒透邪,行气活血消肿，如马宏博使用瓜蒌牛蒡汤[16]、赵慧朵等[17]使用消肿散治疗肉芽肿性乳腺炎取得良效。

3.2 邪正兼顾 正气虚弱乃是邪伏的基础，“正气存内，邪不可干”，在疾病初期，正气不足、伏邪为患是伏邪藏匿期的核心病机[18]，可在伏邪致病前证阶段及早干预，“握机于病象之先”，在初期即可使用扶正祛邪之法，并且肉芽肿性乳腺炎病程较长，伏邪易耗伤正气，在病程日久疾病后期时扶正祛邪尤为重要，如何扶正可根据伏邪种类来选择，如伏邪以寒邪为主，则宜温托伏邪，如《温热逢源》云：“寒邪潜伏少阴，得阳气鼓动而化热……有温邪化热已出三阳，而未尽之邪尚有伏于少阴而未化者，此肾气不充，宜兼温托”。如范洪桥等[19]使用温阳法之阳和汤治疗肉芽肿性乳腺炎取得了不错的临床效果。

3.3 提脓祛腐 伏邪一直留而不去，郁久化热，内经云：“热盛则肉腐，肉腐则为脓。”当肉芽肿性乳腺炎病情进展由肿块期转为脓肿期时，伏邪已由无形之邪已化为有形之物——脓液与腐肉。此时应提脓祛腐，使腐肉脓液尽快排出，给伏邪以出路，且腐肉不去，则新肉不生，排出脓液，袪除腐肉，能促进疮疡的修复。且腐肉要尽去，不可遗留，否则易有复发趋势，若腐肉脓液形成，在治疗上应以外治为主，内治为辅，从而达到“长肉不留邪，祛邪不伤正”的目的。如林毅教授外治上遵“以塞为因、以堵为逆以通为用”之准则，确立“散结提脓祛腐”作为外治法的总则[20]，采用提脓药捻引流术、刮匙棉捻排脓祛腐术等外治疗，内治以透脓散加减以通络透脓，理气散结，开户逐寇，给邪以出路为法，在临床应用中取得较好的临床效果[21]。

4 典型病案

患者李某，女，31岁，2020年3月3日初诊。主诉：发现左乳肿块伴红肿疼痛1个月。患者1月前因被小孩不慎撞击左乳，随后突发左乳一肿块，患者未予重视，后左乳肿块局部逐渐出现皮肤暗红，皮温稍高，约鸡蛋大小，伴有疼痛不适，无明显恶寒发热，于当地就诊，诊断为“左乳肿块性质待查：乳腺炎？”予以左氧氟沙星抗感染治疗后疼痛较前好转，但肿块大小无明显变化，患者为求进一步治疗遂来我院门诊就诊，刻下症见：左乳肿块，稍有疼痛，无明显恶寒发热，饮食、睡眠正常，形体稍胖，大小便正常。既往于1年余前剖腹产一子；查体：左乳头内陷，左乳外下象限3～6点位可扪及肿块约7 cm×4 cm大小，质韧，边界欠清，稍有压痛，局部皮色暗红，舌淡，苔白，脉弦。予以完善乳腺彩超提示：左乳不均质低回声区，考虑乳腺炎症性病变，其他不除外，BI-RADS分类4a类。并予以乳腺肿物穿刺活检术，术后病理提示：镜下见较多中性粒细胞、淋巴细胞浸润，有肉芽肿形成，考虑肉芽肿性乳腺炎。西医诊断：左乳肉芽肿性乳腺炎。中医诊断：粉刺性乳痈，刘教授四诊合参后辨证为阳虚寒凝，痰瘀互结。方用阳和汤合桂枝茯苓丸加减。黄芪15 g，附片(先煎)、鹿角霜、桂枝、丹皮、桃仁、赤芍、茯苓、麦芽、皂角刺、土贝母、法半夏、陈皮各10 g，甘草6 g。14剂，水煎服，外用矾冰液(院内制剂)，纱布湿敷，消肿止痛。

二诊，左乳肿块较前变软，大小较前变小，于左乳外下象限3～6点可扪及大小约4 cm×3 cm肿块，质韧，边界欠清，稍有压痛，局部皮色暗红。前方加炮姜5 g，路路通、炒王不留行各10 g，继服14剂。外治予以阳和膏(院内制剂)、如意膏(院内制剂)交替贴以活血行气散结。

三诊：左乳肿块较前变软，局部已无红肿疼痛。查体：左乳外下象限3～5点位可扪及肿块约4 cm×3 cm大小，边界欠清，质韧，无压痛，舌淡，苔白，脉弦。复查彩超提示：左乳低无回声区，结合病史，提示炎性改变；内治以前方去附片、炮姜，加猫爪草、醋鳖甲、香附、荔枝核各10 g，继服14剂。外治继续予以阳和膏(院内制剂)、如意膏(院内制剂)交替贴。

四诊：诉肿块较前变小，无明显特殊不适。查体：左乳3～4点位可扪及肿块约2 cm×1 cm大小，质韧略软，无明显压痛。内治以前方去鹿角霜，加三棱、莪术、白术、川芎各10 g，继服14剂。

五诊：诉双乳无特殊不适。查体：双乳未扪及明显肿块，无压痛。予以复查彩超提示：双乳腺小叶增生声像。患者已无明显肿块，予以桂枝茯苓丸合二陈汤加减巩固治疗；具体方药为：附片(先煎)、桂枝、白术、茯苓、桃仁、丹皮、陈皮、王不留行、川芎、赤芍各10 g，甘草6 g。患者整个病程肿块未化脓无破溃、乳房外观保持良好，随访至今未复发。

按：此例患者首诊时以局部肿块为主要症状，患者素体阳虚，为伏邪伏于体内提供了基础，阳虚则气血运行不畅，痰饮内生，加之患者有剖腹产病史，瘀血痰饮之邪伏于乳络而不去，随后受外力刺激引动体内伏邪，立即发病。故一诊予以温阳之品及活血化瘀化痰药物祛除伏邪为要，伏邪郁久则化热，皮温稍高，予以矾冰液湿敷消肿止痛。二诊时，患者肿块较前缩小，但皮色仍为暗红，予以炮姜加大温阳效果，针对其乳汁淤积病理基础，再加路路通、王不留行以通络下乳。三诊时，患者已无红肿疼痛不适，伏邪郁热已祛，加猫爪草、香附、荔枝核等行气散结药物以消肿块。四诊继续行气活血，予以三棱、莪术、川芎等。五诊时，患者虽无肿块，但恐其余邪未清，故予以桂枝茯苓丸合二陈汤加减清除余邪。

5 结 语

综上所述，肉芽肿性乳腺炎与伏邪在发病和治疗上有着非常密切的联系。从发病机理特征上，伏邪可诠释肉芽肿性乳腺炎的发病机理，且与肉芽肿性乳腺炎的发病特征十分契合。这为治疗肉芽肿性乳腺炎提供了新的理论依据以及临床治疗思路。