浅析哈氏妇科理气药配伍应用

褚梦圆，闫颖

(天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

0 引言

哈氏医学起源于清朝，历经五代传承，因以妇科为专长，得名为“哈氏妇科”。天津哈氏妇科流派传承工作室是第一、二批全国中医流派传承工作室之一，历经五代传承，在妇科疾病诊治方面思路清晰，对治疗月经病、不孕症、妇科杂病等有很好的疗效[1]。哈氏妇科认为气血失调，脏腑失和，冲任不能通盛，则导致经、带、胎、产方面的病变，特别是气机紊乱，是妇科诸病发生的关键所在。哈氏妇科重视气分药的应用，认为它对调畅气机，运行气血，开闭导滞，活泼生息，具有重要意义[2]，正如《丹溪心法》[3]所云“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，说明气血失调为诸病发生的关键所在。现将哈氏妇科运用理气药的配伍应用规律总结如下。

1 理气解郁，疏肝调肝

肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝与冲任二脉通过经络相联属，肝主藏血，肝血充足，则冲任通盛，女子经、孕、产、乳均正常。若肝失疏泄，脏器怫郁，气血失调，则诸病发生，正如《丹溪心法》[3]所云“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”。故肝气郁滞者，当以疏肝理气为主；若肝郁化火，则疏肝清热；若横克脾土，则疏肝健脾。肝气郁滞者，以疏肝和营之逍遥散主之，常加香附、川芎、玫瑰花、木香之类，所谓“肝欲散，急食辛以散之”。若肝郁化火，治从“热者寒之”，常选用醋柴胡、醋香附、川楝子、醋青皮、竹茹等药，以疏肝解郁，辛散热邪。若肝气郁滞，横克脾土，治以疏肝健脾，常用砂仁、木香、陈皮等以健脾化湿，半夏、苏梗、竹茹以和胃降逆。如治疗经行吐衄，哈氏认为其发病多由血热气逆，经血不从冲脉行下行反而上溢所致，治疗原则为“热者清之逆者平之”，若肝郁化热，破血妄行者，治当疏肝解郁，清热凉血，因气有余便是火，解郁自能降火，火降则血止，故常用丹栀逍遥散加味。

2 理气化痰，燥湿健脾

气能行津，津能载气。气是津液在体内正常输布运行的动力，津液的输布、排泄等代谢活动离不开气的推动与调控作用的协调和气机的有序。津能载气，在血脉之外，气的运行必须依附于津液，否则会使其漂浮失散而无所归。津液输布、排泄障碍常导致痰饮水湿形成，若痰饮水停则易阻碍气的运行，反之痰湿水饮也可因气滞而停。故《丹溪心法》[3]云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。一失其宣，则气道闭塞，停饮聚于膈上，结而成痰。”哈氏妇科常选用旋覆花、苏子、川朴、藿香、佩兰、石菖蒲等理气燥湿化痰。如治疗带下病，哈氏认为其发生机制常以气郁为本，以湿邪为标，郁则气机失调，水湿不运，故方用二陈汤加竹茹燥湿化痰和中，炒白术健脾燥湿，柴胡、香附理气解郁，以达气行则湿化之效。

3 理气活血，气行血行

气能行血，血能载气。血液的正常运行，有赖于气的推动，若气行不畅，无法行血，则血停而瘀生矣。《仁斋直指方·血荣气卫论》[4]：“……盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”《血证论》[5]亦谓：“气结则血凝。”气滞、血瘀互为因果，气滞导致血瘀，血瘀又加重气滞。若气滞初及血分，则常用青皮、郁金、川芎、泽兰等行滞导络；若瘀血为主者，治从“血实者宜决之”，以破血逐瘀为主，配伍理气行滞之品，如三棱、莪术、乳香、没药等，以使气行血行。如治疗癥瘕，哈氏认为癥为有形之实邪，病位多在血分；瘕为无形之气结，病位多在气分，但血分病每多兼有气分亦病，气分病也常导致血分亦病，临床应全面考虑，故常用柴胡、香附、厚朴理气解郁，行血中之气；刘寄奴、赤芍、丹参、三棱、莪术、茜草、瓦楞子、苏木活血化瘀，软坚散结，佐以女贞子、白芍滋阴养血，破瘀而不伤血，消补兼施，以达到活血化瘀、软坚破积之效。

4 理气行滞，补而不滞

《妇人大全良方》[6]中提到“女子以血为本”，故妇人病的治疗中多以顾护精血为主。哈氏认为调经养血莫如滋水养木，故哈氏治疗妇人病时常注意滋补肾阴肾阳，使阴阳调和，以达到养血调经之用。气为血之帅，血为气之母，在养血调经之时也要注意配伍理气药，使之补而不滞，行而不涩，滋而不腻。若气虚者，以补益脾气为主，可选用砂仁、陈皮、柴胡之类，使之补而不滞，气机条达；若阳虚气机运行迟滞，往往虚中夹瘀，当以扶阳益气为主，可选用陈皮、柴胡、吴茱萸、乌药之类；若血虚者，在滋阴补血的同时须益气，以使“阳生阴长”，可选用砂仁、香附、玫瑰花之类，一为畅运血行，使滋补而不腻膈；一为引气药入血，而生血气。如治疗席汉综合征，哈氏认为其因以闭经为主证，类属中医血枯经闭范畴，治疗多以滋阴养血为主，方以菟丝子、山萸肉、女贞子、五味子、桑螵蛸等滋补肝肾，圣地、天冬、石斛、花粉等滋阴养血，生津沃燥，诸药合用以治其本，重用葛根鼓舞脾胃清阳之气上升，并能生津止渴，少佐沉香曲、砂仁以调理气机，达到补而不滞，行而不涩，滋而不腻的作用。

5 病案分析

李某，女，22 岁，未婚。就诊时间：2020 年4 月30 日。

经行腹痛4 年。平素月经第一天开始腹部胀痛，疼痛剧烈，持续一天，服止痛药不能缓解。平素月经规律，7/30 天，月经量中，色黯红，夹血块，痛经(+++)，腰酸(++)，经前乳胀(+)，末次月经2020 年4 月15 日。带下正常。纳寐可，二便调。舌淡红边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。诊断为痛经，辨证属气滞血瘀证。方用逍遥散加减，处方：

柴胡10g，当归20，白芍15g，元胡10g，川楝子10g，香附10g，乌药10g，刘寄奴10g，白芷10g，细辛6g，炒蒲黄15g，三七3g(冲服)。5 剂，水煎服，经期服用。非经期服用七制香附丸(一次一袋，一日两次)和桂枝茯苓胶囊(一次三粒，一日三次)。

2020 年5 月28 日复诊：诉末次月经为2020 年5 月16 日，经期腹痛消失，月经量少，色黯，7 天净，近日睡眠差。舌淡红苔中心白厚，脉弦细。予前方炒蒲黄改为生蒲黄，去三七、白芍，加川芎10g，苏木10g。4 剂，水煎服，经期服用。非经期继续服用七制香附丸和桂枝茯苓胶囊。连服两月，痛经已除。

按：“痛经”中医亦称之为“经行腹痛”、“经痛”等。中医认为诱发痛经的原因是多方面的，举凡劳伤风冷，寒客胞中，瘀血内阻，气滞血瘀，肝肾虚损，气血不足等，均可导致该病的发生。哈氏妇科认为痛经的主症下腹疼痛，其发病机制不外乎冲任气血运行不畅，经血滞于胞宫所致，故治疗上依据“通则不痛，痛则不通”的理论，应着眼于“不通”这一主要矛盾，并结合证候的虚实寒热，或温而通之，或清而通之，或补而通之，或行而通之[2]。本例痛经属气滞血瘀证，气滞血亦滞，血瘀气亦郁，故见腹胀痛，经血色黯夹块，气滞重者兼见乳房胀痛。腰为肾之府，肾主藏精，肾精不足则腰酸。气滞血瘀证属实，治当行而通之，“行”包括行气导滞和活血化瘀两方面[2]。本例处方是以逍遥散为基础，以期达到疏肝解郁，养血活血的作用，应用元胡、川楝子、香附、乌药、刘寄奴、白芷、细辛、炒蒲黄、三七以增强活血化瘀之效，兼以补肾止痛。复诊时患者疼痛消失，但月经量少，色黯，寐差，故在前方基础上炒蒲黄变为生蒲黄，加川芎、苏木以增强理气活血之效。气血通畅，则经顺痛止。

总之，哈氏妇科在治疗妇科疾病过程中重视气分药的配伍应用，认为血之与气关系密切，二者浑然一体，不可分割。气与血在人体生理、病理上有着重要意义，在妇女尤有其特殊的活动规律。气血不仅是妇女经、孕、产、乳的基本物质和营养来源，且气血失调影响冲、任、督、带的正常功能，也实为经、带、胎、产等妇科几环的重要机制，其中又以气机不畅为气血失调的关键所在。若气机通畅，运行无碍，始能气血协调，脏腑安和，体健无病；若气机壅塞，运行不畅，气血失调，则疾患丛生。故治疗疾病就是要“疏其气血，而致和平”，所谓的调和气血，在很大程度上要以调畅气机为主导，使之升降出入，畅行无碍，气血协调，脏腑安和，病患得瘳[2]。