2例热射病患者的护理体会

陈 利，王文明

（1.铜陵市立医院，安徽 铜陵 244000；2.铜陵市人民医院，安徽 铜陵 244000）

随着温室效应越加明显，同时因环境破坏导致的极端天气增多，使多地爆发大规模中暑事件，而中暑人群中约40%为热射病。热射病，又称为重症中暑，根据易感人群、病因等分为劳力性热射病和非劳力性热射病[1]，无论是哪种类型的热射病，均由于机体暴露于热环境和（或）剧烈运动所致的产热与散热失衡，以核心温度大于40℃和精神状态改变、抽搐或昏迷等中枢神经系统异常为特征，并伴有多器官损害的临床综合征，疾病进展极其迅速，具有很高的病死率[2]。我国目前虽然缺少热射病大规模流行病学调查资料，但目前有限的资料[3][4]显示我国热射病发病率有逐渐升高趋势，相关研究显示热射病的死亡率高达6.9-9.7%[5][6]，而在死亡者中处于热浪期间约占62.6%[7]，热射病威胁人们身心健康同时带来不容忽视的经济、社会负担。我院呼吸内科2019年7月收治的2例热射病患者，救治成功，效果良好，现将护理经验总结如下。

1 .临床资料

1.1 一般资料

患者（例1）男，43岁，职业厨师，高温、通风条件差的环境下持续劳动超过8h，突然出现胸闷、乏力，伴有高热。急诊送入我科，患者符合第九版《内科学》[8]热射病诊断标准，被诊断为劳力性热射病患者。入院后胸闷气喘明显，体温高达40℃以上，伴有惊厥、抽搐、大小便失禁，恶心，呕吐，为胃内容物。查体：T40.5℃，P116 次/分，R24 次/分，BP92/45mmHg，神志清楚，口唇甲床轻度紫绀，双肺呼吸音略粗，未及明显干湿性啰音。窦性心率，腹部体征阴性，双下肢无水肿。血气分析：pH7.42，PCO235mmHg，PO243mmHg； 白细胞计数 15*10-9/L，N92%，血红蛋白148g/L。尿素15.5mmol/L，肌酐237umol/L，血钾4.8mmol/L。凝血机制轻度异常，脑钠肽546pg/ml，谷丙转氨酶64U/L，谷草转氨酶57U/L，肌酸激酶452U/L，胸部CT：双肺纹理增粗；心电图提示窦性心动过速，偶发房性早搏；头颅CT、腹部B超未见明显异常；心脏彩超提示心脏舒张功能减退；诊断：劳力性热射病，急性呼吸衰竭，心力衰竭，肾功能衰竭。

患者（例 2）男，43岁，职业厨师，高温、通风条件差的环境下持续劳动超过8h，突然出现胸闷、乏力，伴有高热。急诊送入我科，患者经过第九版《内科学》[8]热射病诊断标准诊断为劳力性热射病患者。入院后胸闷气喘明显，体温高达40℃以上，伴有惊厥、抽搐、大小便失禁，恶心，呕吐，为胃内容物。查体 T40.7℃，P128 次/分，R26 次/分，BP83/42mmHg，意识模糊，口唇甲床紫绀，双肺呼吸音略粗，闻及两下肺湿性啰音。早搏心率，腹部体征阴性，双下肢无水肿。血气分析：pH7.46，PCO230mmHg，PO238mmHg；白细胞计数 21*10－9/L，N87%，血红蛋白152g/L。尿素31.2mmol/L，肌酐424umol/L，血钾5.5mmol/L。脑钠肽 1276pg/ml，凝血酶原时间21.43s，活化部分凝血活酶时间43.31s，谷丙转氨酶156U/L，谷丙转氨酶164U/L，肌酸激酶1072U/L，胸部CT：两下肺少许渗出性病灶；心电图提示窦性心动过速，偶发房性早搏；头颅CT、腹部B超未见明显异常；心脏彩超提示心脏舒张功能减退；诊断：劳力性热射病，急性呼吸衰竭，心力衰竭，肾功能衰竭，肝功能损伤，高钾血症等。

1.2 治疗与转归

例1患者经过降温以及对症处理后入院2.5h体温下降至38.2℃，病情稳定均在我科进行相关治疗和护理；例2患者经1.5h降温及对症处理后，体温无明显变化，甚至出现恶化迹象，转入ICU行连续性血液净化治疗，第3天病情稳定后在我科进行继续治疗，2例患者最终均康复出院。

2 .护理

2.1 降温护理

立即脱离高温环境，迅速降温是热射病患者救治的关键点，力争在2小时内将体温降至38.5℃以下。本文2例患者由120送入我院急诊，立即由急诊入住我科，测体温40℃以上，即刻予以持续冰帽冰敷降温减少脑细胞损伤，同时注意避免局部冻伤；室内温度控制在20－24℃；迅速建立2条以上静脉通路，以利于救治，同时在1h内快速静脉滴注总量1000ml左右的4℃生理盐水；全身使用冷水、酒精30min交替擦拭1次，在散热相对快的区域比如颈部、腹股沟、腋下等放置冰块（注意观察，预防局部冻伤）；每小时使用4℃生理盐水胃管灌洗1次；密切监测患者生命体征；经过以上综合物理降温措施后病例1体温在入院2.5h时成功降至38.2℃，基本达到预期目的。体温降至38.5℃以下后，不在使用4℃生理盐水胃管灌洗，并降低冷水、酒精擦浴频率至2h一次，减少腋下等地方放置冰块等物理降温措施，力求体温下降速度放缓。例2经过上述措施1.5h后体温无明显变化，且患者病情有恶化迹象，转入ICU行连续性血液净化治疗，并予以降温毯，直至患者体温降至38℃左右。第3天病情相对稳定后转回我科继续治疗。

2.2 无创正压机械通气相关护理

两例患者入院后胸闷气喘明显，口唇甲床不同程度紫绀，血气分析提示呼吸衰竭，立即予以无创正压机械通气，尽快纠正低氧血症，改善氧合，保证重要器官氧供，降低器官功能损伤和并发症的发生。护理要点：（1）根据患者面部特点，选择适宜的面罩，连接好管路、氧气、呼吸机，遵医嘱调整呼吸机参数。详细向患者和（或）家属做好沟通和指导，亲身示范如何佩戴等，做好上机前护理。（2）密切观察和指导患者调节呼吸节律，于治疗开始后0.5h、2h、4h分别复查血气分析，结合患者治疗反应，调整呼吸机参数，直到达到病情需要的水平。（3）指导患者和（或）家属如何取下面罩进行饮食、交流、活动等。监测并记录患者生命体征、血氧饱和度等，做好治疗时护理；（4）预防并发症护理：调整固定带松紧以能容纳1－2个手指为宜，保持患者鼻面部清洁干燥，予以水胶体敷料等措施，预防鼻面部压疮；予以呼吸机管道持续湿化，以及在患者神志清楚以后鼓励患者多饮水，避免口咽干燥；呼吸机压力小于25cmH20，并在患者胃肠摄入后30min内改为鼻导管给氧，指导患者闭口呼吸，避免引起胃肠胀气；（5）进入脱机阶段时，指导患者间断使用无创正压机械通气，遵医嘱逐渐下调呼吸机参数，观察并记录患者病情变化，及时汇报医师，做好脱机护理。

2.3 连续性血液净化护理

连续性血液净化能够有效纠正水电解质紊乱，稳定内环境，并且能够有效降低体温。病例2经过30h连续性血液净化等救治措施，病情才逐渐稳定。护理要点（1）操作过程中严格无菌操作，保持穿刺点干燥，观察有无红肿、感染，定时更换3M贴膜；净化方式为连续性静脉血液滤过血流量介于180～200ml/min之间，可采用低分子肝素前稀释方式输入，置换量在4000ml/h，治疗期间动态监测并记录患者血压、体温、呼吸、心率以及经皮血氧饱和度等生命体征变化，汇报医师，遵医嘱调整；防止导管滑脱，预防空气进入；根据血液滤过器堵塞情况，及时更换滤器及配套管路等。

2.4 药物治疗护理

（1）两例患者入院时均有程度不一的躁动、抽搐，遵医嘱予以地西泮镇静，控制躁动、抽搐。（2）病例1患者血压偏低，有休克迹象，建立动态血压监测，积极补充液体，第1小时内补充液体1500-2000ml，随后根据血压、心脏功能继续补液，适当放慢速度，第1天总入量4500ml左右，入院后24h血压基本正常，常规补液。整个补液过程中注意监测患者心脏功能指标，预防心力衰竭；病例2在病例1基础上积极扩容、使用血管活性药物等抗休克。（3）予以泮托拉唑等保护消化道，预防消化道出血；以及补充凝血因子、血小板防治弥散性血管内凝血等综合治疗措施。所有用药需严格遵从医嘱的剂量、时间、用药方式等，用药前后注意观察患者病情变化，有无明显不适。

2.5 病情观察护理

定时巡视尽可能早发现患者病情变化，及时做出相应治疗和护理调整，是成功救治和减少并发症的重要措施。在护理过程中应密切、全面的观察并记录患者神志、血压、呼吸、心率、体温以及出入量；观察患者咳嗽、咳痰等呼吸道情况；皮肤粘膜有无出血以及大小便颜色、性状等，及时汇报给医生，适时调整治疗。

2.6 一般护理

为患者尽可能提供安静、舒适等病房环境，房间定时通风、换气、消毒；勤换干净、干燥衣物；意识水平下降甚至昏迷患者做好一般安全防护，防止坠床、撞伤以及管路滑脱等；饮食护理上避免大量饮水，不宜过早高热量等进补，不能进食油腻、生冷食物，宜由清淡流质开始，逐渐丰富饮食，营养支持；2例患者均为突然起病，病情危重，治疗过程中均出现不同程度焦虑、甚至抑郁等不良情绪，应及时了解患者心理动态，并给于足够的心理护理，及时沟通，耐心、细致的疏导，避免因心理问题而影响治疗效果。

3 .讨论

热射病较为危急，是热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，具有很高的病死率[9]。热射病一旦发病，进展迅速，常合并多器官功能损伤，同时热射病在临床上并不常见，且早期症状并不典型，但是疾病进展极其迅速，多数基层医生对热射病了解不透彻，往往不能及时做出早期诊断，并进行相应治疗，而使患者错过了治疗的最佳时机，造成不可恢复的损伤，甚至发生死亡[10]。专家学者将热射病分为劳力性热射病和非劳力性热射病，虽然两者最终致病的机制是相同的，即体内无法散去过多的热量，而使体温异常上升，但两者发病机制仍存在一定的区别[11][12]。非劳力性热射病好发于体弱、年迈、基础疾病较多的人群，此类人群持续暴露于炎热、潮湿的环境而发生的一类疾病，劳力性热射病则好发于青壮年人群（军队人员、消防人员、交警人员、厨师人员等），此类人群在炎热、潮湿环境中持续较长时间的工作而发生的一类疾病。随着生活水平的提高非劳力性热射病的发生率有所下降，但劳力性热射病的发生率仍高居不下。相关研究也表明，只要诊断和治疗及时，热射病的死亡率不会超过5%[13]，因此，对于劳力性热射病的治疗、护理仍需要基层及急诊人员进行掌握。目前，国际上对热射病缺乏统一的诊断标准，但国内专家认为可根据患者疾病史和临床表现[14]，若存在高温、高湿、高强度作业，表现为无汗、高热、意识障碍等，即可诊断为热射病，这里也存在一个误区，多数人认为热射病常发生于夏季户外作业者，但在天气凉爽的季节若进行持续高强度体力劳动也可能发生此类疾病，此时虽然体温可能＜40℃但也可能为劳力性热射病，因此，在实际工作中应结合患者发病前状态等情况综合考虑，不能仅仅因体温＜40℃或发生在春、秋乃至冬季就排除热射病[15]。

有研究报道人体耐受核心温度的上限为41.4℃，若患者存在核心体温超过40℃持续时间2h，则患者就可能出现死亡。当然患者核心体温峰值持续时间与患者死亡率存在一定的相关性。因此，立即脱离高温环境，迅速降温是热射病患者救治的关键点，同时早降温、早连续性血液净化以及预防弥散性血管内凝血发生也是救治热射病的三个重要原则[16]，在临床上若将患者诊断为热射病时，医务人员应及时实施相应降温措施使患者核心体温下降。而核心体温下降的措施具体有两类，一为物理降温，二为药物降温，但是热射病患者早期多存在体温调节中枢障碍，不宜使用药物降温，且药物可能损伤肝脏等器官功能，加重病情。陈文芳认为[17]热射病患者使用单一体表降温效果差，需联合多种途径降温，尤其是采用血管和胃肠途径联合降温最为迅速。因此对此2例热射病患者入科后我们立即予以多元化途径进行物理降温，以力求将患者核心体温快速降低。物理降温是当环境温度低于人体核心温度时，人体则通过辐射、传导、对流、蒸发等四种方式进行散热，在医院内应尽可能多的增加散热方式。相关研究显示41.8℃的热打击就会导致人体正常细胞的损伤[18]，本研究采用对患者施以冷水和酒精交替擦拭等方法，使用冰帽、冰块，降低室温以及静脉输注低温液体等使患者温度快速下降。对2例患者持续使用冰帽、冰敷降温以减少热打击对脑部细胞的损伤，虽然使用冰帽、冰敷可达到快速使患者特定部位体温快速下降，但应注意的是预防冻伤的发生，我科护士在护理过程中，对冰帽、冰敷等使用平均约20-30min检查一次身体表面并更换冰冒、冰敷位置，以防止局部冻伤的发生。同时将室温控制在20-24℃，可使患者温度随着温度梯度进行散热，患者亦使用冷水、酒精30min交替擦拭1次身体以达到快速降低患者核心温度，此与Zhang[19]等纳入19篇文献的Meta分析得出结论类似，借助温度梯度进行散热可将热射病患者体温快速降至目标温度。建立静脉通路并快速静脉滴注总量1000ml左右的4℃生理盐水，此方式是将低温的液体与高温的血液相结合以达到快速降低患者核心体温，还能补充热射病患者因高热而丢失的体液。此方式已在动物试验验证，其原理可能是通过降低大脑温度降低体内炎症反应进而降低患者脑细胞的损伤，从而推断此种方式在人类中亦效果较好[20]。采用4℃生理盐水胃管灌洗亦可使热射病患者体温下降。以上措施均对热射病患者快速降低核心体温发挥重要作用，本研究对2例患者使用上述多元化途径降温后，例1患者入院后2.5h降至38.2℃，已达到预期目的。例1体温降至38.5℃以下后，力求体温下降速度放缓，使患者体温平稳下降至正常体温。此时不在使用4℃生理盐水胃管灌洗，并降低冷水、酒精擦浴频率，改30min擦洗一次为2h擦洗一次，减少腋下等地方放置冰块等物理降温措施。但例2患者使用上述多元化途径降温1.5h后患者核心体温仍无明显下降趋势，甚至有恶化迹象。此时应尽早使用连续性血液净化，相关研究显示对物理降温效果不佳患者应尽早使用连续性血液净化有效纠正水电解质紊乱，稳定内环境，并且能够有效降低体温[21]。例2多元化途径降温1.5h失败后转入ICU行连续性血液净化治疗，并予以降温毯，患者体温得到有效控制，直至患者体温降至38℃左右，第3天病情相对稳定后转回我科继续治疗。而在急救过程中，热射病的相关护理以配合治疗尽早将患者体温降至安全范围内，而当核心体温降低后，应将护理工作的重点放在预防并发症的发生，例如多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血等[22]。焦海燕[23]等人认为护理热射病患者的重点是迅速降温、保持呼吸道通畅以及防治并发症。我们在护理时，护理的重点亦是随着患者病情变化进行转换，开始时重点在抢救生命，主要在降温、无创正压机械通气、连续性血液净化、补液、病情监测等方面进行护理，而后则是进行纠正功能衰竭、预防并发症的发生。

本文中2例患者均伴有明显呼吸衰竭，我们予以无创正压机械通气救治，做好上机前、治疗时的优质护理。然后我们护理重点转为病情观察、继续做好无创正压机械通气治疗、无创正压机械通气脱机等护理。同时，我们在预防并发症的过程中，尽可能的减少药物使用，减少对肝肾功能的损害，相关研究显示热射病患者救治过程中易发生肝肾功能损伤[24]。同时整个过程中密切监视患者心脏功能相关指标，心力衰竭亦为热射病后高发的并发症。在整个护理过程中，我科护士对2例患者加强巡视以及相关临床表现的观察，以及时发现患者病情变化，报告给医生调节患者治疗方案。由于病情较为严重、且进展较快，因此患者易出现焦虑、抑郁等负面情绪[25]，而这些情绪不仅会对患者治疗效果产生影响，而且会对患者今后生活产生影响，因此，我们在护理过程中密切观察患者心理变化，在与患者交流时多面带微笑，语言轻柔，拉近与患者之间感情，发现患者心理变化时及时对其进行必要的心理干预。通常认为营养是各种疾病恢复的基石[26]，在此2例患者救治护理过程中，我们也设计了符合热射病疾病特点的饮食计划，并告知患者家属，力求帮助患者快速恢复。整个患者的救治过程，护理措施有计划性和连续性，在不同的阶段，护理重点随着病情需要进行转换，做到真正的优质护理，对热射病的救治起到重要的促进作用，有利于患者尽快康复。这同国内王楠楠等人[27]通过研究得出集束化护理措施可提高热射病患者抢救成功率，缩短住院时间的结论是基本一致的。

目前我国热射病临床报道相关病例较少，临床医护人员值得借鉴的经验较少，本文中2例热射病患者通过我科医护人员共同努力，患者病情得到快速控制，并且均较快康复出院，随访患者状态良好，表明救治效果显著，现将救治、护理经验与同行分享，为以后救治类似病例提供临床依据。