经脐单切口腹腔镜在子宫肌瘤剔除中的应用

陈贤璟, 林超琴, 吴能秀, 李真, 王琪

福建医科大学附属医院、福建省妇幼保健院妇科 (福建福州 350000)

经脐单切口腹腔镜较传统多孔腹腔镜具有更为微创、美观的特点，在妇科手术领域越来越受到重视[1-2]。与经脐单孔腹腔镜相比较，经脐单切口腹腔镜在保留了经脐单孔腹腔镜切口单一、美观特点的同时，又无需要特殊的切口入路平台及手术操作器械，因而克服了单孔腹腔镜因器械要求所造成的手术限制[3]。本研究回顾性比较经脐单切口腹腔镜与传统多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除间的手术差异，探讨经脐单切口腹腔镜在妇科子宫肌瘤剔除术中的临床应用价值，以期在基层单位推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：术前MR或B超提示浆膜下或肌壁间型子宫平滑肌瘤；肌瘤总数≤5个；单个肌瘤最大径线≤8 cm；术前排除内膜与宫颈恶性病变；无合并需手术处理的输卵管、卵巢病变；术后病理诊断证实为子宫平滑肌瘤；无合并严重的心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病；术中未发现存在盆腔严重粘连。根据上述标准，收集到2018年10月至2020年5月在福建省妇幼保健院行腹腔镜子宫肌瘤剔除的患者46例，其中行经脐单切口腹腔镜子宫肌瘤剔除的患者19例(经脐单切口腹腔镜组)，行多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除的患者27例(多孔腹腔镜组)。46例患者的年龄为28～56岁，平均(40±7)岁。

1.2 手术方法

1.2.1 经脐单切口腹腔镜组 于脐孔处作一长约5 mm小切口，切开皮肤，穿刺置入气腹针，气腹完成后，CO2气腹压13 mmHg。向两侧延长脐孔处切口，形成一略倒弧形切口，长约3 cm，切开皮肤、皮下组织，但不切开筋膜，于切口中心偏后方穿刺置入1个10 mm Trocar，置入30。腹腔镜探查盆腔情况，在10 mm Trocar前方、切口左右外侧穿刺分别置入1个5 mm Trocar，5 mm Trocar稍向内侧倾斜，与对侧皮肤约形成75°夹角，使得Trocar能在脐部皮下潜行一段距离后，再进入腹腔，3个穿刺孔呈三角型分布，经左右侧5 mm Trocar置入常规腹腔镜手术器械。通过腹腔注射器向瘤体周围注射缩宫素10～20 U，应用单极电钩切开肌瘤表面浆肌层与假包膜，显露瘤核后逐步剥离肌瘤周围的假包膜，将肌瘤结节完整剔除。创面电凝止血，以可吸收线连续缝合子宫肌层关闭瘤腔，再连续缝合子宫浆肌层。逐个剔除肌瘤结节，将剔除的肌瘤置入取物袋中。冲洗盆腹腔干净，检查创面无出血，无膀胱、输尿管、肠管等副损伤后，将取物袋牵引至脐部切口外，切断10 mm Trocar与左右侧2个5 mm Trocar 之间的筋膜组织，形成一直径约2.5 cm的孔隙，提拉取物袋边缘，在取物袋内用尖刀切削肌瘤，逐步缩小瘤体后将肌瘤结节全部取出，结节行术中快速冰冻病理检查。逐层缝合关闭脐部切口。

1.2.2 多孔腹腔镜组 气腹形成后，CO2气腹压13 mmHg，于脐部作一纵切口约10 mm，置入 10 mm Trocar 和30°腹腔镜。在腹腔镜指引下于左下腹置入1个10 mm、1个5 mm Trocar，右下腹置入1个5 mm Trocar，置入腹腔镜手术器械。肌瘤剔除方式同经脐单切口组。逐个剔除肌瘤结节，将剔除的肌瘤置入取物袋中。其中21例在取物袋内旋切肌瘤，6例将取物袋经左下腹10 mm Trocar牵引至切口外，扩大10 mm切口形成一约2.5 cm的孔隙，用尖刀切削肌瘤，逐步缩小瘤体后将肌瘤结节全部取出，结节行术中快速冰冻病理检查。冲洗盆腹腔干净，检查创面无出血，无副损伤，缝合关闭腹部各穿刺切口。

1.3 观察指标 两组患者的临床特征包括年龄、体质指数(body mass index，BMI)、肌瘤数目、最大肌瘤直径与盆腔手术史，手术指标包括中转开腹、副损伤、手术时间、术中出血、术后排气时间、术后感染、术后住院时间、住院费用、术后疼痛面部表情量表评分(face rating scale, FRS)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者临床特征的比较 两组患者的年龄、BMI、肌瘤数目、最大肌瘤直径与盆腔手术史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床特征比较

2.2 两组患者手术指标的比较 两组手术均顺利进行，无并发膀胱、输尿管、肠管损伤。两组患者中转开腹例数、术中出血、术后感染例数、术后住院时间、住院费用差异均无统计学意义(P>0.05)；经脐单切口腹腔镜组手术时间略长于多孔腹腔镜组，但差异无统计学意义(P>0.05)，而经脐单切口腹腔镜组术后排气时间早于多孔腹腔镜组(P<0.05)，同时术后6 h疼痛评分低于多孔腹腔镜组(P<0.05)，见表2。此外，将多孔腹腔镜组按照取瘤方法进一步分为旋切多孔腹腔镜组与切削多孔腹腔镜组，旋切多孔腹腔镜组的手术时间为(93.1±36.3)min，切削多孔腹腔镜组的手术时间为(101.3±19.7)min，两组的手术时间差异无统计学意义(P=0.60)；同时经脐单孔腹腔镜组与旋切多孔腹腔镜组(P=0.11)、切削多孔腹腔镜组(P=0.49)的手术时间比较，差异无统计学意义。

表2 两组患者的手术指标比较

3 讨论

3.1 经脐单切口腹腔镜手术的优势 腹腔镜手术具有创伤小、切口美观、术后恢复快等特点，已在临床广泛开展应用。而随着微创理念的不断发展，经脐单孔腹腔镜或经脐单切口腹腔镜因其切口藏于脐部而更加隐蔽，愈合后几乎能达到无瘢痕的效果，更加受到女性患者的青睐[4-5]。但是经脐单孔腹腔镜需要特殊的切口入路平台及手术操作器械，费用相对高，开展应用具有一定的局限性[2-3]。相较于经脐单孔腹腔镜，经脐单切口腹腔镜无需特殊的切口入路平台与手术操作器械，既保留了切口单一、隐蔽、美观的特点，又克服了单孔腹腔镜因手术器械所造成的限制，降低了手术费用，因而在临床开展更具有一定的优势。简萍等[1]比较经脐单切口腹腔镜输卵管切除术与传统腹腔镜输卵管切除术的差异，显示两组患者的手术指标差异无统计学意义，术后1个月随访，预后均良好，结果提示对于异位妊娠患者可行经脐单切口腹腔镜输卵管切除术。马珂等[2]回顾性分析经腹腔镜手术治疗的卵巢良性肿物患者，显示经脐单切口腹腔镜手与单孔腹腔镜手术、多切口腹腔镜手术患者的围术期结局差异无统计学意义，结果提示卵巢良性肿物患者进行经脐单切口腹腔镜手术安全可行。本研究对2018年10月至2020年5月在福建省妇幼保健院妇科行腹腔镜子宫肌瘤剔除的患者进行回顾性分析，研究结果显示经脐单切口腹腔镜组的手术时间、术中出血、术后感染率、术后住院时间、住院费用与多孔腹腔镜组比较差异均无统计学意义，而经脐单切口腹腔镜组术后排气时间早于多孔腹腔镜组，同时术后6 h疼痛评分低于多孔腹腔镜组，提示经脐单切口腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床疗效与多孔腹腔镜手术相当，且切口更为微创，术后恢复亦更为快捷。

3.2 经脐单切口腹腔镜子宫肌瘤剔除的手术难点及解决技巧 由于腹腔镜与操作通道均处于同一切口内，经脐单切口腹腔镜手术较难形成手术三角，并容易产生“筷子效应”；同时受到操作通道数量的限制，术野的暴露以及手术操作均较为困难[6-8]。而子宫肌瘤剔除需术中缝合瘤腔、切削瘤核，手术难度相对较大[9-10]。为了能创造出良好的手术操作条件，本研究着重从以下几个方面改进了经脐单切口腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术技巧。首先，建立理想的手术三角。为了达到较为理想的手术三角，我们将患者脐孔切口设计为略倒弧形，在切口中心偏后方穿刺置入1个10 mm Trocar，作为腹腔镜通道，并在其稍前方左右外侧穿刺分别置入1个5 mm Trocar，作为操作通道，从而使得3个穿刺通道呈三角形分布。同时，在置入操作通道的Trocar时，将Trocar稍偏向内侧(Trocar与脐部对侧皮肤约形成75°夹角)，使得Trocar能在脐部皮下潜行一段距离后，再进入腹腔。这样能在脐部皮肤切口长度固定的情况下，适当扩大了3个通道在腹腔侧形成的“三角形”的边距，也即是使得3个通道间的距离相应有所增加，从而有利于手术三角的形成。同时，由于操作Trocar是在皮下潜行，Trocar行进的距离相对较长，密闭效果较佳。其次，改进操作方法，尽量避免“筷子效应”。为了避免“筷子效应”的产生，我们在操作时强调镜头不要过于靠近手术区域，从而减少操作器械与腹腔镜间的碰触，避免操作器械与腹腔镜间的“筷子效应”。同时在进行缝合时，尽量将缝针置于镜头前方，而不是习惯性地置于镜头后方，以便重新持针时不用过多地调整镜头与操作器械间的相对位置，从而减少“筷子效应”的产生。最后，应用举宫器协助术野暴露。经脐单切口腹腔镜由于受到操作通道数目的限制，手术视野的暴露存在一定的难度，尤其是当肌瘤较大，或位于后壁及双侧壁时。适时应用举宫器，通过举摆子宫协同暴露手术视野，能有效降低手术操作的难度，从而使得手术能更加顺利地进行。

综上所述，经脐单切口腹腔镜与多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床疗效相当，且更为微创、美观，同时无需特殊的手术切口入路平台与操作器械，治疗费用相对低，通过学习掌握相应的手术技巧，可顺利开展并应用，值得在临床推广。