超声引导下竖脊肌平面阻滞在胸椎手术镇痛中的应用*

张竞雄, 杨涛△, 龙彦笑, 倪旭青, 徐莉莉

温州医科大学附属第一医院 1麻醉科， 2手术室(浙江温州 325000)

胸椎术后风险大，创伤大，术后疼痛剧烈，影响患者术后正常恢复，增加肺不张、胸部感染并发症风险[1]。以区域神经阻滞为主的围术期多模式镇痛在缓解术后疼痛，减少并发症，促使快速康复方面发挥重要作用[2]。胸椎旁阻滞(TPVB)是经典的胸部术后镇痛的外周神经阻滞方法之一，在临床已有广泛的应用，但是其操作难度高，存在一定气胸风险[3-4]。竖脊肌平面阻滞(ESPB)是近年来新兴的筋膜间阻滞技术，用于胸部神经病理性疼痛、癌痛和术后镇痛。有报道显示，与TPVB相比，ESPB具有更好的术后镇痛效果[5]，也有研究认为TPVB、ESPB在胸腔镜肺叶切术中具有类似的镇痛效果[6]，因此ESPB效果相比TPVB是否更具优势尚待更多临床研究验证。目前缺乏两种阻滞方法对背部皮肤感觉阻滞范围和消退时间的研究报道。鉴于此，本研究前瞻性观察ESPB和TPVB在择期胸椎手术镇痛的应用效果，并探讨其对背部皮肤感觉阻滞范围和消退时间影响，以期为此类患者区域神经阻滞方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月至2019年5月我院收治的100例拟行胸椎手术患者，纳入标准：(1)经X线、CT或MRI证实胸椎骨折、椎间盘突出或椎管狭窄，需手术治疗者；(2)无肝肾功能不全，无严重心脑血管疾病；(3)无麻醉药过敏史；(4)阻滞部位皮肤完整无破损，无感染。排除标准：(1)合并其他部位损伤；(2)既往接受胸椎手术或明确胸椎损伤史；(3)合并神经、肌肉疾病、胸椎退变性骨性结构异常者；(4)精神异常、凝血机制异常者。采用抛硬币法按照1∶1比例将患者随机分为两组，每组各50例。两组患者年龄、性别、BMI、ASA分级、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得我院伦理会批准，患者及其家属均知情同意签署同意书。

表1 基线资料比较

1.2 方法 两组术前均常规禁食，无术前用药，入室后均取俯卧位，建立静脉通路，SNP9000L多参数监护仪(深圳市新诺精密电子仪器有限公司)监测中心静脉压，心电图、无创血压、动脉血氧分压等参数。局部神经阻滞：观察组麻醉前给予超声引导下ESPB，患者取侧卧位，术侧朝上，确定手术胸椎范围，常规消毒手术区域，铺巾。SonoScapeS8彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头(频率8～12 MHz)覆盖无菌膜纵向矢状位扫查术侧手术区域相应阻滞节段胸椎横突和棘突，探头向正中线外移2.5～3 cm至椎体横突，辨认斜方肌、菱形肌、竖脊肌、横突。采用平面内技术进针，超声引导下于第5胸椎、后正中线旁开3.0 cm处进针，针尖到达竖脊肌深面，触及横突骨质，回抽有无回血，注射0.25%盐酸左布比卡因注射液(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022107)30 mL，以超声所见竖脊肌从横突表面分离提示注射成功。对照组麻醉前给予超声引导下TPVB，患者俯卧术侧朝上，常规消毒铺巾后，超声引导下自术侧第5胸椎棘突下缘旁开2.0～3.0 cm处进针，调整探头见胸膜上缘突状线为第5 胸椎横突，横突下外侧胸膜上的旁楔形低回声区为椎旁间隙，超声引导下进针至椎旁间隙，回抽无血，注入0.25%盐酸左布比卡因注射液30 mL，以超声所见壁层胸膜下压，椎旁间隙扩张提示注射成功。两组均由同一具有10年以上临床经验的麻醉医师操作完成。麻醉方法：两组均行全凭静脉麻醉，麻醉诱导：咪达唑仑0.05～0.1 ng/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，顺式阿曲库铵 0.15～0.2 mg/kg静脉注射诱导麻醉，气管插管麻醉呼吸机控制呼吸。术中吸入1%～2%浓度异氟烷维持麻醉，手术结束前30 min静脉注射盐酸帕洛诺司琼预防术后恶心呕吐。术后镇痛：两组术后采用持续静脉自控镇痛(PCIA)，镇痛配方为枸橼酸舒芬太尼注射液2 μg/kg+生理盐水共100 mL，背景剂量2 mL/h，负荷剂量3 mL，单次追加给药剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min，持续应用48 h。指导患者自控镇痛泵使用方法和视觉模拟量表(VAS)量表使用，VAS评分>4分给予一次自控镇痛，若不缓解追加一次哌替啶100 mg肌肉注射。两组均经脊椎旁正中切口行椎间孔椎间融合手术。

1.3 观察指标 (1)镇痛效果：分别于术后4 h(T0)、8 h(T1)、16 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)应用VAS量表[7]、Ramsay评分[8]评价患者运动和静息状态下镇痛效果和镇静效果。VAS评分法采用10 cm长的直线，其中0表示完全无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。依据被测试者的感受，在直线上的相应部位做记号，数值越大表示疼痛的程度越强。Ramsay评分范围1～6分，1分代表烦躁不安，2分代表清醒，3分代表嗜睡，对指令反应敏捷，4分代表浅睡眠状态，可唤醒，5分代表入睡状态，对呼叫反应迟钝，6分代表深睡，对呼叫无反应，分值越高，镇静越深，清醒度越低。(2)记录两组阻滞操作时间、阻滞成功率(阻滞30 min后痛觉或触觉消失为成功)、背部感觉阻滞起效时间、背部感觉阻滞的消退时间(从阻滞开始到疼痛恢复时间)、感觉阻滞效果[0分，刺痛(桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经)存在；1分，有触觉，但刺痛消失；2分，触觉消失]。两组均于阻滞后30、60 min采用针刺法检测阻滞区背部皮肤感觉阻滞范围，以痛觉减退以至消失为阻滞区，痛觉正常为非阻滞区，其间界限为阻滞平面。记号笔画出阻滞区域，用一张无色透明薄膜覆盖背部感觉缺失分布区，沿标记线在透明膜描画阻滞图，扫描仪扫描转换为JPG格式图片储存，在Adobe-Photoshop CS软件打开，选择阻滞区域，记录选中区域像素大小，计算感觉阻滞区面积=透明膜面积×(阻滞区域像素/扫描图片像素)。(3)记录恶心呕吐、血肿、呼吸抑制、气胸、脊神经根损伤、低血压等麻醉相关并发症发生情况。

1.4 统计学方法 用SPSS 25.0统计软件，Kolmogorov-Smirnov、levene法检验计量资料具备正态性和方差齐性，采用重复测量方差分析，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用2检验。所有统计均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组阻滞指标比较 观察组阻滞操作时间短于对照组(P<0.05)，背部感觉阻滞起效时间长于对照组(P<0.05)，两组阻滞成功率、背部感觉阻滞消退时间、背部感觉阻滞效果比较均差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组背部感觉阻滞范围比较 阻滞后10 min后观察组背部阻滞区域达T5～7水平，对照组达T5～8水平，之后随局麻药物作用时间延长，背部阻滞区域逐渐扩大，阻滞30 min两组达T3～11水平，至阻滞60 min时两组达T2～12水平，其中对照组部分患者阻滞区域向前胸扩大至腋前线、甚至部分超过胸骨中线，而观察组患者阻滞区域均未达腋中线(图1)。两组阻滞后背部感觉阻滞面积不断增加(P<0.05)，观察组阻滞后10、20 min阻滞面积大于对照组(P<0.05)，阻滞30、60 min阻滞面积与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组阻滞成功率、阻滞操作时间、背部感觉阻滞起效时间、背部感觉阻滞消退时间、背部感觉阻滞效果差异

表3 两组背部感觉阻滞面积比较

2.3 两组术后镇痛效果比较 两组活动状态VAS评分比较差异有统计学意义(F=13.264，P<0.05)，对照组T0-4基线处活动状态下VAS评分与低于观察组(t=6.532、3.625、9.225、15.311、16.575，P<0.05)，两组不同时间点的活动状态VAS评分比较差异有统计学意义(F=10.243，P<0.05)，两组活动状态VAS评分随时间变化趋势差异有统计学意义(F=14.235，P<0.05)。两组静息状态VAS评分、Ramsay评分比较差异无统计学意义(F=0.653、0.813，P>0.05)， 两组不同时间点的静息状态VAS评分、Ramsay评分比较差异无统计学意义(tVAS评分静息=1.235、1.358、0.805、1.132、2.193；tRamsay评分=0.338、0.645、1.513、0.254、1.548，P>0.05)，两组静息状态VAS评分、Ramsay评分随时间变化趋势差异有统计学意义(F=9.356、9.026，P<0.05)。见表4。

注：A：ESPB 30 min(红线)、60 min(蓝线)阻滞范围图，B：TPVB 30 min(红线)、60min(蓝线)阻滞范围图

表4 两组术后VAS评分(静息、活动)的差异分

2.4 两组阻滞相关并发症比较 两组均未出现呼吸抑制、气胸以及局麻药导致的急性全身毒性反应并发症。对照组并发症总发生率高于观察组(2=5.005,P<0.05)，见表5。

表5 两组不良反应发生率差异 例(%)

3 讨论

随着加速康复外科在国内的推广和应用，多模式镇痛技术得到快速发展，为围术期患者镇痛提供了良好的保障。局部区域麻醉技术是多模式镇痛的重要组成部分，具有明确的镇痛效果，超声引导下可观察穿刺部位，局麻药扩散程度，大大提高了局部神经阻滞准确率和成功率，被越来越多患者和麻醉医师选择。TPVB在胸部手术应用已有多年的历史，被认为是胸部手术标准的区域神经阻滞方法，但TPVB有导致气胸、血肿、脊神经根损伤、交感神经阻滞等风险[9-10]，虽然超声引导下TPVB安全性大大提高，但是TPVB对麻醉医师操作水平要求较高，年轻医师无法快速掌握。

既往研究认为脊神经经椎间孔穿过椎旁间隙，只有将局麻药注射于椎旁筋膜才能发挥局部阻滞作用。近年来研究发现竖脊肌平面和脊椎旁筋膜平面之间可能存在相连通道[11-12]，为ESPB的应用提供了理论基础。ESPB是2016年Forero等[13]提出的一种全新的躯干神经阻滞技术，最初用于胸神经病理性疼痛患者镇痛治疗，随后逐渐应用于胸腹手术围术期镇痛，被认为是一种操作简单、且安全的胸部镇痛技术[14-15]。ESPB在胸椎手术的应用尚不多见，本研究选择T5水平竖脊肌深面和横突之间入路，单次给予0.25%布比卡因联合术后静脉自控镇痛，起到较好的镇痛效果，其中静息状态VAS评分与TPVB几乎无差异，但是观察组活动状态下VAS评分高于对照组，分析原因为ESPB通过注射局麻药于竖脊肌，使药物扩散至筋膜间平面，提供单侧胸背部镇痛，但是有限局麻药物分布可能导致ESPB阻滞效力降低，也可能与个体竖脊肌平面和筋膜间平面通道解剖差异有关。郭荣鑫等[16]同样观察单次ESPB相对于单次TPVB术后舒芬太尼消耗量、镇痛补救例数较多。本研究观察组阻滞相关并发症发生率低于对照组，分析原因可能是TPVB操作难度大，针尖须靠近胸膜和脊神经根，增加气胸和脊神经根损伤风险。ESPB操作，以横突为骨性标志物和屏障，针尖远离胸膜和脊髓神经根，操作准确率和安全性高。Bonvicini等[17]对乳腺外科手术患者分别采用超声引导TPVB、硬膜外、ESPB，发现ESPB组安全性最高，且术中血流动力学最稳定。

目前缺乏ESPB平面的报道，现有报道尚存在一定争议，且缺乏随机对照研究。本研究发现观察组于阻滞10、20 min时阻滞面积明显大于对照组，随着阻滞时间延长，阻滞面积不断扩大至同对照组同等接近水平，说明ESPB具有确切的椎旁阻滞效果，且这种效果具有一定时程，可能依赖于直接扩散或渗透。Ueshima等[18]对一左上肺叶切除患者采用全麻联合ESPB，发现其阻滞范围可达左侧背部T3～10平面。Forero等[19]对行右肺叶切除术的肺癌患者采用ESPB持续自控镇痛，发现阻滞范围达右背部T2～10。以上结果提示ESPB对脊神经背侧支可产生明显的阻滞作用，解释了ESPB对胸椎术后背部手术切口和手术椎体疼痛有较好镇痛效果。值得注意的是，ESPB对前胸感觉阻滞范围似乎存在一定局限性，本研究观察组观察至60 min未发现阻滞平面突破腋中线，可能与ESPB局麻药物扩散时程较长有关，由于手术时间限制尚未能进行更长时间的观察，ESPB胸部感觉阻滞范围尚待进一步研究证实。本研究两组阻滞成功率、背部感觉阻滞消退时间、背部感觉阻滞效果比较无差异，说明ESPB具有和TPVB同样的感觉阻滞效果和时程，分析原因可能为ESPB主要通过药物扩散进入目标阻滞区域，受解剖、扩散系数的影响可能出现起效缓慢，但同时有助于药物在胸背筋膜间平面的存留，进而维持药效时间。由于目前国内外缺乏ESPB、TPVB在背部感觉阻滞消退时间的研究，本研究观察时间有限，该结论可能存在一定偏倚。本研究观察组感觉阻滞起效时间略长于对照组可能与ESPB椎旁扩散不稳定有关。

综上所述，ESPB具有与TPVB类似但稍弱的镇痛和背部感觉阻滞效果，但是鉴于ESPB有横突骨性结构作指引，远离胸膜和脊神经，临床操作简便、安全，因此ESPB更适合胸椎手术局部神经阻滞。