城乡居民基本医疗保险运行情况分析及政策建议——基于2014—2018年天津市数据

何梦娇 路 云 闫 伟 常 峰 中国药科大学国际医药商学院

自1998年设立城镇职工基本医疗保险制度之后，我国又依次设立了新型农村合作医疗制度以及城镇居民基本医疗保险制度，形成三维分立态势的全民基本医疗保险体系框架。但由于制度设计等原因，我国医保制度“先天”面临城乡分化、多元分割的问题（孙翎，2013），因此，推进三大医疗保险制度的整合成为了医疗保险制度完善的目标之一。2009年，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中提出要逐步提高医疗保险筹资水平和统筹层次，缩小各层级保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。在国家政策的指引下，天津市自2009年就积极探索将城镇居民基本医疗保险制度和新农合进行整合，开始城乡居民基本医疗保险制度的试点工作。本研究通过分析2014—2018年天津市城乡居民基本医疗保险的运行情况，并发现问题、提出建议，以期为今后城乡居民基本医疗保险政策的完善提供参考。

一、资料与方法

本研究的数据主要来源于2014—2018年天津市社会保险情况、天津市预算执行情况、《中国统计年鉴》以及《中国卫生健康统计年鉴》，数据包括参保人数及其人员构成、基金收入、基金支出、基金当年结余、基金累计结余、次均门诊费用、人均住院费用等。对收集到的数据用Excel 2016 进行整理分析。

二、结果与分析

（一）基本情况

1.参保情况及其人员构成

天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险参保人数情况如表1 所示，从表中数据可知，截至2018年底，天津市城乡居民参保人数为541.46万人，比2017年增加7.15万人，增长1.34%。2016年参保人口增速较2015年降低0.19%，可能是由于统计质量的提高引起，在原新农合合并到城乡居民医保后，原先由于城乡居民医保和新农合两套系统割裂导致的重复参保水分逐渐被挤出。从参保人员的构成看，天津市城乡居民基本医疗保险主要覆盖四类人群，分别为成年居民、高中以下学生及儿童、大中专院校学生，以及全额补助人员。其中，成年居民占50%以上，是城乡居民基本医疗保险的主要参保人群，学生及儿童在总缴费人群中的占比在2018年为40.34%。

2.医保基金收入情况

天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险基金收入情况如表2 所示，从表中数据可知，基金收入由2014年的32.20 亿元上升到2018年的58.12 亿元，平均年增长率为16.30%。其中，个人缴费由2014年的5.35亿元上升到2018年的11.36 亿元，平均年增长率为21.22%，在基金收入中的占比由2014年的16.62%上升到2018年的19.54%，平均每年增加0.73个百分点；财政补助由2014年的26.77亿元上升到2018年的45.44亿元，平均年增长率为14.78%，在基金收入中的占比由2014年 的83.13% 下 降 到2018年 的78.19%，平均每年减少1.24个百分点。

▶表1 2014—2018年天津市城乡居民基本医疗保险参保人数情况

▶表2 2014—2018年天津市城乡居民基本医疗保险基金收入及分布情况

▶表3 2014—2018年天津市城乡居民基本医疗保险基金结余情况

3.医保基金支出及结余情况

天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险基金支出及结余情况如表3 所示，从表中数据可知，基金支出由2014年的24.91亿元上升到2018年的42.99 亿元，平均年增长率为15.02%。基金收支结余情况显示，天津市城乡居民基本医疗保险基金当年结余和累计结余整体均呈现上升趋势。基金当年结余由2014年的7.29 亿元增长到2018年的15.13 亿元，基金累计结余由2014年的18.29 亿元增长到2018年的85.10 亿元，累计结余可支付23.75 个月，累计结余率高达146.41%。

（二）基金运行情况

天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险基金收入与支出情况如图1所示。从图1可知，整体上来讲基金收入增幅下降，基金支出增幅显著上升。其中，2015年较2014年基金收入增幅显著增加可能是由于2015年较2014年参保人数显著增加；2014—2016年基金收入增幅均大于支出增幅，但2016—2018年基金支出增幅显著增加，基金收入增幅小于基金支出增幅，这可能是由于城乡居民受到各种医改红利的影响，处于医疗需求快速释放期，医疗卫生支出增加，基金支出也随之增加。

▶图1 2014—2018年天津市城乡居民基本医疗保险基金收入及支出增幅情况

▶图2 2014—2018年天津市、全国住院病人人均医药费用及增长率

（三）医疗服务利用情况

2014—2018年天津市及全国住院病人人均住院医药费用情况如图2 所示。从住院医疗服务利用方面看，近5年天津市住院病人人均住院费用总体上升，人均住院费用从2014年的13825.6 元增加到2018年的17147.6 元，平均年增长率为4.7%。2015年较2014年人均住院费用上涨可能是由于参保人员数量的增加，在医疗保险报销政策的影响下，患者就医行为增加，从而导致医药费用的上涨；同期全国住院病人人均住院费用总体也呈现上升趋势，从2014年的7832.3元增加到2018年的9291.9元，平均年增加率为4.5%。天津市住院病人人均住院费用远高于全国平均水平，增长率也高于全国平均水平。

（四）存在的突出问题

1.医疗保险基金财政补助比重过大，加大财政负担

从基本医疗保险基金数据可知，天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险基金的财政补助比例整体上虽呈现下降趋势，但至2018年，财政补助占比仍接近80%，居民个人的筹资占比仅为19%。较低的居民个人筹资额度、过高的财政补助比例，在当前经济下行、财政收入增速放缓的情况下将对政府财政造成较大的压力。且有研究表明，科学合理的筹资结构应为政府与社会承担70%的筹资比重、参保居民个人承担30%的比重（薛清元、杜惠峰、范艳存，2018），当前天津市城乡居民基本医疗保险基金的筹资比例与该筹资标准相差较大。因此，在不影响城乡居民基本医疗保险制度平稳运行的前提下，应积极探索政府补助的适当水平，从而减轻财政负担。

2.医保基金结余过多，影响居民保障水平

从医保基金数据可知，天津市城乡居民基本医疗保险基金的累计结余呈较快增加趋势，2018年累计结余率高达146.41%，累计结余可支付月数达23.75个月。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》曾对新农合统筹基金的累计结余做出相关规定，要求新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。该数据亦可供居民医保参照。李常印等学者的研究也指出，如果在95%的水平不出现基金赤字，医保基金的累计结余率应为20%，累计结余可支付月数为2.4个月（李常印、郝春彭、李静湖，2012）。天津市城乡居民基本医疗保险的累计结余已远远高于25%，过高的累计结余影响了居民医疗保障水平的提高。建议更合理地控制医保基金的结余水平，才能既提高居民保障水平，同时又不影响基金的平稳运行。

3.居民住院费用上涨明显，增大医保基金支付压力

从天津市居民住院病人人均医药费数据可知，近年来该项费用支出呈现持续上涨趋势，医保基金支付压力增大。有研究对住院费用与城镇职工医保基金支出的关系进行了测算，测算结果表明人均住院费用每增加100元，统筹基金支出将增加1.16亿元（张霄艳、赵圣文、付晓等，2016）。虽然该研究是针对城镇职工基本医疗保险基金的测算，城乡居民基本医疗保险的待遇有别于城镇职工基本医疗保险，但类推可知，人均住院费用的增加势必会导致城乡居民基本医疗保险基金支出的增加，影响基金的平稳运行。因此，在控制医疗费用上涨，同时确保医保报销待遇水平不降低的情况下，探索医保支付制度改革、加强医保基金监督管理是减轻医保基金运行压力的必要手段。

三、建议

（一）完善居民医保个人缴费与政府补助相结合的筹资机制

城乡居民基本医疗保险筹资机制的目标是在实现基金可持续发展的前提下，确保筹资水平与经济发展水平相适应，居民个人缴费和政府财政补助比例与各自的承担能力相适应（熊先军、孟伟，2016）。居民个人缴费比例过高会影响参保率及居民生活水平的提高，而财政补助比例过高则会加重财政负担，因此需合理划分居民个人缴费与财政补贴在筹资机制中的筹资比例，可根据居民可支配收入和财政收入的实际比例确定居民筹资水平标准与政府财政补助水平标准，使得居民和政府的筹资水平与各自的承担能力相适应。

（二）结合实际情况，合理控制基金适度结余

在城乡居民基本医疗保险制度稳定发展的前提下，应合理控制医保基金结余水平，使得医保结余既能有效保障居民权益，具有一定的抗风险能力，又能促进医保制度的可持续发展。可根据当地的实际经济发展情况、人口年龄结构、社会医疗资源与医疗费用变化等数据，制定适合本地城乡居民基本医疗保险制度发展的适度结余水平，并根据当年基金结余水平的变化监测基金运行情况，合理调整政府补偿比例及筹资水平（徐爱好，2015）。

（三）推进医保支付方式改革

医保支付机制是保障群众获得优质医疗服务、提高基金使用效率的关键工具。因此，只有持续推进医保支付方式的改革，才能有效调节医疗服务行为，提高基金使用效率。对此，首先应完善医保基金总额预算管理办法，从宏观上控制医疗费用的增长；其次应在以按病种付费为主的多元复合式支付方式的基础上，积极探索建立以疾病诊断相关分组（DRGs）付费为主的复合式医保支付方式。通过对医院病案进行统一分组，编制各组编码，规范疾病诊疗程序码，针对不同病案组的医疗成本进行合理测算，从而制定医疗费用支付标准，达到控制医疗费用的目标（周绿林、张心洁，2018）。

（四）加强基本医疗保险基金监督管理水平

加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理水平，能够有效减少医保违法违规行为的发生，提高医保基金的使用效率和医保制度的公信力，有助于维护基金安全，保证基金的可持续发展。首先，应尽快出台医疗保障基金使用监管条例，为医疗保险基金监管提供有效的法律依据，确保基金监管工作有法可依（雷咸胜，2019）。其次，应加强基金监管力量，建立专门的监管机构，组建专业化、规范化医保监管队伍，定期开展培训活动，提高监管人员的监管能力和专业素质，提升监管效能（余丽燕，2019）。最后，要创新监管机制，实现事前、事中、事后监管环节的全覆盖，监管涵盖定点医疗机构、定点零售药店、经办机构等各类主体，定期开展医保基金监督检查，推进治理医保违法违规行为。