消渴病肾病的中医药治疗进展

刘雅真，南一,2*，党毓起,3

（1.宁夏医科大学中医学院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学回医药现代化教育部重点实验室，宁夏 银川750004；3.宁夏医科大学附属银川市中医医院，宁夏 银川 750004）

0 引言

糖尿病(DM)是由于胰岛素绝对或相对分泌不足而引起的以长期高血糖状态为特征的内分泌代谢性疾病，受遗传因素及环境多重因素影响。作为一种慢性疾病，随着病程进展对心脏、脑、肾、眼、神经多系统产生难以逆转的功能损伤，是导致糖尿病患者生活质量下降，治疗费用增加的主要原因。糖尿病肾病(DN)，是DM导致的肾小球硬化，出现肾功能损害，最终进展为慢性肾衰竭，是糖尿病最主要的并发症之一。2007 年美国(KDOQI) 提出将高血糖引起的肾脏病称为DKD。近年来患病率不断增加，造成终末期肾衰竭致死率极高,已经成为慢性肾脏病最主要的致死原因之一。研究显示约有20%-40%的10年DM病程患者进展为DKD[1]，由于该病早期症状不明显，确切诊断困难，病情进展至终末期患者的5年生存率小于20%。现代医学尚缺乏特效防治手段。古代中医学对本病并无确切记载，根据症状——疾病过程中见尿中浊沫、水肿、至后期出现大小便不通，腰痛，全身水肿等情况。与记载中“水肿”、“肾消”、“癃闭”、“膏淋”类似，故结合古今，现以“消渴病肾病”命名之，被认为是由消渴病日久而发，故其病机也可被认为是本虚标实—由于气血、津液、脏腑阴阳之“本虚”，继而产生痰浊、瘀血等“标实”之实邪继续损伤机体，最终阴损及阳，阴阳俱虚，涉及脏器主要有脾肝肾，尤以脾肾两脏亏虚为根本。现梳理出部分医家、流派对本病治疗经验的总结分类，以及中医药治疗防治糖尿病肾病的发展情况,为广大学者认识和治疗消渴病肾病扩展思路提供依据。

1 医家专方经验举隅

冯珍凤，胡春平等以健脾益肾法拟定健脾益肾清化汤用以治疗早中期糖尿病肾病。认为早期到中期是脾肾两脏虚损动态变化的过程，早期脾气亏虚为主兼有肾虚，注重健脾益气法为主，兼顾补肾。中期肾虚渐重，脾肾虚损同步，治疗上同时重视补脾与益肾，健脾益气，益肾固精。佐以山芋肉补肾固精。重用山药、黄芪入脾肾两经，升举脾脏阳其，补肾固精；白术、茯苓以燥湿健脾渗湿；随着毒邪积聚，加入清热化湿、活血化瘀之白花蛇草、半枝莲、当归、丹参、鬼箭羽[2]。

胡筱娟主任医师认为肾气亏虚是发病的主要原因，瘀血证贯穿疾病全程。所以治疗上最重要的是把握“肾络瘀阻”为核心的病机。由此创立肾活血汤、尿毒宝胶囊。以补肾益气、活血通络为治则，实际治疗中结合气血阴阳不同侧重，及水湿、湿热、毒浊不同的兼夹证。总结出以丹参、水蛭、莪术活血通络随证加减，达到活血而不耗血，治疗消渴病肾病及其他消渴辨证中的瘀血证。胡筱娟认为消渴肾病常兼多种肾气亏虚肾络受损疾病，丹参可养血活络，水蛭通络逐瘀血透积，莪术破血散结，可消胶结陈瘀。佐以补益肝肾之品，引药力直入肾，从而使癜结消、肾络通、气血和[3]。

李培旭教授提出“补益气阴为基础、健脾益肾做支撑、升清降浊贯始终、活血通络是关键、燥湿化痰常配伍、温补脾肾收后功”六法治疗。在辨证与辨病结合的基础上，认为早期以气阴两虚、脾肾亏虚为主要病机，选用黄芪桂枝五物汤加减益气养阴，药用生黄芪、天花粉、桂枝、天冬、白芍、麦冬、生地、太子参、石斛等。健脾益肾以维持机体正气选用白术、茯苓、山药、山茱萸、熟地黄等。五苓散法通阳利水、使腑气通，浊毒降泄。活血化瘀法疾病各个阶段均可采用、如当归补血汤、桃红四物汤等，瘀血重着使用虫类走窜的药物如水蛭、地龙、鳖甲、全蝎。肥胖型患者，辅以燥湿化痰法。疾病后期，脾气阳微，肾阳耗竭，用金匮肾气丸加减温补脾肾可以延缓肾脏衰竭[4]。

张炳厚教授认为肾脏病均存在肾之阴或阳虚，肾精易耗，肾阴常虚。资助肾阴尤为重要。创地龟汤类方，该方以熟地为君，取熟地滋阴填髓补生肾血，龟版为臣，补肾真阴，敛肾阴虚火。另以黄芪、当归补血活血中升阳行气以实表，配合泽泻利水育阴。方中以熟地为君药补肾阴，生肾血；龟版为臣药，补肾阴。提出阴虚与瘀血是消渴肾病过程中两个动态变化消长的因素，总体瘀血愈重，拟定针对后期的拟定通络地龟汤，重用水蛭、酒大黄、刘寄奴逐瘀破血的同时，龟板、石斛滋养肾阴[5]。

2 中西医结合分期辨治

现代医家对消渴病病肾病的辨证分期尚无统一观点，基于对疾病病因病机的不同理解，及临床实践中积累的经验和领悟，提出多种辨证角度。随着认识的不断发展，越来越多的研究显示在临床实验室指标为参考下，再进行中医辨证论治，以这种基于气血阴阳津液的宏观辨证，和以现代临床指标相结合的辨证方法，不仅具有较强的可操作性，也有利于评价治疗效果。

吕仁和教授提出“微型癥瘕”，认为瘕聚渐成癥积，有形之邪遇阻肾络日久疾病进入晚期。参照肾功能相关实验室指标将消渴病肾病分为三期论治，早期（肾功能正常期与不全代偿期）可分为三主证：肝肾气阴虚证补肝肾气阴，活血清热。阴阳气虚证调理阴阳，活血化瘀。脾肾气阳虚证益气健脾，助阳补肾，活血通络。中期（失代偿期与衰竭期）以浊毒内停为特征的三主证：气血阴虚、证治以补益气阴，解毒降浊。气血阳虚证治以：温阳益气，助阳降浊。气血阴阳俱虚证治以调补气血阴阳，降浊利水。晚期（尿毒症期）痰浊瘀血内停，五脏俱虚治疗注意固本培元，适度排除浊毒，综合调治延长生命。

刘宝厚在参考Mogensen分期的基础上，认为I、II期以肝肾阴虚为主可兼见燥热，采用滋养肝肾、清热生津的治法。微量蛋白尿时期，进展至III期即气阴两虚证可兼见热盛，治以益气养阴。当出现浮肿、蛋白尿时于IV期此时多见有肾功能减退，见脾肾阳虚，需注意固摄，活血化瘀。严重者进展至阴阳两虚，须温阳利水，阴阳双补[6]。

孙伟教授据肾功能情况，分别论治，认为肾功能稳定患者治疗以脾肾、瘀血为辨治要点，建议健脾益肾，补气活血。用平补配合活血，使气机流畅，肾气渐生。认为肾功能不稳定者多责之湿热，须在补益的基础上配以清热利湿，使湿热从小便解。同时适当辅以通络解毒。基本方中以生黄芪、炒白术、淮山药、泽兰、太子参、泽泻等益气健脾，加土茯苓、石韦、广郁金、玉米须、鬼箭羽、丝瓜络清热利湿，川芎、当归活血、厚杜仲、怀牛膝补益肝肾。适当使用莪术、三七、红景天等活血。此外配合使用僵蚕全蝎在降低蛋白方面也取得了不错的疗效[7]。

3 单味中药治疗

虫类药以古代取类比象思维，认为虫类药物善于钻行，穿透，符合消渴病肾病治疗搜剔通络的需要。吴鞠通有云：“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”血肉有情之品，可以深入经络血分，通达肾络。常用的药物有蜈蚣、全蝎、土鳖虫、地龙、僵蚕、蝉蜕等都善于解毒通络。冬虫夏草因其奇特的生物特性，中医认为具有保肺益肾、补虚填精的作用，自古就是珍贵的补益脾肾亏虚的良药。也被现代研究证实具有免疫调节、抗纤维化、改善尿蛋白，保护肾功能，降血糖血脂等广泛的药理作用[8]。李林青通过研究证实相较于对照组，经过虫草菌粉治疗的患者血糖、尿蛋白的控制效果更好，具有明显促进肾功能恢复，防止肾脏损伤的功效[9]。

大黄单药具有通腑泻浊，泄热逐瘀的功效，可通泄瘀滞邪毒调整机体气机通畅。现代研究显示大黄可以改善质代谢异常，抑制细胞内糖代谢紊乱，还可以通过降低血小板聚集效率，改善微循环、抗凝、抗炎、改善胰岛素抵抗达到调节肾组织血流动力学，达到保护肾功能的作用。刘其刚以大黄为君，自拟益肾活血方：方中制大黄、川芎、女贞子、生黄芪、益母草、丹参以活血化瘀解毒。结果提示经过治疗患者的临床症状、尿蛋白量、肾功能脂质代谢等方面均有显著的改善[10]。王慧芳等观察发现大黄治疗后，尿微量白蛋白排泄率、24小时尿蛋白、血肌酐方面均相较于对照组有明显降低[11]。

黄芪具有益气健脾，升阳固表，利尿消肿功效。中医认为黄芪补益脾肾，近年来研究取得了很大进展，临床使用黄芪提取物延缓肾脏损伤进展取得了不错的疗效，临床显示可消除早期蛋白尿、改善胰岛功能、帮助控制血糖血脂达标、改善肾血管微循环、抗炎以保护肾功能。此外可提高机体免疫力可看作是扶益正气增加抵御外邪能力[12]。叶涛的研究显示，黄芪益肾颗粒临可以明显改善患者的尿微量蛋白及血糖显著改善[13]。山药味甘、健脾益气，补肾养阴，现代研究显示可促进体液免疫，具有抗氧化、降血糖的。多合并黄芪同用以增强疗效。有研究通过观察黄芪和山药配伍微粉对DN大鼠模型肾功能的保护作用，以及作用机制的研究，得出结论黄芪山药微粉可提高抗氧化能力，降低大鼠尿蛋白排泄率、降低血液中血肌酐和尿素氮的水平，起到保护肾脏，延缓肾脏病变进程的[14]。

桃仁红花常作为药对使用，是重要的活血化瘀药物。桃仁属于种仁类药物，破瘀通络、疏通血脉。红花善于活血祛瘀，为行血调血之要药。药理作用方面研究显示，二者能够扩张血管，改善血液微循环，红花黄色素有一定抗炎、改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白排泄的作用。李金凤用血府逐瘀汤治疗并观察3月后，患者尿蛋白及24小尿蛋白水平均见显著降低[15]。

4 讨论

消渴病肾病是继发于消渴日久，主要以脾肾气血阴阳亏虚，气机不利，痰浊、湿热、瘀血、毒邪内生阻滞脉络气机，机体气血精液输布失常，弥漫三焦，最终常转归于阴阳绝离，脏腑衰败。各医家以不同角度对本病的病因病机、辨证治疗提出来诸多可供参考的治疗思路。但由于对于消渴病肾病，尚缺乏统一的辨证标准，西医分期与辨证相结合的可行性，已被诸多研究所证实。能够在一定程度帮助解释中医证型的生理病理基础，为辨证客观化提供依据，也有助于对中医辨证的理解和接受。无论是各医家基于中医理论辨证论治下遣方用药，或是依据药物药理、临床试验研究临床治疗中使用单味药，都取得了较满意的疗效。辨证组方针对性的量体施治，灵活效佳，但需定期随诊。单味药物治疗药理明确，使用简便，随着提取工艺的发展应用前景将会更广。现代药理学研究也为拓展中医药治疗糖尿病肾病的应用前景提供了保障。