基于“肝脾-经筋”理论探讨针药联合治疗膝骨性关节炎

郭子文

（湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北 武汉 430060）

0 引言

膝骨性关节炎的病理过程以退行性改变为主，由于关节长期的慢性劳损，或者急性损伤，局部炎症浸润，逐渐引起关节软骨变性、软骨退行性变、反应性骨质增生、关节应力失衡、软组织破坏等病理改变，导致膝关节出现肿痛、僵硬、活动受限直至无法行走等一系列临床表现[1]。此病40岁以上中老年人更多见，我国膝骨性关节炎总患病率为17%左右，发病率在60岁以上人群中高达78.5%，且随年龄增长而逐渐增高[2]。目前对于骨性关节炎这种中老年退行性疾病的研究越来越多，其治疗手段也越来越多样化。

1 KOA中医病因病机

中医学中的“膝痹病”、“骨痹病”、“痹症”等与膝骨性关节炎相通，其主要致病因素是风、寒 、湿 、气滞、血瘀、 痰凝等，病位主要在肝、脾 、肾[3]。《素问·痹论》 中记载：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁”。阐明了膝骨性关节炎以疼痛沉重、关节屈伸不利、麻木不仁为主要表现[4]。《张氏医通》中指出:“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之”[5]。《寿世保元》云“瘀血湿痰蓄于肢节间，筋骨之会，空窍之所而作痛也”。故KOA病机总属本虚标实，内有肝脾肾亏虚为本，外有风寒湿等实邪侵袭为标。膝为筋之府，肝主筋，脾主肌肉，脏腑虚则筋骨肌肉濡养不足，关节不荣则痛；加之实邪从腠理入，透经筋，凝滞筋骨脉络，或因外伤出血，瘀血留停，脾虚生痰，痰瘀交结，阻滞经络，膝部不通则痛。

2 肝脾与KOA的联系

脏腑是维系人体生命活动的主导器官，可藏精，化生气血津液，沟通经络，滋养筋骨皮肉。五脏因其不同生理特点和功能而各有所主，“肾主骨”“肝主筋”“脾主肌肉”，膝骨性关节炎属于骨筋肉的平衡失调，与肝脾肾密切相关，而肝脾所主的筋肉病变在骨性关节炎发病中起到更关键的作用。

肝与膝的关系主要体现在“肝主筋”和“膝为筋之府”。《素问·五脏生成篇》：“故人卧，血归于肝…足受血而能步…”，《素问·上古天真论篇》：“丈夫…七八肝气衰，筋不能动…”“肝主筋”“肝藏血”表明肝对全身筋肉运动起到关键作用，肝木条达，肝藏血充盈才能充养筋，筋有所养，人体运动的协调性、灵活性及有力性才得以实现。而“膝为筋之府”，膝部之筋为最，膝关节作为人体最大和最复杂的关节，其周围筋膜、韧带（侧副韧带、髌韧带、交叉韧带等）、肌腱、半月板，关节囊、滑膜等刚劲坚韧的属筋的组织维持了关节的静力稳定[6]，膝关节才得以发挥其负重和运动作用。故膝部病变可责之于肝，肝虚无以养筋，筋弱则膝关节就会失去静力平衡，逐渐关节退变，出现疼痛。

《素问·痿论篇》曰：“脾主身之肌肉。”《灵枢·本神》：“脾气虚则四肢不用。”脾胃为后天之本，气血生化之源，肌肉由脾胃所主，赖脾胃运化的水谷精微所营养，若脾胃功能失常，则化源不足，无以濡养脏腑肌肉筋骨，致四肢瘦削，肌肉萎软，运动无力[7]。膝关节周围肌肉群丰富，作为关节活动的动力，肌肉组织维持着膝关节的动力稳定，脾胃功能失常影响膝部的肌肉功能，膝关节炎病变后期会出现肌肉萎缩，关节活动障碍。

此外，人体津和液也有滑利关节，润泽肌肉、筋膜，濡养骨髓等生理功能，津液来源于脾的运化，津液输布也有赖于肝的疏泄作用。由上可知，“筋为刚”“肉为墙”，肝脾功能失常，津液气血生化不足，输布不畅，筋肉失去营养来源，则筋肉系统为膝关节提供的动静力平衡被破坏，加速KOA病情进展。

3 经筋与KOA的相关性

3.1 经筋概论

《说文·筋部》云：“筋，肉之力也。从力，从肉，从竹。竹，物之多筋者。”此处所指的筋就相当于现代医学所描述的包括肌肉、肌腱、韧带及其他结缔组织在内的筋肉系统，也是使人体产生运动活动的力量基础。十二经筋具有联缀百骸，维络周身的作用，经筋多在四肢关节等处结聚，从而使周身百骸相互连结，人体行走坐立的活动才得以有所支撑，各关节之间才得以相互协同带动身体完成各项复杂运动。《素问·痿论》谓：“宗筋主束骨而利机关也。”经筋附着在骨骼上，一方面约束骨骼使之保持既定的位置和固有的姿势形态，一方面通过骨骼联缀各关节使之协同运动，以此发挥出约束骨骼、主司关节运动的作用。《灵枢·经脉》曰：“筋为刚，肉为强[8]。”人体筋肉组织以其刚劲柔韧之性充当着机体的护卫者，是抵御外邪侵袭，保护脏腑器官组织的一道坚固屏障。上述经筋的生理功能是对人体运动系统结构和功能的综合概括。

3.2 经筋与骨性关节炎

《灵枢·经筋》提出：“足阳明之筋，上结于膝外廉；其直者，上循骭， 结于膝”、“足太阳之筋，结于腘”、“足少阳之筋，结于膝外廉”、“足太阴之筋，其直者，络于膝内辅骨”[9]。由经筋循行可见，足阳明经筋循经膝前侧，足太阳经筋循经膝后侧，足少阳经筋循经膝外侧，且足三阳经筋均直接结聚于膝部，足三阴经筋循行也通过了膝关节内侧。 足三阳 、 足三阴经筋都有在膝关节周围的经筋反应点，说明了经筋病变与膝骨性关节炎的发病甚为密切，对于KOA经筋循行针刺治法具有指导意义。《灵枢·经筋》指出：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”[10]外感邪气，尤其是风寒湿之邪从皮部侵袭经筋经脉，凝滞气血，阻塞不通，经筋失养，其束骨骼、司运动功能失常，寒主收引，表现出膝关节酸楚疼痛，拘挛强直，屈伸不利，活动受限等；病邪久稽，经筋失其润养，筋肉萎缩，后期出现关节萎软无力，功能障碍，致无法站立行走。由此可见，经筋病的病因病机与膝痹病发病密切相关，经筋病的诊治可为膝骨性关节炎的诊疗提供参考。

4 肝脾与经筋

《黄帝内经太素》曰：“十二经筋内行胸腹廓中，不入五脏六腑。”[11]与十二经脉不同，十二经筋主要循行于四肢躯干及头面体表部位，不直接入络脏腑，但因经脉穿行于经筋之中，二者相互依存，互相影响，密不可分，故当经筋病变时必然会影响经脉及其所络属的脏腑。[12]而这其中，肝与脾尤为突出。肝主筋，脾主肉，经筋系统实则为筋肉系统，肝脾与经筋，内外联动，由此形成了“肝脾-经筋”理论基础。

《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海也，主润宗筋。”食饮入胃，经脾的运化，转输出气血津液等精微物质，以供全身所用。同样，经筋功能的正常发挥，动力来源也归于脾，脾气健旺，气血充盛，经筋得养，若脾胃虚弱，受纳运化功能失常，营养动力之源不足，则经筋失养，形成宗筋弛纵，四肢不用的病变。

《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜”，《素问·平人气象论》：“脏真散于肝，肝藏筋膜之气也。”肝主一身之筋，肝藏血可濡润宗筋，若肝血不足，经筋失养，可出现肢体手足麻木、震颤、屈伸不利等症状。《素问·痿论》提出“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”。《素问·痹论》曰：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝，”[13]说明肝病则筋病，筋病亦可累及于肝。

而肝脾之间关系更为密切，脾主运化，肝主疏泄，脾气旺盛，运化如常，精微物质充足，肝得以有所藏，肝体得以濡养；肝主导脾胃气机升降的调节，可疏泄胆汁以促进脾胃对饮食物的纳运以及对精微物质的吸收和传输。肝与脾二者相辅相成，协同维持着经筋功能的正常发挥。

5 膝骨性关节炎的综合疗法

膝骨性关节炎与经筋、肝脾二脏关系密切，生理相系，病理相关，故KOA的治疗，亦可从肝脾及经筋入手，内治脏腑，外治经筋，内外兼治，扶正祛邪，杂合以治。《素问·异法方宜论》曰：“圣人杂合以治，各得其所宜。故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”[14]通过内服中药调理肝脾等脏腑以扶正，联合针刺推拿外敷等外治经筋以祛邪，综合治疗骨性关节炎，将会取得更好的效果。

经筋针刺法始见于《灵枢·经筋》“燔针劫刺，以知为数，以痛为枢”，风寒湿等外邪侵犯经筋是KOA的外因，针刺经筋循行部位上的痛点、筋结点、病灶点，以松筋解结，祛除邪气，同时松解痉挛，减轻局部张力，缓解疼痛，恢复应力平衡，从而治疗膝骨性关节炎[15,16]，目前经筋针刺法已普遍应用于临床，其安全性和有效性也被大量临床研究所证实。舒琦[17]等用Meta分析法评价膝骨性关节炎的针刺治疗效果，结果显示经筋针刺法总有效率优于常规针刺，针刺可有效缓解疼痛，改善局部血液循环，松解局部粘连、挛缩，恢复力学平衡来治疗KOA。

KOA病机总属标实本虚，肝脾肾亏虚为本，故临床上多侧重从肾论治，但骨性关节炎病位虽在骨，但实则由筋肉病变发展而来，筋肉系统维系着骨骼系统，故从肝脾调治更为关键。高欢欢等研究膝骨关节炎的中成药的组方规律，发现当归、乳香、红花、没药、牛膝等使用频次最高，且药物多以辛温为主，主归肝脾两经。[18]临床大多医者采用滋补肝肾，强筋壮骨方药治疗KOA，并不十分全面，“内伤脾胃，百病乃生”调理脾胃必不可少，骨性关节炎患者多为中老年，多有气血不足，筋骨萎弱，更应重视调脾胃，补气血。

6 结语

针刺疗法与中药内服法均有各自的优势，也被广泛应用于临床并取得了显著疗效，目前经筋针刺联合药物治疗膝骨性关节炎也应用普遍，但多为抗炎镇痛类西药，侧重于调理肝脾的药却不多。依据以上理论探析，笔者认为将两种方法结合，药物多注重于对肝脾的调理，针药并用，针治在外之经筋，使经气通畅而病邪自去，药治在内之肝脾，为经筋关节提供气血津液等动力，内外同治，杂合以治，扶正祛邪，疗效必将更为可观。