急诊护士对危重病人院内转运风险及规避认知的质性研究

顾玉慧，王伶俐，石 卉，陈 烨，吴 敏，戴雪榕

（南通大学附属医院 急诊科，江苏 南通 226006）

急诊是急危重症患者诊疗的重要场所，在院内诊疗过程中常需要进行院内转运，有研究数据显示，506例急诊抢救室患者1个月院内转运共计2715 例次[1]，且由于院内转运涉及病情、设备、转运人员、环境等多个方面，可直接造成各类不良事件的发生，发生率高达70%[2]，因此，院内转运存在风险是毋庸置疑的，而转运人员是规避转运风险，降低不良事件发生的可控因素[3]，现阶段急诊护理人员对于院内转运风险的认知在逐步增强，但仍存在诸多问题值得关注[4]。本研究采用质性研究方法，深入探讨急诊护士对于急危重症患者转运风险及其规避措施的相关措施，以期为有效预防转运风险，完善转运流程提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用目的抽样法，选取急诊科护士为访谈对象，纳入标准：（1）取得护士执业资格证；（2）从事急诊护理工作时间1年以上。排除标准：（1）脱离临床护理岗位者；（2）轮转护士及进修护士。样本量以受访者信息重复出现，不再有新的主题呈现，资料达到饱和为准[5]。本研究最终选取10名急诊科护士进行访谈，所有受访者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 本研究采用半结构深度访谈法收集资料，根据研究目的制订访谈提纲，主要包括：（1）您认为在急危重症患者转运过程中存在哪些风险？（2）您自身在转运过程中会考虑到风险因素吗？（3）您对于转运风险的规避措施了解多少？（4）您觉得规避措施是否能够帮助预防转运风险的发生?访谈前向访谈对象解释本研究的目的和方法，征得其同意后在护士休息室进行单独访谈，并现场录音，同时记录访谈对象的非语言行为，研究者按照访谈提纲展开访谈，每次访谈时间30 分钟左右，在访谈过程中应用提问、倾听、回应、追问、复述等访谈技巧，避免诱导、提示或强化访谈内容，同时注意观察访谈对象的表情、动作、情绪反应。当访谈资料不再出现新主题，资料饱和时结束访谈。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后24h内将访谈内容整理为文字资料，采用Colaizzi 7 步法对访谈内容进行分析，包括：转录语音资料；提炼重要陈述；对反复出现的有意义的观点进行编码；将编码后的观点汇总；写出详细的描述；辨别相似的观点，升华主题概念；返回访谈对象处核实。访谈结束后，综合分析所有资料，提炼出主题后，由课题组另一成员进行核对。

2 结果

通过对10 名急诊科护士转录稿的编码、摘录、解释，最终提炼出3 个主题：转运风险复杂多变，转运风险认识不足，风险规避措施落实不到位。

2.1 主题1：转运风险复杂多变在急诊院内转

运过程中，由于患者病情变化、治疗资源的短缺及外周环境改变，往往存在着较大的转运风险，与不良事件的发生密切相关[6]。本研究中受访者均表示危重患者院内转运过程中存在多种风险，部分转运风险甚至难以预测。N1：转运的时候最害怕病情变化，心里就比较慌，有时候病人管路很多的话，转运的时候害怕管子滑脱。N5：转运过程中肯定存在各种各样的转运风险，但有时候出现的风险根本没有考虑到，导致处理起来很棘手。N6：比如呼吸机病人转运，会提前考虑到好多风险因素，会把抢救的物品、监护仪都提前准备充分。

2.2 主题2：转运风险认识不足

2.2.1 风险评估 转运风险是多因素共同作用的结果，其中大部分因素为可控因素，在转运前进行风险评估，配备相应的转运人员、设备和药品，核查转运关键环节避免不良事件的发生是转运护士的主要职责[7]。而大部分护士对转运风险的认识存在不足，尤其在风险评估方面存在较大问题。N3：我们科室对于转运风险评估是有规范标准的，有些低年资护士对这个标准不熟悉，有的在实际中根本不会按这个标准来。N2：重症病人转运前都会进行多方面的评估，但很多时候都是侧重于评估生命体征，其他方面的考虑较少。N4：有时候考虑得不全面，转运过程中预见性不强，有些潜在风险不能判断。

2.2.2 转运人员 转运人力的短缺和转运人员设置的不合理也是转运常见风险，但并没有引起足够的重视。N8：人手不够的时候转送重病人，这就存在很大的风险。N3：人手经常不够，有的时候多个重病人同时需要转运，只能安排低年资护士。N8：转运工人也很紧缺，有的时候让家属或者实习同学帮忙一起转运。N10：重病人或者说病情变化很快的一定要有医生陪同，有医生能跟在我们身边，我心里也会踏实一点，病人方面如果真有什么病情变化，处理得也及时一点。

2.2.3 用物准备 在院内转运过程中，抢救设备、药品是保障患者安全的重要措施，研究数据显示转运设备相关不良事件发生率最高[7]，多数访谈者表示在转运用物准备方面存在很大困惑，护士对现有转运设备满意度并不高。N7：我准备用物都是根据自己的经验或者是高年资老师、医生的建议准备的，一个人很难考虑周全。N2：转运的仪器数量要增加点。N9：部分输液泵和推出泵没有内存电，有的断开电源之后就一直在报警。N10：用物准备我都会提前考虑，但像简易呼吸器、血氧饱和度夹子经常会忘记带回科室，所以不必要的用物我会尽量不带。

2.2.4 有效沟通 在急诊转运患者中涉及抢救室、接受科室、检查科室等多个部门，任意环节沟通不到位均可导致转运延误或中止，甚至导致不良事件的发生[7,8]。N2：比如说接受科室让我们13:30送，结果我们到了科室，床单元都没准备，只能等。N5：一些病人送到病房之后，责任护士会抱怨没有跟他们交代清楚病情，病人这么重，他们东西都没准备，然后就急忙准备，这存在很大隐患，所以要跟病房提前做好接洽。N8：关于急诊电梯，经常有矛盾，一般病人情况比较紧急，我们在出发之前会跟电梯楼梯先沟通一下。N4：如果要做一些特殊的检查，可以跟对方先沟通一下，避免不必要的麻烦。N1：有的重病人因为病情不是很稳定，不适合转运，有的家属不是很理解，经常会出现矛盾，有些时候家属会拒绝帮忙搬运病人，认为这是医护人员应该干的，经常耽误正常程序。

2.3 风险规避措施落实不到位

2.3.1 知识技能培训 急诊危重症患者在转运过程中往往存在难以预知的病情变化和转运风险，需要转运护士能够及时应对处理，对转运人员进行培训，培养良好的临床思维，正确进行风险一获益分析是提高转运安全、保障转运质量、降低不良事件发生的决定性因素[3,9]。研究中发现大部分受访者认为自身专业知识及实战经验缺乏，在处理突发事件上存在害怕、不自信等心理，这可能与大部分受访者年资较低有关。N6：说实话如果转运途中遇到突发情况，我也不敢肯定说我能很好地解决，就觉得自己知识还是不够扎实，所以特别害怕。N8：如果病人有什么，就是就近或者就地抢救，也就停留在比较基础的一些急救知识。N2：像我们低年资的，如果说有条件允许，就希望高年资老师转运危重病人的时候，我们能陪同一起看看老师是怎么做，能做到理论与实践相结合。N6：还是要实战多一点，应该经常组织实战方面的一些模拟培训。

2.3.2 转运标准流程 标准化转运流程的建立是规避转运风险、保证患者安全的有效措施，现已广泛运用于医院及特殊护理环境中。N3：我们现在采用的是分级化标准转运方案，这个方案对于规避转运风险有很大的指导作用，但是平时对于这方面的培训还是挺少的。N2：好像并没看到有转运相关流程的纸质文件，一直都是大家口头说，比如说今天这个流程更新了，就会口头或者信息通知一下，还是应该有纸质文件的。N9：其实我们的转运流程一直是在持续质量改进的，但是还是有很多人没有重视，仍停留在以前的版本。

3 讨论

3.1 重视急诊转运风险，完善风险规避措施在急诊危重患者院内转运过程中，常因治疗环境的突然改变或转运途中治疗资源的缺乏，导致难以预测的病情变化或意外事件发生，存在较大风险，国内外指南均指出转运风险评估的重要性，转运前必须由1 名经验丰富的医务人员进行转运风险评估，权衡利弊，做出转运决策[10]，依据风险评估结果，配备对应的转运人员和转运装备，采取有效风险规避措施保证患者安全。虽然急诊护理人员对于院内转运风险的认识在逐步增强，但是各地区各医院对于院内转运的要求存在较大差异，且医护人员对转运风险相关规避措施仍存在掌握不扎实、落实不到位等情况[11]。因此，转运风险评估是急诊危重患者转运的重点环节，是保障安全转运的前提。

3.2 创新培训方式，重视团队合作护士的急救技能及专业知识水平是保证安全转运的关键，参与本次研究的急诊护士都认为自身专业知识及技能不足，希望能够获得培训或学习渠道，与李玫等[12]研究结果相同。在转运过程中因环境变化，条件限制、疾病种类复杂等因素，要求急诊科护士必须具备足够的理论知识和实践技能，从而能够快速准确地实施急救措施，Kue 等[13]研究表明，经由培训过的护理人员进行转送，可有效减少严重不良事件的发生率。近年来，有研究显示[14,15]传统的培训方式有诸多局限，多侧重于基本技能和理论知识的培训，实用性及针对性不强，且在本研究中，除接受培训外，护士更多地认为与高年资护士、床位医生沟通，或者实战演练是提高转运技能快速有效的方法。因此创新培训方式，如使用能级岗位培训[16]、情景模拟演练[17]等，着重培训的针对性与实用性尤为重要，此外，转运护士也应注重团队合作与沟通，以便及时掌握转运注意事项、及时防范。相关研究[18,19]发现，团队合作能提高应对能力及工作积极性[20]，如采用员工帮助计划[21]、“秘密天使行动[22]”等方式建立专门的专业转运团队，也可以有效降低危重患者院内转运风险。

3.3 促进有效沟通，改进组织管理护理组织氛围是指护士在医院环境下的主观知觉和感受，是个人、群体的行为模式、价值观和工作流程等综合作用的结果，对个体的心理、行为和工作投入具有重要影响[23-25]。有学者认为组织管理类转运不良事件主要涉及沟通、准备不足导致转运延误或中止，病人物品缺失、遗漏等[7]。国内转运共识[26]明确提出，转运前需与接收部门进行有效沟通，且要充分评估转运路途是否顺畅及所需时间。本研究认为，科室应改进组织管理流程，加强急诊与接收科室及后勤部门的有效沟通，可根据现有问题集中讨论，提供解决方法，同时也要保证合理的人力资源，从而完成安全、优质的院内转运。根据访谈结果可知，多数受访者能感知到急诊科室内部的团队协作，意识到自身工作责任，这是保证患者安全转运的关键之一，但部分受访者对于外部科室组织氛围感知较为消极，从而产生内外部护理感知组织氛围差异，主要与双方出现不和谐因素或冲突相关，这提示在营造积极的急诊工作氛围的同时，应与其他科室做好沟通，积极处理双方矛盾或冲突，创建良好的转运感知氛围，保证转运的质量与安全。

3.4 构建合理可行的转运模式，完善转运评价指标目前国内针对急诊危重患者院内转运模式的研究比较局限，多为标准化转运模式、医疗失效模式等，有学者对单病种转运模式进行了研究[27]，为后续研究提供了研究方向。而目前关于质量评价指标多为结局指标评价，如转运不良事件发生率、交接质量、患者满意度等，但评价指标单一、零散地分布在各研究中，国内学者刘盎等[28]基于“结构一过程一结果”理论构建了涵盖转运全过程的急诊危重患者院内转运质量评价指标，对转运的全过程和关键环节进行科学评价，但该研究暂未进行临床应用研究，有一定的局限性。因此，后续可对急诊危重症患者转运模式及转运评价指标进一步开展相关研究，以期改进转运流程，提高转运质量。

4 结论

本研究采用访谈法，探讨了急诊护士对危重症患者转运体验，提炼出转运风险复杂多变，转运风险认识不足，风险规避措施落实不到位3 个主题。本研究仍存在不足之处，研究仅从急诊转运护士角度进行了探讨与分析，访谈对象仅限于一家医院，建议今后可开展多部门、多区域相关人员的研究，从而为开展优质转运提供资料。