冠心病舌象信息与临床检测指标的相关性研究进展＊

邵海云，王 玲，王忆勤，徐 璡

（上海中医药大学基础医学院/上海市健康辨识与评估重点实验 上海 201203）

冠状动脉粥样硬化性心脏病常简称为冠心病（Coronary heart disease，CHD），是临床发病率高、并发症严重的疾病，可由高血压、高血脂等原因引起血管内斑块沉积导致冠状动脉狭窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧从而发生缺血性心脏病[1]。在中医学上，冠心病病属 “胸痹” “心痛” “厥心痛” 等范畴，其病机多认为是正虚邪实。察舌象是中医望诊的重要内容，对中医临床辨证论治有重要的价值，为历代医家所重视。舌诊在中医临床应用较为广泛，属于中医四诊的望诊内容，是临床常用的诊疗方法，主要通过临床医生肉眼观察获取患者舌象信息。但许多情况下受到医生认知、判断能力及对事物的辨别能力不同的影响，得出的结果可能不尽相同，从而在客观上阻碍了中医的发展。随着计算机技术和医学图像处理技术的不断发展，中医舌象现代化的研究也取得了许多令人耳目一新的成果。《黄帝内经》曰： “心主舌” “舌为心之苗” “心在窍为舌” “手少阴心经之别系舌本” ，表明心系疾病与舌象信息有紧密的联系[2]，对心血管疾病诊断有很高的参考价值，可以推动中医舌诊的客观化研究。因此许多研究者认为冠心病的舌象信息能发生明显的变化规律，可通过观察舌象信息的客观变化来推断冠心病的病因病机和发展预后[3]。许多学者们研究过舌体、舌苔及舌下脉络等信息与疾病的关系，并将成果广泛应用于指导临床诊断及用药。随着医学科技的发展，传统中医望舌方法也在发展进步[4]，并逐渐成为研究的热点。下文对冠心病舌象与实验室指标、冠脉造影等相关性研究进行综述。这些研究借助现代医学手段使中医舌诊研究由此进入了现代化、信息化、客观化、标准化之飞速发展的轨道，从而推进了舌诊指标微观化。

1 冠心病舌象信息分布特征

舌质淡红，舌苔薄白多为正常人的舌象或是疾病较轻、预后较好的舌象。按舌象特征分布可分为舌质、舌苔和舌下脉络三类[5]。从中医学分析，冠心病属胸痹范畴，发病内因多为年老体虚、情志失调、饮食不节，外因为外邪内侵，导致心、脾、肝、肾脏腑功能损伤，脏气内虚，气滞、寒凝血瘀从而出现心脉痹阻。冠心病舌象在临床中的分布具有一定的规律，许多学者在临床上观察患者的舌象特征，发现临床常见的舌象类型在冠心病中普遍存在[6,7]。同时发现冠心病的舌象特征变化与冠心病中医辨证分型、不同临床类型存在一定的关系[8,9]。如陈朝晖[10]等人采用传统舌诊方法动态观察366例冠心病患者治疗前后舌象的变化，总结出冠心病患者舌色有淡白、淡紫、暗红等9种舌色特征，其中占比最大为暗红舌。李晓东[11]等人从舌象的变化及其临床表现上看冠心病属本虚标实、虚实错杂之证。血瘀、痰浊为其标，气虚、阴阳两虚为其本。魏家涛[12]在120例胸痹心痛患者舌象及变化规律的研究中得出，心血瘀阻证患者的舌质变化以红绛舌和紫舌多见，其次为红舌，而淡白舌最少。

2 冠心病舌象信息与实验室指标的相关性

合理、有效的临床检测指标是用来诊断、分级、指导和治疗冠心病一个值得重点关注的内容。目前，心内科临床已有一系列较为成熟、应用广泛的生物标志物，如胆固醇、甘油三酯等实验室相关检测，对心血管疾病的诊断与治疗预后起到有效的参考作用，其中 “金标准” 仍然是通过导管插入人体内完成的有创的 “冠脉造影” 检测。提取和分析舌象信息，并结合患者的临床表现、生理和病理变化，可减轻患者的检测痛苦和经济压力，也能够为冠心病患者的临床诊疗提供一定依据。

2.1 冠心病舌象信息与冠脉造影的相关性研究

冠心病患者均存在不同程度的血瘀，因此有众多的研究者从血瘀角度探讨冠心病舌象信息和血瘀的关系。冠脉造影是指通过注射造影剂对心脏血管的显像，能够客观评价冠状动脉狭窄范围、严重程度，是目前临床诊断冠脉粥样硬化性心脏病最为准确的方法。许多研究者发现两者有一定的相关性。如薛瑜峰[13]研究发现隐匿型冠心病与冠心病心绞痛患者的舌色均以暗红为主舌苔以白腻、黄腻及少苔等为多，说明冠心病患者多气滞血瘀次则痰瘀互结阻于脉络。胡勇[14]等也认为冠心病证候多为血瘀证，患者舌质紫黯，舌有瘀点瘀斑等血瘀表现，且与病情程度和治疗效果显著相关。史益平[15]通过对219例行冠状动脉造影术患者的舌象研究发现，冠脉阳性率与舌象有很大的联系，冠脉阳性率暗红舌最高，紫舌组阴性率最高，淡红舌组阳性率低于暗红舌组与紫舌组。可知通过冠脉造影与舌质变化关系可给冠心病的诊断提供参考。吕洋[16]等人经过研究79例冠心病患者得出，淡红舌、润苔冠脉狭窄程度轻且与病变支数呈负相关。病变程度最重的是紫舌患者，厚苔患者冠脉病变程度次之，陈朝晖[6]等人从研究中得出冠心病舌象经治疗后，暗红舌和淡红舌、薄白苔为主要舌色和苔色，表明冠心病最终转归舌象为暗红和淡红舌，舌苔为薄白苔，且贯穿病程始终多为暗红舌。如谢晓柳[17]观察冠心病患者的舌底脉络征象与冠状动脉粥样硬化的关系，研究结果提示冠状动脉病变支数越多，舌底脉络越长及颜色越深迂曲程度越重，因而征象越显著。也表明可将舌底络脉的变化状况作为冠状动脉硬化严重程度的判断依据，以及作为血瘀程度的客观依据。

2.2 冠心病舌象信息与血液流变学指标的相关性研究

血液流变学通过对血液流动性的检查能反映心肌微循环情况，从而判断心功能的异常。血液流变学指标主要包括全血和血浆黏度、全血还原粘度、血沉、红细胞聚集指数和变形指数、纤维蛋白原浓度等。根据经络腧穴在人体的循行部位的分布，心位于人体胸中的位置， “手少阴心经之别系舌本” ，因而心的气血上通开窍于舌，故人体心脏的相关生理和病理的变化反映在舌象的各种细微表现。同时也有研究者证实冠心病患者血液流变学也容易发生变化，如黄召谊[18]等研究中药对冠心病患者血液流变性的影响，发现中药可以有效改善实验性家兔动脉粥样硬化模型中血黏度的水平，改善高血脂状态，也有研究者结合以上信息，目前发现舌象信息与血液流变学指标有部分联系，如邢锦秀[19]等人研究结果表明，与正常淡红舌相比，红细胞压积值、全血粘度在暗红舌、淡暗舌、暗紫舌均见明显的升高，暗红舌中细胞压积值增高最明显。随暗淡、暗红、暗紫舌深度加重，全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原随之上升。暗紫舌较其它舌质全血还原粘度显著升高且红细胞沉降率增快最明显。暗紫舌的血沉方程K值比正常舌质相比明显升高，淡暗舌与正常相比也有所升高，但以暗紫舌升高最明显。曹蕊[20]等人发现冠心病瘀血舌和非瘀血舌患者全血粘度（低切、中切、高切）、全血还原粘度（低、中、高切）、红细胞压积、红细胞聚集指数均显著高于非冠心病者，瘀血舌患者全血粘度（低切）、血沉、全血还原粘度（低、中切）、红细胞电泳指数、红细胞聚集指数均高于非瘀血舌患者。综上，血液流变学的改变对舌象产生的显著影响。有研究者在舌象与心肌酶谱相关性的研究中发现急性心肌梗死舌质红组患者的I（cardiac troponin I，cTnⅠ）水平明显升高，而心肌肌钙蛋白是临床诊断急性心肌梗死的特异性指标，心肌梗死且也与舌苔的厚薄及腻苔间存在一定的关联性[21-22]。

2.3 冠心病舌象信息与多排螺旋CT冠脉成像结果的相关性

计算机断层扫描成像技术（Computed tomography，CT）是指利用X线束对人体一定层厚的断面，进行多次不同角度旋转扫描，由探测器接收透过该层面的X射线，转变为可见光后，由光信号转为电信号，再经转换器转为数字输入计算机处理[23]。图像通过二维及三维立体的形式出现。CT具有无创性、安全，相较冠脉造影禁忌症少等特点，在临床广泛应用于冠心病病的诊断。马莹[24]等人将冠脉CT成像与中医辨证分型进行研究，重度冠脉狭窄和多支病变多见于痰阻心脉与心血瘀阻。李雪平[25]等人通过提取分析不同冠心病患者的舌象特征参数得出，心血瘀阻多见于青紫舌，痰阻心脉舌象则偏向紫红和暗紫。许多研究者发现冠心病舌象信息特征与CT检查显示的病变特征有一定的相关性。如周国兴[26]等探讨了冠心病患者多排螺旋CT冠脉成像与中医舌象的相关性，运用卡方检验从舌色和苔色两个角度分析116例冠心病患者的冠脉病变情况，发现冠心病患者暗红舌以前降支发病最常见，比率为92.5%，冠脉病变程度以重度狭窄及多支病变为主，且发病率远远超过红舌和淡红舌。发现冠心病患者以暗红色患者最多，其病变支数的规律是，暗红色以多支病变为主，红舌和淡红舌以单只病变为主；轻度狭窄以红舌为主，重度狭窄以暗红舌为主，而舌苔的变化规律是冠心病患者以薄白苔为主，单支病变多是薄白苔和白苔，单支和双支病变可见黄腻苔患者，而多支冠脉病变的特地是少苔和无苔。对冠脉狭窄规律的研究发现黄腻苔和少苔、无苔患者冠脉以重度狭窄为主。张敏州[27]等通过研究300例冠心病病人的舌象及其冠状动脉造影的结果，发现病人的舌色变化与冠状动脉病变支数有相关性，冠状动脉病变支数增多，表现为淡黯舌、紫黯舌及黯红舌亦增多，同时，冠状动脉病变2支和3支的病人舌底静脉曲张和舌苔厚的比例显著增加。马晶晶[28]等探讨了冠心病动脉病变与冠心病中医症状及舌象信息之间的关系。研究结果显示舌下脉络瘀滞、暗淡舌、白苔、对前降支、回旋支病变影响较强，瘀点舌、白苔对右冠状动脉病变影响较强，因此研究结果提示冠心病舌象信息与冠脉造影结果之间存在一定相关性，但是与病变支数及部位的关系仍需进一步的研究。戚璐[29]等探讨冠状动脉CT成像检查与冠心病患者舌下络脉变化与的相关性，观察213例门诊和住院行冠脉CTA患者的舌下络脉并进行分度和评分，与冠状动脉成像报告进行比较研究，结果显示冠脉狭窄阳性患者舌下络脉异常率明显高于阴性组，同时舌下络脉的变化与冠状动脉显示的冠脉动脉狭窄程度相关，有显著性差异。因此该研究证实了舌下络脉能客观的反应与冠状动脉显象的关系，通过观察舌象络脉的情况来判断冠状动脉的狭窄程度，指导临床疾病的诊断及疗效观察。

2.4 冠心病舌象信息与心肌微循环的相关性

由心肌微动脉、心肌微静脉等联合构成的微循环系统，是心肌微循环系统中最基础的结构，是心肌细胞进行物质交换的重要场所[30]。中医认为因为人体脏腑功能及血络受损、淤血阻络等因素，导致舌的微循环发生功能障碍，表现为舌的微血管袢扩张迂曲以及舌乳头内的微血管收缩，舌质的颜色改变胃淡暗甚至变为紫暗等，因此有研究者研究两者的关系。现代医学研究[31]发现严重心肌微循环障碍的患者表现为血流动力不足，心脏泵血功能受到影响，心脏舒缩作用也随之受减弱，从而使人体体循环血流速度减慢、微循环发生瘀阻等现象，血流速度减慢则出现血液淤积，血色逐渐变暗，从而微血管充血曲张，舌象上则表现为舌质暗淡或青紫、舌下络脉瘀阻曲张等。周长影[30]认为心肌微循环中，舌质暗红舌苔黄常常并见，薄黄苔和淡白舌在心肌微循环障碍患者中多见，其苔质或滑或微腻。且舌色的加深提示病情加重。谷万里[32]等认为心开窍于舌，舌的色泽反映了舌浅表血液的流量，舌质的颜色状态与微循环以及血液流变学的关系密切，因此反映出心血管的不同内在状态。方格[33]认为冠心病因脏气内虚等原因导致病理产物的变化，痰饮、血瘀等上逆胸中，导致心血瘀阻。且冠心病患者血液较正常患者粘稠，循环障碍所以导致心血瘀阻。因此宏观上患者舌象信息表现为舌紫暗，苔滑腻。微观上表现为微循环障碍和灌注不足，出现舌菌状乳头及血流动力学等改变，且随着冠心病的严重程度发生明显变化。

3 问题和展望

随着科技和医疗技术的发展，辅助检查精确程度提高，使得疾病诊断越来越方便，舌诊的受重视程度相应降低。但是舌诊在望诊中有着重要的地位，极具中医诊疗特色，仍受到众多医家的重视。在冠心病的诊治中准确运用舌诊信息是评价冠心病治疗效果的一个简便、可靠、无创的手段。从以上概述中我们发现许多学者从现代医学的角度，在对冠心病舌象与冠心病病程、辅助检查等相关性研究上有很大的进展，研究[3]发现冠心病舌象特征与实验室指标有较大的关联，把舌诊与辅助检查相结合运用于临床，将提高冠心病的诊疗水平，更好的解除患者的痛苦，值得深入的研究和推行。众多研究者探讨了舌象信息与目前临床检测指标的相关性，得出这一系列有意义的结论，可为冠心病判别提供一定的依据。

我们不难发现，目前的舌象客观化研究至今仍停留在简单的分类研究中，更加精确的舌象信息分类指导临床辨证研究有待发展，同时也有研究者认为冠心病中的舌象应用研究存在一些缺陷，目前研究进展显示冠心病舌诊尚未形成统一的诊断标准，导致舌诊的应用得到限制。冠心病早期由于冠心病的心脉瘀阻程度较轻，舌象无明显变化，所以无法进行明确诊断。今后现代科技的发展对冠心病舌诊做进一步的研究，得到更客观准确的量化标准，使得冠心病的中医舌诊更规范化标准化，与冠心病的诊断标准联系的更加紧密，并将研究成果应用于临床诊断、治疗中，进一步发挥中医舌诊简、效、廉的特色。