以自控无创电刺激穴位治疗为主的两阶段序列疗法治疗单侧难治性原发性耳鸣的探究＊

袁锦锦，刘业海＊＊，余崇仙，童步升，林章莹，吴飞虎，刘伟鹏

（1.安徽医科大学第一附属医院 合肥 230022；2.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230031；3.合肥智法自然电子科技有限公司 合肥 230088）

主观性耳鸣是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状，他人感觉不到或检测不到。耳鸣可见于各个年龄，通常40岁以上多发，男女比例约1∶2.5。国外流行病学调查显示，人群中耳鸣发生率约为10.1%-14.5%；在中国60岁以上老年人群中，耳鸣发病率达29.6%[1]。现代社会，由于生活方式以及生活压力的改变，耳鸣发病率明显增高[2]。耳鸣患者常伴有听力下降、焦虑、抑郁、睡眠障碍、注意力无法集中等不良心理反应，已成为一种严重的身心疾病[3]。目前治疗耳鸣的方法很多，从近几年国内外文献报道来看，部分耳鸣患者经过治疗后耳鸣并没有得到缓解，反而有加重情况，耳鸣治疗所取得的疗效并未达成一致，甚至得到的结论相互矛盾[4]。2019年《欧洲多学科耳鸣指南：诊断、评估和治疗》中明确反对药物治疗及银杏叶、褪黑素、膳食补充剂等膳食补充疗法治疗耳鸣；对耳鸣习服疗法、声治疗、针灸及神经刺激无建议；认为对伴有明显听力损失的耳鸣患者可使用助听器；认知行为疗法是指南中唯一推荐且较为肯定的耳鸣治疗方法，但该疗法需要具有一定资质的心理医生来指导且疗程很长，比较难推广[5]。针灸治疗耳鸣有着较好的疗效，具有取穴多样化、针灸及综合治疗方法多样化和针刺手法多样化的特点[6]。但需专业人员施治，且会出现血肿、疼痛等不适，其安全性、便捷性和依从性受到限制。因此探寻一种无创、安全、便捷、有效的耳鸣新疗法是临床上迫切需要解决的问题。研究者本人首次将智能手机的蓝牙技术与祖国传统的经络学、针灸学相结合，研究开发一种耳鸣经络穴位电刺激治疗仪，把复杂的耳鸣治疗无创化、简单化、家庭化，并取得令人鼓舞的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年3月-2019年9月就诊于安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科门诊的耳鸣患者，皆为外院或本院多次多种治疗无效的病例。纳入标准：①符合《2012耳鸣专家共识及解读》[7]中特发性耳鸣诊断标准，并以单侧耳鸣为第一主诉；②年龄为20周岁-70周岁（含20周岁和70周岁），性别不限；③难治性耳鸣：既往采用药物治疗、针灸治疗等多种耳鸣常规治疗方法无效的耳鸣；④具有较好的依从性；⑤能配合完成纯音听阈测定、声导抗、耳鸣匹配及耳鸣严重程度评估量表；⑥自愿签订知情同意书；⑦坚持定时定量的进行电刺激穴位和第二阶段的药物治疗，且能够按要求定期门诊复查。

排除标准：①外耳及中耳病变患者；②客观性耳鸣患者；③伴有明显颅鸣的患者；④严重的全身性基础疾病患者；⑤有手术、外伤史的患者；⑥妊娠或哺乳期妇女，以及近期有生育计划者；⑦已知不能耐受电刺激、针灸治疗者；⑧法律规定的残疾者（盲、聋、哑、智力障碍、精神障碍等）；⑨具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变，如工作环境经常变动等易造成失访的情况；⑩入组前4周参加过其它临床试验者；⑪研究者认为不能参加该临床试验者。

共收集符合上述标准的特发性耳鸣患者42例，其中男27例，女15例；年龄18岁-84岁，平均45.31岁；正常听力20例，轻度听力损失8例，中度听力损失10例，重度听力损失3例，极重度听力损失1例；病程2个月-30年，急性耳鸣6例，亚急性耳鸣17例，慢性耳鸣19例。

1.2 治疗方法

利用研究者发明的基于智能手机和蓝牙通信控制的耳鸣经络穴位治疗仪，让42例患者在家自控进行治疗。该治疗仪是本研究小组根据相关穴位对低频电信号刺激耐受的特点和刺激部位的特殊性自行设计的一种治疗耳鸣的低频治疗仪，是国内首个采用USB接口供电的治疗仪，开创性地将锂电池技术应用于这一领域，取代了干电池或交流电供电；并将低频电信号进行了改良，达到相关穴位可以耐受的范围。每例患者的治疗穴位选取听宫穴、翳风穴、中渚穴，在这些穴位处粘贴电极，再利用治疗仪分别对听宫穴-翳风穴，听宫穴-中渚穴以及翳风穴-中渚穴三组穴位依次进行自控电刺激穴位治疗，患者每天自控治疗2次。连续治疗2周为1个疗程，共治疗2个疗程。第一疗程后，加用激素治疗1周，同时进行改善微循环治疗2周；激素治疗每日晨起空腹口服醋酸泼尼松（规格：5 mg，100片，厂家：山东新华制药股份有限公司）15 mg；改善微循环治疗利用口服氟桂利嗪胶囊（规格：5 mg，20粒，厂家：西安杨森制药有限公司），每日2次，每次5 mg。

1.2.1 疗效指标

参照《耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准》[8]对本组患者治疗前、治疗2周、4周、治疗后1个月及3个月耳鸣严重程度进行评分，包含耳鸣出现的环境、持续时间、对睡眠的影响、对生活和工作的影响、对情绪的影响、患者总体感受等6项，前5项分为无、轻、中、重4个级别，分别计为0、1、2、3分，第6项根据患者总体感受轻重程度计分0-6分，6项总分21分。根据患者就诊时的表现，将以上各项指标的总评分按严重程度由轻到重分为：Ⅰ级（1-6分）、Ⅱ级（7-10分）、Ⅲ级（11-14分）、Ⅵ级（15-18分）、Ⅴ级（19-21分）。观察本组治疗后患者耳鸣严重程度，并进行分析。

1.2.2 疗效评定

参照《耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准》[8]相关标准评价疗效：①痊愈：耳鸣及伴随症状消失且随访1个月无复发；②显效：耳鸣程度降低2个或2个以上级别；③有效：耳鸣程度降低1个级别；④无效：耳鸣程度无改变。上述两组总有效率=（痊愈+显效+有效）/总人数×100%。

1.3 研究方法

于治疗前、治疗2周、4周、治疗结束后1个月及3个月对患者进行耳鸣严重程度评估并评定疗效。分析不同阶段、性别、耳别、病程及听力组的疗效差别，记录治疗结束后1个月及3个月的随访结果。

1.4 统计方法

采用卡方检验对不同性别、耳别、病程及听力组之间进行耳鸣治疗总有效率的比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗期间耳鸣症状的改善及不良反应

治疗2周后，4例痊愈，3例显效，17例有效，18例无效，总有效率57.14%；治疗4周后6例痊愈，8例显效，16例有效，12例无效，总有效率71.43%（表1）。两组间卡方检验P值为0.172，差异无统计学意义，说明第一、二疗程的治疗效果之间的差异无统计学意义。所有治疗过程中无听力减退、失眠、局部损伤等副作用。所有患者都很配合完成2个疗程。

表1 不同疗程的治疗效果

2.2 治疗效果在不同性别组、耳别组及病程组之间的差异

2个疗程结束后，男性耳鸣患者的总体有效率为70.37%，女性耳鸣患者的总有效率为73.33%，两组间卡方检验P值为0.054，差异无统计学意义，说明治疗效果在不同性别组之间的差异无统计学意义；左侧耳鸣患者的总体有效率为75.00%，右侧耳鸣患者的总体有效率为64.29%，两组间卡方检验P值为0.72，差异无统计学意义，说明治疗效果在不同耳别组之间的差异无统计学意义；急性耳鸣患者总体有效率为66.67%，亚急性耳鸣患者总体有效率为70.59%，慢性耳鸣患者总体有效率为73.68%，单独组间比较，三组间P值校正后均大于0.05，差异无统计学意义（表2），说明治疗效果在不同病程组之间的差异无统计学意义。

表2 不同性别、耳别及病程组的治疗效果

2.3 治疗效果在听力正常组和听力损失组之间的差异

2个疗程结束后，统计不同听力损失组治疗效果（表3）。将轻度、中度、重度和极重度听力损失组合并为听力损失组，与正常听力组进行疗效比较。正常听力组耳鸣患者的总有效率为80.00%，听力损失组耳鸣患者的总有效率为63.64%，两组间卡方检验P值为0.24，差异无统计学意义，说明治疗效果在听力正常组和听力损失组之间的差异无统计学意义。

表3 不同听力组的治疗效果

2.4 治疗后1个月随诊结果

治疗结束后1月，6例痊愈，8例显效，16例有效，12例无效，总有效率为71.43%；8例显效的病人中2例诉未用任何其他治疗，耳鸣有进一步减轻；1例合并有鼻炎的病人鼻炎治疗症状改善时，耳鸣进一步的减轻；16例有效病人中1例诉调整心态，适应耳鸣，耳鸣对其困扰减轻。

2.5 治疗后3个月随诊结果

治疗结束后3月，4例痊愈，7例显效，15例有效，16例无效，总有效率为61.90%。2例原本痊愈病人症状反复：1例治疗结束后1个半月，因工作压力大、休息不佳再次耳鸣，耳鸣逐渐恢复治疗前水平；另1例1个月后耳鸣又时有发生。7例显效的病人中2例病人未用任何其它治疗，耳鸣有进一步减轻；1例合并有颈椎病伴有眩晕，眩晕治疗改善时，耳鸣对其困扰也进一步减轻；1例诉当饮酒过多时耳鸣会加重，不喝酒时会逐渐恢复至治疗后的程度；1例患者诉治疗结束近2月，睡眠不佳再次出现，耳鸣对其影响也逐渐加重；3例诉基本适应耳鸣，耳鸣目前对其困扰不大。15例有效患者中有1例患者因治疗结束后2月服用改善睡眠的药物，睡眠改善，耳鸣对其生活影响有所减轻；2例患者诉耳鸣虽一直存在，但对其生活影响不大。16例治疗无效的患者中1例1月后进行颈椎理疗，理疗1月后耳鸣有明显的改善。所有治疗过程中无听力减退、局部损伤等任何副作用。

3 讨论

3.1 从西医角度看电刺激穴位治疗耳鸣的可行性

耳鸣不是一个独立的疾病，而是许多疾病的伴随症状，是一种听觉紊乱现象。耳鸣可能由听觉传导通路的任一环节异常放电引起，既可以在听觉传导通路的周围神经发生，也可在中枢神经系统发生。慢性耳鸣与慢性疼痛有许多相似点：它们均起源于外周但当外周异常消失后耳鸣或疼痛仍存在，缺乏体征，没有客观方法可以检测，可出现听觉过敏和痛觉过敏现象等。研究显示耳鸣和神经痛通过一种特定的大脑连接和微观状态来共享一个共同的神经基质[9]。经皮神经电刺激早在20世纪60年代便作为一种镇痛手段备受重视。经皮穴位电刺激则是一种将经皮神经电刺激与传统针灸结合的疗法，临床上利用电刺激穴位治疗慢性疼痛已有多年经验，并取得较好的临床效果[10-11]，但利用电刺激穴位治疗耳鸣，至今未见报道。基于慢性耳鸣与慢性疼痛相似点，利用电刺激与耳鸣相关的穴位治疗耳鸣具有一定的理论基础。研究者经过10年的摸索，探索出电刺激耳鸣相关的穴位和电刺激强度、频率和时间，并将研究结果用于治疗外院或本院多次多种治疗无效的难治性耳鸣患者，第一疗程治疗结束时总体有效率达57.14%，第二疗程治疗结束总有效率71.43%，结果令人振奋。

3.2 从西医角度看电刺激穴位联合药物序列治疗耳鸣的必要性

糖皮质激素治疗急性耳鸣有明显的效果[12]，改善微循环也是治疗耳鸣的重要方法[13]。但激素和改善微循环药物对慢性耳鸣效果不佳[14]。在本组病例中，穴位治疗2周加用激素和改善微循环药物可提高治疗效果，从而提高治疗的有效率，我们推测，在穴位治疗后可能改变了听觉传导通路或听觉传导通路周围组织的病理生理，运用激素和改善微循环的治疗有可能进一步重塑正常的听觉传导通路或听觉传导通路周围组织，而电刺激治疗可进一步消除耳鸣。本组病例中随访1月和3月的结果中，部分患者在停止治疗后仍有耳鸣进一步减轻，我们推测可能是该种序列治疗存在后续效应；若患者保持作息规律、健康的生活方式，耳鸣对其困扰会进一步减轻，也不容易反复。

3.3 从中医经络学角度看电刺激穴位治疗耳鸣的可行性

中医关于耳鸣的记载多见于《黄帝内经》，该著作从耳与五运六气、耳与脏腑经络、耳与气血津液的关系层面阐述了耳鸣的病因病机，其认为耳鸣实证者多为风邪外袭、痰火郁结或肝火上扰所致，耳鸣虚证者则多为脏腑虚损不足所致。在诸多病因中，脏腑经络不和被多次提及，而且在《黄帝内经》中有耳鸣发生与十二经脉功能关系的大量记载。在《灵枢邪气脏腑病形篇》曰： “十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其别气走于耳而为听” 。这一语概括了耳与经脉的密切联系。在这些经脉中，《灵枢》提及最多的是其中两条经脉，即手太阳小肠经和手少阳三焦经，手太阳小肠经正如《灵枢经脉》记载： “支者，从缺盆循颈上颊，至目瑞目此，却入耳中” 。《灵枢经脉》对手少阳三焦经亦有所记载： “其支者，从膻中上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至出页；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眺。” 现代医学对针灸治疗耳鸣的回顾性分析研究也证实，针灸治疗耳鸣的选穴以手太阳小肠经和手少阳三焦经穴位为主，选听宫、翳风、中渚、太溪、太冲等作为主穴[15]。临床上有大量医家按照这一选穴思路和方法治疗耳鸣，且取得了较佳的疗效[16-17]。

研究者选用听宫穴、翳风穴、中渚穴三个穴位进行经络刺激，具备理论基础和现实临床基础[18]。现代解剖学研究也证实，听宫穴分布有面神经、耳颞神经、耳大神经、颞浅静、动脉等。电刺激听宫穴，有助于改善耳部周围的血液循环，抑制耳鸣，另外通过电流刺激还可以产生电磁场，促使内耳毛细胞及组织中的离子发生定向运动，最终产生正负离子极化共振过程，这一过程可以促进听神经纤维的再生，从而减轻耳鸣[19]；翳风穴是三叉神经感觉区的重要穴位之一，刺激该穴可以刺激三叉神经脊束核，最终可以达到刺激下丘等听觉传导通路的目的。此外，电刺激翳风穴也可以达到局部肌肉的放松，改善耳周及大脑皮层的供血，促进局部血液循环[20]；中渚穴分布有手背静脉网的尺侧部、尺神经的指背神经、第四掌背动脉等结构，大量研究表明针刺中渚穴可以刺激双侧大脑颞叶区，提高大脑颞叶区兴奋性，其中颞横回及颞上回这两个区域的表现最明显[21]，而听觉中枢正位于此区域，故经络电刺激中渚穴对大脑的听觉中枢有显著的疗效，能达到抑制或者改善耳鸣的效果。本次研究结果表明，电刺激穴位听宫穴、翳风穴、中渚穴治疗耳鸣有较好的临床疗效，能够改善耳鸣症状，明显降低耳鸣程度，提高患者生活质量。

3.4 基于智能手机和蓝牙通信控制的耳鸣经络穴位治疗仪治疗耳鸣的优势以及利用该仪器治疗耳鸣的体会

针灸治疗耳鸣目前主要存在的问题是耳鸣的病因、发病机制以及耳鸣发生部位不清，正因为如此，尽管目前治疗方法很多，这些治疗方法却多数治疗时间长、患者不耐受、疗效不肯定，比如针灸、电针治疗耳鸣是一种传统的治疗方法，但由于该病治疗时间长，针灸又有一定创伤，很多病人不耐受，依从性不高。为了探索出一种安全、方便、个体化以及疗效确切的治疗方法，本研究团队从中西医的角度对各种耳鸣的治疗进行个体化的研究。针对单侧难治性特发性耳鸣，选取听宫穴、翳风穴、中渚穴，对三个穴位进行组合并同时进行序列电刺激治疗，穴位治疗2周后加用激素和改善微循环药物治疗，取得了明显的治疗效果，且疗效在不同性别、耳别、病程及听力损失组间无明显差异。该方法与现有耳鸣治疗方法相比具有简便、无创、疗效显著等优势。在利用该仪器治疗耳鸣过程中，我们发现：耳鸣伴有颅鸣、年龄超过60岁、耳鸣持续时间超过2年、听力损失在4000 Hz或高频损失严重者以及伴有极度焦虑者治疗效果差，本组12例无效病例皆属于此类患者；耳鸣持续时间在1年以内的年轻患者除去以上因素治疗效果很好。从治疗后3个月的随访结果来看，该方法治疗耳鸣有效率有所下降，但部分患者在原来疗效的基础上又有所好转，另外有3例单侧原发性难治性耳鸣患者合并有其他的疾病，在合并症治疗好转后耳鸣也好转。这就提示我们在进一步研究时要注意以下几点：①本研究疗程只有1个月，而目前其它治疗耳鸣的方法一般疗程都在1个月以上；本研究中治疗后3个月随访时有2例痊愈患者复发，再次同样治疗耳鸣明显好转，因此本研究需要增加疗程。②在选择入组病例时，要注意有无合并症，尤其注意有无颈椎病，本组病例中2例伴有颈椎病治疗颈椎病后耳鸣改善；1例伴有鼻炎，鼻炎治疗好转后耳鸣改善。③本研究对急性、亚急性特别是慢性耳鸣都有很好的疗效，是令人鼓舞的。④对听力正常组和听力损失组的疗效差别无统计学意义，可能和病例数较少有关，同时也提示本方法对伴有听力损失的耳鸣也可能有较好的效果。

本研究首次通过智能终端设备和蓝牙通信技术进行治疗策略的确定以及穴位刺激强度和治疗时间的遥控，在选定的穴位处粘贴电极进行电刺激治疗，是结合现代智能终端设备、电子技术与祖国传统医学经络学、针灸学研制成功的一种无创疗法，可以由患者在家中自行完成治疗，无任何副作用，为治疗原发性难治性耳鸣探索出一种安全、方便、个体化以及疗效确切的方法，既符合社会发展的需要，也符合卫键委的相关政策，具有广阔的应用前景。

4 小结

初步研究提示，以自控无创电刺激穴位治疗为主的两阶段序列疗法对单侧难治性原发性耳鸣患者进行治疗，可以很好的改善耳鸣对患者睡眠、工作及心情的影响。42例在外院或本院多次多种治疗无效的单侧难治性原发性耳鸣患者在第一疗程治疗结束时总体有效率达57.14%，第二疗程治疗结束总有效率71.43%，治疗结束后1个月总有效率为71.43%，治疗结束后3个月总有效率为61.90%。该序列疗法在治疗过程中无听力减退、失眠、局部损伤等副作用，治疗结束后1月和3月的随访结果显示，部分患者在停止治疗后仍有耳鸣进一步减轻，我们推测可能是该种序列治疗存在后续效应；若患者保持作息规律、健康的生活方式，耳鸣对其困扰会进一步减轻，也不容易反复。

因此，以自控无创电刺激穴位治疗为主的两阶段序列疗法是一种安全、便捷、有效的，把复杂的耳鸣治疗无创化、简单化、家庭化的耳鸣治疗方式，具有广阔的应用前景，值得临床做更深入的研究。但本研究纳入病例偏少，同时，关于疗效的评估，目前仍缺乏有效的客观性指标的验证，仍只能使用主观评价的方法，此次初步研究提示：该序列疗法对急性亚急性特别是慢性耳鸣都有很好的疗效；对不同性别组、不同耳别组、不同病程组以及听力正常组和听力损失组的疗效差别无统计学意义，这些结果均有待在后期大样本的研究工作中做进一步的探讨。