从肝论治肠腑病的理论探讨＊

马培宏，尹 涛，陈 丽，谢坤男，何昭璇，曾 芳

（成都中医药大学针灸推拿学院/针灸与时间生物学四川省重点实验室 成都 610075）

肠腑病属中医病名，指肠道传化失常而出现的一系列肠腑病证，便秘、泄泻、痢疾、痔疮等疾病多属此病证。肠道炎症性疾病、功能性胃肠病（Functional Gastrointestinal Disorders，FGIDs）等疾病属于中医肠腑病[1]。研究发现80%功能性消化不良患者具有精神心理方面异常[2]，多数肠易激综合征患者病情的反复发作与加重和精神心理因素有关[3]。情志失常已成为肠腑病发生与复发的重要病因[4,5]。肝脏与情志活动之间有着密切联系，肝脏疏泄正常，则气机调达，情志调畅。若情志不遂则肝脏疏泄失常，气机失调，引起肝气郁结或亢逆[6]。由情志失调引起的肝疏泄功能失常是肠腑病发生的重要病因病机之一，情志失调使肝疏泄失职或太过，气机升降失调，肝气郁结或亢逆使肝木横克脾土，致脾不能健运水湿，水谷并走于肠而发肠腑病；同时，肠腑病的反复发作则会影响情志，继而加重使肝气升降失调。情志因素异常、肝疏泄功能失常和肠腑病发生各个环节相互影响。而基于调情志，舒肝气治疗病位在大肠的肠腑病具有良好的临床疗效[7-9]。因此，本研究欲从肝与大肠的生理联系、病理影响、临床治疗等方面，从调情志、舒肝气的角度论治肠腑病，探讨从肝论治肠腑病的理论与临床依据，为临床治疗肠腑病开阔思路提供借鉴。

1 肝与大肠功能相关是从肝论治肠腑病的理论基础

1.1 古代医家学术思想中蕴含的肝与大肠功能相关观点

有关肝与大肠相互联系的论述，始载于《五脏穿凿论》，肝与大肠之间的联系区别于一般的脏腑表里关系，属于脏腑别通的相关理论，肝与大肠之间存在互通互制的联系。根据脏象学说，肝主疏泄，调节全身气机升降；但与肝相表里的胆腑，藏而不泻，名清净之腑，避乎胃之私污[10]，无法为肝疏泄浊气。大肠为传化之腑，以降为顺，以通为用，泻而不藏，有利于脏腑气机的升降出入，大肠传导糟粕，毗邻魄门，因此肝不寄清净之腑胆而寄于大肠以降泄浊气[11]，明朝医家李梴《医学入门·脏腑条分》通过转引《五脏穿凿论》的内容曾对肝与大肠相通理论进行了论述。根据经络理论，两条经络虽不为表里且无直接相连流注，但在独特的针灸体系《董氏奇穴》中，有关经络六经开阖枢理论中对肝与大肠经络关系有所论述，肝属厥阴经为阖，大肠属阳明经亦为阖，两经开阖枢相对应而共主精血气化相通，二者相通实为脏腑气化相通[12]。根据五行理论，肝属木，木性升发条达；大肠与肺相表里同属金，金性清肃收降，木气升发需金气制约，而金气肃降亦需木气升发制约，二者彼此相反相成。肝与大肠相通的脏象学说与五行理论中所论肝寄于大肠以降泄浊气，与经络六经开阖理论中所论的肝与大肠在脏腑气化相通的认识相吻合。因此，结合脏象理论、五行学说及经络理论，可以看出，肝与大肠在生理上相互协调。

1.2 肝与肠道关系相通的现代医学认识

西方医学中的“肝肠轴”学说与“肝与大肠相通”理论有异曲同工之处。早在1998年Marshall 首次提出“肝肠轴”理论[13]，肝脏与肠道之间存在密切关系。肝脏和肠道从胚胎学上同起源于前肠。在解剖上，肝脏借门静脉系统及肠系膜淋巴系统间接联系肠道，肝门静脉收集80%从肠道回流的血液回流至肝脏[14]。肝肠共同构成机体免疫防御屏障，肠黏膜淋巴细胞和细胞因子经门静脉由肠道迁移至肝脏，被肝脏激活并参与机体免疫防御，同时肝脏又可以通过胆汁分泌和肝肠循环影响肠道功能，对肠道来源的免疫细胞和细胞因子具有一定的调节功能[15-16]。除此以外，肝肠还共同参与物质消化吸收过程，通过对门脉系统带来的营养物质进行加工处理转化为人体可利用的物质，对有毒的物质进行解毒。其中，由胆汁酸所介导的肝肠循环被认为是维持肝肠轴稳态过程中起到关键性作用的重要循环方式[17]。

现代医学中肝与肠的解剖位置关系和功能的相互联系，为理解中医“肝与大肠相通”理论提供了客观证据。无论从中医脏象、经络理论，还是从现代医学解剖、生物学功能角度，都证实了肝与大肠在生理之间存在关系，这为从肝论治肠腑病提供了理论基础。

2 肝之疏泄失常是从肝论治肠腑病的病理基础

2.1 肝之疏泄失常是肠腑病发生的重要病因病机

有关肝影响大肠开阖功能的记载首见于《内经》。《素问·至真要大论》曰：“厥阴之胜……肠鸣飧泄，少腹痛。”《素问·调经论》中有因情志不畅使肝之疏泄失常而致大肠不运的记载：“志有余则腹胀飨泄。”《血证论》曰：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免。”王肯堂《杂病证治准绳·大便不通》曰：“气秘，由气不升降，谷气不行，其人多噫……有气作痛，大便秘塞。”上述文献指出，气机升降失调，肝之疏泄失常，可致大肠传导开阖功能失职而发生泄泻、便秘等肠腑病。肝之疏泄异常不仅可使大肠开阖功能失常，还可影响大肠结构而发生肠痈、痔疮等肠腑病。如《灵枢·上膈》篇云：“喜怒不适，食饮不节，寒温不时，则寒汁留于肠中……人食则虫上食，虫上食则下管虚，下管虚则邪气胜之，积聚以留，留则痈成。”薛生白《薛氏医案》指出：“喜则伤心，怒则伤肝，喜怒无常，气血侵入大肠致谷道无出路，结积成块，生血生乳，各有形相。”

从古代文献看出，肝之疏泄异常是包括便秘、泄泻、肠痈及痔疮等功能性及结构性大肠腑病发生的重要病因病机，肝喜条达而恶抑郁，情志异常使肝之气机升降失调，疏泄失常，导致肠腑开阖通降异常而生肠腑病。

2.2 肝脏调控异常是肠道疾病发生的重要发病机制之一

从中医古代文献看出肝失疏泄是大肠肠腑病的重要病因病机之一，从现代医学分析，影响肠道疾病发生的因素有多种，肝脏调控异常是肠道疾病发生的重要发病机制之一。如胆汁酸作为肝肠通信的介质，具有调控宿主代谢和炎症的作用，在维持肝--肠轴稳态过程中起到关键性作用。胆汁酸一方面其形成受肝脏多种酶的作用下调控对肠道有促分泌和促运动的作用。当胆汁酸分泌过多伴有胆汁酸重吸收减少，使运送到结肠的胆汁酸增多，分泌过多与重吸收减少使结肠中胆汁酸含量大量增加，导致结肠蠕动增快，从而发生腹泻[18]。胆汁酸合成或分泌过少，进入结肠的胆汁酸相应减少，或肠上皮对胆汁酸的回收增强，导致结肠分泌与运动功能减弱，造成便秘的发生[19]。肝脏借胆汁酸对胃肠功能的调控成为了连接肝与胃肠之间的重要物质，胆汁酸异常是胃肠疾病的发病机制之一。胆汁酸另一方面与肠道菌群之间存在紧密联系，胆汁酸可通过破坏细胞膜完整性、损伤DNA 或诱导蛋白质变性失活等机制抑制肠道细菌生长从而维持正常的肠道功能[20-22]。胆汁酸连接肝与肠之间的这一重要物质是肝脏调控肠道的重要途径之一，肝脏异常调控胆汁酸是是肠道疾病发生的重要发病机制之一。

以上，情志因素所致的肝疏泄失常是肠腑病发生的重要病因病机，肝脏借胆汁酸对胃肠功能的影响是胃肠疾病发生的重要发病机制，这为我们认识从肝论治肠腑病提供了西医病理基础。

3 调情志，舒肝气是从肝论治肠腑病的重要治则

3.1 从肝论治肠腑病的临床应用

无论古代还是现代多有用“调肝而治大肠”方法治疗肠腑病。明代医家李梴于《医学入门·脏腑》注有：“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。”黄元御在《灵枢徽蕴·噎膈解》中云：“粪溺疏泄，其职在肝，……则冲决二阴，行其疏泄”唐宗海指出：“大肠病如痢症、肠风、秘结、便毒等症，皆宜平肝和血润肠以助其疏泄也。”以上所记载的文献中都认为行气疏肝以畅腑气是治疗肠腑病的重要之法。现代也有诸多学者运用现代临床研究方法验证从肝治疗肠腑病的有效性。有学者[23]使用疏肝降气法（以四逆散合苏子降气汤加减）对比乳果糖治疗便秘，发现疏肝降气法在改善患者便秘症状、相关伴随症状及提高患者生存质量方面，疗效均要优于乳果糖。有学者[24]在临床中通过从肝论治慢性泄泻，也取得满意疗效。还有学者[9]使用柴胡疏肝散加减，通过行气疏肝，调畅腑气，治疗便秘泄泻，均取得良好疗效，达到了异病同治的效果。其他学者也从肝论治入手治疗其他疾病如肠易激综合征[8,25]、溃疡性结肠炎[26]，也取得了异病同治的效果。在针刺、灸法领域也有对从肝论治肠腑病有着广泛的应用，有研究者[27-29]通过选取肝经穴位/经脉为主穴治疗肠腑病，取得良好疗效，其主要选穴证明了通过从“肝经”选穴进行针刺论治肠腑病具有临床疗效，这也佐证了肝与大肠相通的经络理论。现代药物治疗胃肠疾病的临床研究中，根据胆汁酸在肠肝循环的作用，运用胆汁酸调节剂治疗便秘患者，可加速整体结肠运输，增加大便频率，改善便秘相关症状，安全性高，不良反应少[30,31]。除此以外，现代医学也常联合抗焦虑抑郁药物和心理干预方法治疗功能性胃肠疾病[32,33]。这与中医通过调情志，畅气机从肝论治肠腑病的治疗思路相一致。

3.2 对“调肝而治大肠”临床研究现状讨论

现代社会，人们生活工作压力不断增加，抑郁、焦虑等负性情绪的发生是肠腑病发病的重要病因之一。现代临床重视情志因素这一致病因素，治疗上以调肝治疗为基本原则，为治疗肠腑病提供更广阔的临床思路。中医中药注重通过调肝经气机以恢复大肠通降的辩证思路，针灸从“肝经”选穴进行开“阖”气机治疗肠腑病，西医选用抗焦虑抑郁药物对属于肠腑病范畴的FGIDs，都取得了良好疗效，这为肝与大肠相通理论提供了实践基础，提示今后针对肠腑病的治疗应多思考现代人的生活状况进行“应病（发病特点）应时（时代）施治（辨证治疗）”。但本方面研究多为临床经验举例与总结，缺乏科学的研究设计方法，在今后的试验中可选取统一疾病，统一规范诊断治疗、统一的标准进行疗效评价以获得可靠的数据以丰富临床证据。且有关肠腑病的机制研究多集中在发病机制上，缺少相关肠腑病从肝论治相关作用机制的研究，不能更信服地指导临床应用，本文通过胆汁酸调节肝肠循环的作用过程提示在今后的研究中可加大对作用机制的探讨，可为从肝论治肠腑病提供研究证据以扩展其临床应用。

综上所述，肝与大肠在生理上、病理上相互联系影响，为从肝论治肠腑病提供了理论依据。本文追溯从肝论治肠腑病的理论渊源，符合现代临床治疗肠腑病的需要，分析目前肠腑病的临床应用状况，指出现阶段研究的不足，对发展从肝论治肠腑病的理论和扩展肠腑病的指导治疗思路具有临床意义。