中医证候要素演变规律研究概述＊

李伟珂，王至婉，2＊＊

（1. 河南中医药大学/呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心/河南省中医药防治呼吸病重点实验室郑州 450046；2. 河南中医药大学第一附属医院 郑州 450000）

辨证论治是中医诊疗的核心，证候要素（证素）从证候中拆分出来，是与生理病理相关联、以病机学说为基础的由可量化或观察的症状/体征等信息集合构成的病机单元[1]，同时也是在中医理论指导下提炼的诊断单元[2]。证素居于证素辨证体系的核心地位且具备动态性[2-4]，在辨证中引入证素能进一步深入地揭示中医辨证的实质及规律，中医辨证论治的复杂性和灵活性多基于此。因此，动态观察中医证素演变规律，可为把握病机规律及临床辨证提供依据，有助于进一步提高临床疗效。

1 证素分布研究

证素演变规律复杂，正如王永炎[5]提出：证素具有内实外虚、动态时空、多维界面、非线性关系的特征，证素演变正是“动态时空”的体现。证素分布研究是其它证素研究的基础，因此，研究证素演变规律首先需研究证素分布，明晰证素分布是揭示证素动态规律的基础。证素通常可分为病位证素和病性证素[6]。目前，现代医家涉及中医证素分布方面的研究已比较全面，为证素演变规律研究奠定基础。王至婉等[7,8]认为构成慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）稳定期的病位证素主要是：肺、肾、脾，病性证素主要集中在虚、阴虚、痰、血瘀等6项；急性加重期病位证素主要是肺、肾、脾这3脏，病性证素主要为痰、热（火）、血瘀、气虚；张海龙等[9]在对500 例慢阻肺急性加重危险窗患者证素分布研究中得出，病位证素为肺、肾、脾，病性证素主要为气虚、痰湿、阴虚、血瘀。李建生等[10]探讨了支气管哮喘处于疾病不同分期下的证素分布情况，发现急性发作期病性以痰、寒、饮、热为主，病位在肺；慢性持续期病性证素主要是痰、寒、气虚，病位集中在肺、脾、肾；临床缓解期病性证素以气虚、阳虚为主，病位以肺、脾、肾为主。黄远程等[11]则基于文献研究探讨了慢性萎缩性胃炎癌前病变的证素分布，发现其病位证素主要为胃，涉及肝脾，病性证素表现为气滞、气虚。由此可见，不同疾病状态下证素分布多样，证素分布是证素演变规律研究的基础，通过观察不同分期、不同时点下证素分布特征，探讨证素演变规律，对进一步明晰疾病病机、提高临床辨证水平具有重要意义。

2 研究设计

科学的研究设计是有效发掘规律的前提。研究设计有文献研究、临床研究，临床研究分为横断面研究、回顾性研究和纵向研究。

2.1 文献研究

文献研究是对已有研究成果的提炼与挖掘[12-13]。文献研究一般需提前确定研究目的，制定相应的检索计划，并进行文献检索、筛选、质量评价、资料提取及分析等工作[14]，对研究纳入的文献，建立文献研究数据库，规范证素名称，获得不同时点或不同分期下证素分布情况，以获得疾病证素的动态演变规律。许伟明等[15]通过文献梳理，围绕冠心病及其介入术前后、合并其他疾病，归纳出了冠心病的证素演变规律。赵晨等[16]基于文献对演变规律研究的设计形式和要素进行了探讨，认为研究基本形式主要表现为横向的群体化演变，纵向的个体化演变，同时具有定性化、定量化、群体化、个体化、客观化的特征。

文献研究属于二次研究，是在已有证素研究成果的基础上进行，在一定程度上反应了证素演变的规律。但目前相关文献研究中存在选择的文献资料集中于某个阶段或时点，缺乏对疾病的动态观察，容易导致研究结果不全面，存在一定的偏差，因此目前研究中使用频率相对较低。

2.2 临床研究

2.2.1 横断面研究

横断面研究在短时期或某一时点内收集描述性资料，它能够客观地反映当前时点下疾病状态并能在一定程度上反映所采集的某些资料与疾病之间的联系[17]。郭思佳等[18]采用横断面研究方法将特发性肺纤维化患者分为Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，分析统计不同分期患者的病性及病位证素分布，探讨了特发性肺纤维化不同分期下证素分布情况及其演变规律，认为气虚血瘀是疾病的核心证素并贯穿于始终。刘绍能等[19]运用横断面调查的方法，选择处于慢性乙型肝炎不同时期的1586 例患者为研究对象，分析其证候演变规律，发现随着病情的加重，出现证候复杂程度发生变化、正气渐虚等。周迪夷等[20-21]将180 例糖尿病肾病患者进行分期横断面调查，得出糖尿病肾病具有本虚标实的特点，并随着病情进展，标实之证趋于复杂。

以上这些研究对演变规律研究进行了积极的探索，但横断面研究中选择的研究对象一般处于同一疾病的不同阶段，通过对其不同发展阶段或者时点的证素进行分析，获得疾病的证素演变规律，缺乏客观的不同疾病状态下证素相关性的依据。横断面研究是从不同人群、不同时点上所得出的结论，理论上不易形成证素动态演变。但其实施可行性较高，因此临床研究中使用频率较高。另外，有研究发现，若将几个横断面调查综合分析，也可以获得不同时点的证素特征，从而获得疾病证素演变规律[22]。

2.2.2 回顾性分析

回顾性分析的研究对象需符合过去某个时点的疾病特征，从历史记录中追溯从那时开始到其后的研究时刻或者具体某一时点这段时间内每一样本的情况并进行研究[17]。张军会等[23]通过探讨262 例肾结石患者术前、术后的证素演变与复发的关系，发现湿热下注和肾气虚更易导致肾结石复发。王传池等[24]系统归纳分析了2017年-2018年有关冠心病辨证分型的文献，得出了冠心病不同时期证素的分布，认为冠心病主要是“痰”“瘀”“虚”贯穿始终，这可能与证的演变规律存在一致性。裘涛[25]采用回顾性分析的方法对急性缺血性卒中患者的临床资料进行分析，发现发病初期风证最为突出，随后出现显著下降，随着病情发展，气虚的表现逐渐显现，主导证素逐渐演变为痰、瘀，并贯穿于急性期的始终。

回顾性分析一般对既往病例或文献资料等进行分析总结，可能存在资料记录不完整、辨证准确性不高、缺乏统一的研究标准等问题，但在临床研究中回顾性分析易于实施，能在一定程度上反映初步反应疾病证素的演变规律。

2.2.3 纵向研究

纵向研究是一种前瞻性研究，通常是针对同一疾病患者，进行持续的动态追踪研究，通过研究不同时点或时段内的证素特征[17]，获得证素的动态规律。龚兆会[26]通过分析冠状动脉支架植入术前、术后1 周、术后3月患者的临床信息，归纳了冠状动脉支架植入术后中医证候的分布及转归规律。皮立宏等[27]探索了51 例经rt-PA 溶栓后的急性脑梗塞患者3 个时间点（入院时、溶栓后24 h、溶栓后48 h）的证素，认为溶栓后患者的气虚、内风证得到明显缓解，其内火证改善不佳。何刚等[28]调查108 例住院中风病患者，在中风病发病后第3-5 天、14-16 天、45-50 天分别作为第1、2、3观察点进行辨证量化诊断，得出3个观察点中气虚证构成比明显增加（27.78%→29.63%→63.89%），火热证（48.15%→41.67%→19.44%）、风 证（55.56%→17.59%→13.89%）构成比逐渐下降，痰证（54.63%→61.11%→62.04%）、血 瘀 证（47.22%→46.30%→58.33%）构成比略有增加。

纵向研究对同一患病人群在发病后不同时点的疾病特征进行长期动态观察，全面反应证素的形成、演变与疾病转归等，能更加真实地反映疾病在发生、发展过程中的证素演变规律[17]。因此，纵向研究是研究中医证素动态演变规律的最佳方法。但在具体实施过程中实施难度较大，存在有研究耗时相对较长、患者依从性较差、失访过多等问题，这些问题均会对结果造成一定的影响。因此在研究中严格的质量控制尤为关键[20]。

3 方法学研究

证素演变规律是近年来相关领域研究的热点，涉及不同程度的临床研究及理论研究，然而也存在一些问题，如：研究中疾病证候诊断标准不一、临床研究缺乏理论创新及部分研究分析与挖掘问题的深度不够等[29]。因此，证素演变规律研究亟需科学的实验设计、规范严谨的实施以及适宜的统计学方法[30]。

中医症状、体征都属于相对模糊性的描述，将这些模糊性的描述，转变成相对客观的指标，是形成疾病证素动态演变规律研究中的技术关键。近年来，随着临床流行病学、数据挖掘技术、医学统计学方法等的不断完善与应用，为解决这一技术难题提供了强有力的支撑。目前针对中医证素演变的数据挖掘方法主要有统计方法、非线性混合效应模型、转移概率矩阵等[12,31]。

3.1 统计方法

统计方法是对数据的处理和分析，通过一定方式的统计描述与整理，计算出统计数据的特征值，通过发现其数量的规律性，为用样本统计主成分分析量推断未知总体的参数提供充分的依据[32]。邢蓓蓓等[33]采用进行频率、频次的方法对肺腺癌晚期患者AP 方案化疗前后证素演变进行了初步探讨，得出晚期肺腺癌患者AP 方案化疗前后其证素演变遵循—定的规律，病位证素中频率出现最多的是肺，脾、肾脏在化疗前后变化最明显；病性证素化疗前集中为气虚、痰、饮、湿、热为主，化疗后则是以气虚、阴虚的表现为主。肖琳等[34]选取2018年9月-2019年6月接受安罗替尼治疗的120 例晚期非小细胞肺癌患者，对其使用药物前后的临床信息进行频次、频率等分析，结果显示在化疗前后患者出现由气虚向气阴两虚和阴虚内热转变的特征。马斌等[35]通过对140 例中风病患者发病不同时点进行临床观察，并将第7 天和第14 天的临床数据进行分析，统计发病第14 天症状出现的频率，并采用因子分析等方法与发病第7 天证素进行比较，发现中风病急性期证素演变规律是痰证在其发病第7、14 天始终处于第1 位，热证随疾病进展，在发病第14 天构成比逐渐下降。

在证素演变研究中，一般通过频次、频率等统计方法，获得不同时点下证素的分布，在此基础上进行非线性混合效应模型、证素转移概率矩阵等数据分析，因此其在证素演变研究中属于基础研究方法。

3.2 非线性混合效应模型

非线性混合效应模型（Nonlinear Mixed Effect Model，NONMEM）最早由Sheiner 等[36]提出，依据回归函数依赖于固定效应参数和随机效应参数的非线性关系而建立的，可以拟合具有随机效应的Logistic回归模型[37]，能够很好地处理同一个体重复观测数据的相关性以及变量之间的非线性关系。如：Florent Baty[38]使用非线性混合模型模拟慢阻肺患者运动试验期间的氧摄取动力学，混合效应方法得到的估计值显示标准误差始终低于恢复期。近年来，非线性混合效应模型受到越来越多关注，并且被引入到多门学科，如药学、工学、农学及林学等，目前在药代动力学方面使用较为广泛，对个体特异性反应度较高。如任洁等[39]基于非线性混合效应模型探讨了糖尿病对环孢素A 体内药物代谢动力学的影响，发现1 型糖尿病大鼠灌胃环孢素的吸收速率常数显著改变，个体间差异现象显著。韩文迪等[40]采用非线性混合效应模型对成人慢性肾小球肾炎患者他克莫司群体药动学进行研究，并建立了首个群体药动学模型，在一定程度上为慢性肾小球肾炎患者的他克莫司个体化给药提供了借鉴。叶楠等[41]将2072例患者分为使用肾康注射液剂量60 mL和剂量100 mL 两组，并进行疗效评价，采用非线性混合效应模型拟合，以探讨混合效应模型在肾康注射液治疗慢性肾功能衰竭上市后监测中的应用。

证素演变规律的研究是在动态观察多时点的中医四诊信息，这些信息重复测量，不符合线性数据的要求，若采用一般的线性数据处理方法很难达到预期结果。因此，在证素演变规律研究中更适合于使用非线性混合效应模型。其方法是基于临床采集的多时点动态数据建立相应的混合效应模型，利用贝叶斯估计获得疾病平均演变规律的固定效应，以及代表个体特异演变规律的随机效应，从复杂的多时点临床信息中更好的揭示疾病的演变规律及其与核心病机的相关性等。

3.3 转移概率矩阵

转移概率矩阵是线性代数中马尔可夫链中的重要概念，可以将其应用于中医证素学研究，经过转移概率矩阵的计算，并运用中医理论，对中医证素内在规律进行分析和阐述[42]，以揭示中医证素之间的演变规律。结合中医理论分析其内在联系，能总结不同时期、不同证素之间的病机演变规律。王颖辉[43]采用转移概率矩阵，动态、多时点的对糖尿病肾病的证候演变进行了研究，对糖尿病肾病的分期辨证治疗具有重要的临床意义。刘寨华等[44]基于转移概率矩阵的方法，获得了病毒性心肌炎的证候演变规律，得出急性期的热毒侵心证、湿热蕴结心脾证热毒侵心证、气阴两伤证发展到迁延期分别最易转化为大气下陷证，痰阻心络证和心脾两虚证、心血瘀阻证；同时迁延期证候中的阴虚火旺证、气阴两虚证发展到慢性期都大多转化为心血瘀阻证和大气下陷证，心血瘀阻证和大气下陷证到了慢性期证型在一定时间内保持稳定。

转移概率矩阵在证素演变研究中的具体方法是比较不同时点疾病的证素特征，删除概率较小的转化类型，画出相应的树状结构图[22]，从而获得主要证素的演变规律。目前有不少学者在研究中对此方法进行了探索[45-46]，在以后的研究中仍需进一步对其有效性进行验证。

4 研究中需要注意的问题

4.1 不能脱离病证结合模式

病证结合理论准确厘定了中医证候的外延，证素作为证候的组成单元，因此，在其演变规律相关研究中不能脱离病证结合理论存在。“病”与“证”所属于两个不同层面。“证”通常依附于病，又是对疾病的阶段性特征的反映，与疾病的阶段性显著相关[47]。基于病证结合理论，在证素演变研究中需严格筛选、制订研究实施规范，临床调查表需涵盖具有敏感性和特异性的证素诊断条目，在保证辨证的准确性与规范性的同时，使患者个体临床特征得以表现，有助于体现证素的自身演变，同时能在“辨病”的范围内进一步明晰疾病证素的演变，并依托疾病这个载体将不同时点或时期的证素相连接，使证素“动态时空”的特性得以进一步发挥，从疾病发展过程中把握疾病病机的本质。

4.2 重视证素演变与客观性指标的相关性

中医学强调“有诸内必形诸外”，疾病证候有规律的外在表现，因此必然具有规律的内在物质基础[48]，客观性指标是疾病进展中病理变化的重要体现，也是证素演变的物质基础。以慢阻肺为例，如付玲[49]研究发现随C-反应蛋白的升高，慢阻肺中医证候出现痰阻型→痰阻血瘀型→气阴两虚型的演变趋势，认为随病情进展，脏腑日渐虚损，炎症反应随之加重；瞿波等[50]对慢阻肺稳定期证候与肺功能相关性分析研究中发现处于慢阻肺稳定期的患者，患者第1 秒用力呼气量由高到低的证候依次是：肺气虚组、肺脾气虚组、肺肾气虚组、肺脾肾气虚组/气阴两虚组，认为随着患者肺功能的进行性下降，证候由肺本脏虚损，逐渐延伸至脾、肾亏虚，并由单纯的气虚演变为气阴两虚发展。刘嘉琪等[51]从客观指标与证候演变相关性着手，论述了炎性因子、呼出气一氧化氮、C-反应蛋白、肺功能、凝血功能等方面在慢阻肺证候演变中的影响，对慢阻肺中医证候演变规律予以论述。

在研究中将宏观辨证与微观辨证相结合，借助现代实验室，对可予以测定或量化、与疾病相关、具有特异性的指标与疾病的证候结合起来，对证素与微观指标的线性与非线性关系进行探析，以发现证素动态演变的本质，这也是深入进行动态演变研究的重要途径[47]。

4.3 其它研究层面的积极探索

理论上动物实验领域、分子层面等也可对疾病证素演变进行探索。目前分子研究领域（基因组学、代谢组学、蛋白组学等）的发展，为从分子水平探索疾病证素演变提供了技术可能。动物实验领域是生命科学研究领域的重要组成部分，建立稳定的证素演变研究动物模型，建立可重复进行的动物实验，可完善证素演变研究体系。同时通过其他研究层面的积极探索，可进一步深化中医证素演变研究，丰富证素研究理论。

4.4 临床研究需严格的质量控制

临床调查中涉及的临床资料较多，其临床数据的填写、记录等均能对结果造成一定的影响，因此在研究中需建立严格的质量控制与质量保证体系，以保证研究结果的科学可靠。

4.4.1 加强研究者的培训

一方面在临床研究实施前应对承担具体研究任务的研究者进行技术培训，包括临床研究方案、病例报告表等，进行一致性培训，熟悉研究各项工作的操作方法及要点。各类人员要分工明确、合理，具备科学研究实事求是的态度，客观记录受试者情况，认真填写病例报告表等各项资料。另一方面在研究过程中要求研究人员严格执行各项标准操作规范，在完成临床信息采集、或填写后，进行自我检查，并及时接受质控小组的检查。同时设置特定的质控员，定期或不定期进行内部审查，核查已完成的病例报告表，核对各项资料收集的数量及质量，发现问题并及时予以解决。

4.4.2 重视随访

证素演变临床研究常需长期追踪随访，耗时相对较长，因此加强患者的依从性在证素演变临床研究中极其重要。一方面研究者要尽可能完全随访，扩宽后期随访的形式及方法，如电话随访、上门随访等，同时给与患者以免费化验、减免部分交通费等补助，以尽量减少失访人数，提高随访有效率。另一方面，要充分考虑到因失访导致的研究结果是否存在偏差及对最终研究结果产生的影响，并基于此采取相应的措施，以保证研究结果的科学、准确。

5 小结

疾病从发生到发展是一个动态的过程，证素作为辨证的最小单元，在疾病的发生、发展和转归过程中，也始终处于动态变化中。因此，其演变规律的研究显得尤为重要。证素演变复杂，任何一个可引起单个证素变化的条件（所处时间、环境）的不同，均可能引起整个疾病证素的变化。

证素演变规律是近年来相关领域研究的热点，并取得了一些成果，但仍存在诊断标准不一、临床研究缺乏理论创新、分析方法较为单一、多数研究缺乏深入分析与挖掘等问题，难以有效的客观的获得疾病证素演变规律；同时考虑到中医临床信息的复杂、多维且具有非线性的特征，使得证素演变研究的设计及方法学的选择等方面的研究显得尤为重要。本文从以上问题入手，着重对证素演变规律研究设计及方法进行了论述，对证素演变研究中的关键环节进行了全面阐释，以期为以后相关研究提供借鉴。在文献研究、回顾性分析、横断面调查研究基础上，采用统计方法、非线性混合效应模型、转移概率矩阵等多元统计学方法，积极开展以多中心、大样本、前瞻性的纵向研究，动态追踪观察不同时点不同分期下疾病证素的演变，不断提升研究的深度及广度，进一步完善理论研究，为明晰疾病的病机提供依据，以进一步提高临床诊疗水平。此外，在研究中需要注意始终把握病证结合理论的指导，加强重视证素演变与客观性指标的相关性研究，从证素与微观客观性指标的线性非线性关系入手，探析证素演变规律；同时加强对其他研究层面的积极探索，以进一步深化中医证素演变研究；为确保研究结果的科学可靠，还需实行严格的质量控制体系，加强研究开始前及实施过程中的研究人员的培训工作，重视对受试者的随访工作等。