胃肠胰神经内分泌肿瘤早期诊断血清标志物研究进展

阮长龙，廖应英，孙泽群

(1.锦州医科大学十堰市人民医院研究生培养基地，湖北 十堰 442099；2.十堰市人民医院消化内科，湖北 十堰 442099)

胃肠胰神经内分泌肿瘤(Gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs)是一类起源于消化道神经内分泌细胞且异质性很强的肿瘤，其症状不典型，约60%～80%患者在确诊时已发生远处转移[1]。手术是唯一可以治愈GEP-NENs的方式，而早期诊断是确保可以手术的关键。神经内分泌肿瘤(NENs)能够分泌多肽、胺类及蛋白类物质，这些物质可以进入血液循环。因此，检测血清中这些物质的水平对GEP-NENs有一定的诊断价值[2]。目前常见的血清标志物包括嗜铬粒蛋白A(CgA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胰多肽(PP)等。

1 嗜铬粒蛋白A

CgA是一种存在于神经内分泌细胞囊泡中的水溶性蛋白，可以随囊泡内的物质一起储存及释放[3]。作为一种非特异性血清标志物，CgA对功能性和非功能性NENs均有很好的诊断作用[4]。检测血清CgA对GEP-NENs的诊断、判断转移、评估疗效均有意义。

CgA对GEP-NENs有较高的诊断价值。一项纳入13项研究的荟萃分析[5]显示，CgA诊断GEP-NENs的敏感性为62%～81%，特异性为80%～90%，ROC曲线下面积为0.87。然而，CgA水平与肿瘤部位有关。2021年北欧GEP-NENs诊断和治疗指南[6]指出，对于胃、胰腺、小肠、结肠的NENs，血清CgA常升高，需要常规检测血清CgA水平；而对于阑尾、直肠的NENs，血清CgA水平通常不升高。对于这部分低表达CgA的肿瘤，即使血清CgA正常也不能排除NENs的可能，需要联合其他检查以提高准确性。

CgA可预测GEP-NENs是否发生转移。发生转移的患者血清CgA水平升高更明显[7]。张年庆等[8]对71例经手术治疗的GEP-NENs患者进行随访，发现CgA水平越高，发生肝脏转移的概率越大。然而相关报道较少，且不同报道参考值范围不同，因此目前不能确定GEP-NENs发生肝转移时CgA的临界值。

CgA水平的变化可指导治疗。多项研究[1,9-10]表明，对于接受手术、化疗、靶向治疗或生物治疗的GEP-NENs患者，比较治疗前后血清CgA水平的变化可以判断治疗效果。Zhang等[4]分析了73例GEP-NENs患者血清CgA水平，结果显示接受术后治疗的患者血清CgA能降至基线水平。Papantoniou等[11]研究显示，早期CgA降低是接受生长抑素类似物治疗有效的指标，治疗6个月后CgA降低对接受生长抑素类似物治疗的患者有积极的预后意义。

既往研究认为血清CgA水平变化与肿瘤进展有关。有研究[12]显示，血清CgA的变化与肿瘤负荷之间只有微弱的关联。因此，仅用CgA水平变化来判断肿瘤进展尚不可靠，需同时结合其他检查加以明确。虽然CgA是诊断GEP-NENs的最佳血清标志物，但是CgA水平受多种因素影响。使用质子泵抑制剂(PPI)会使CgA水平升高，随着治疗停止会降至正常[1]。在慢性心衰、慢性肾脏病、前列腺癌、乳腺癌中血清CgA水平也会升高[13]。因此，解释血清CgA水平升高时，需要排除其他因素的影响。

2 神经元特异性烯醇化酶

NSE主要分布在神经元和神经内分泌细胞中，在NENs中可过量表达[14]。NSE是一种通用标志物，对小细胞肺癌的诊断价值较高，而对GEP-NENs的诊断尚未达成共识。有研究[15]显示，血清NSE诊断非功能性胰腺NENs的敏感性为50%，特异性为78%。血清NSE联合CgA能提高对胰腺NENs诊断的准确性[16]。

血清NSE水平可反映NENs分化程度。与CgA相反，NSE在低分化NENs中有较高表达，而在分化良好的NENs中水平较低[2,17]。有研究[18]探讨了211例GEP-NENs患者血清NSE水平与病理分级的关系，也得出相同的结论。在临床上病理分级不同，需采取的干预措施及预后均不同，因此对于影像学检查高度怀疑NENs的患者，术前检测血清NSE水平对预测NENs病理分级及制定治疗方案均有积极作用。

血清NSE水平升高与NENs远处转移有关[19]。有研究[16]显示，血清NSE水平升高与胰腺NENs肝转移有关。在颅内感染、脑血管疾病、颅脑创伤时，随着神经元的破坏NSE被大量释放入血，造成血液中水平升高[14，20]。因此，当出现NSE水平升高时，需排除这些因素的干扰。NSE在临床上比CgA应用得更广泛，目前已有报道显示血清NSE联合CgA对GEP-NENs的诊断价值更高，这为今后的研究提供了方向。

3 胰多肽

PP对非功能性胰腺NENs有一定的鉴别价值[21]。一项关于PP对胰腺多发性内分泌肿瘤的诊断性研究[22]显示，ROC曲线下面积为0.64。在直肠NENs中也能检测到PP的表达[21]。可见用PP诊断胰腺NENs的敏感性及特异性并不强。血清PP正常并不能排除胰腺NENs的诊断，因此术前检测血清PP水平的价值并不大。

4 嗜铬粒蛋白B

CgB在直肠NENs中有较高表达。有研究[23]显示，对于晚期胰腺及直肠NENs，血清CgB比CgA的诊断价值更高。而且，血清CgB不受PPI影响[2]。因此，血清CgB对直肠NENs有一定的诊断价值。

5 其他血清标志物

小肠NENs能分泌5-羟色胺，引起类癌综合征。5-羟色胺经代谢生成5-羟基吲哚乙酸(5-HIAA)。检测血清中与尿液中5-HIAA的诊断价值相似，且可避免肾功能的影响[24]。对于出现类癌综合征的患者，检测血清5-HIAA水平对诊断有一定价值。功能性胰腺NENs及部分胃、十二指肠NENs能分泌胃泌素。2021年北欧GEP-NENs诊断和治疗指南[6]推荐，对于这部分肿瘤需检测血清胃泌素水平。另外，监测血清胃泌素水平对术后随访有重要价值。

6 新型血清标志物

近些年随着液体活检在医学领域的广泛兴起，发现了一些关于GEP-NENs的新型血清标志物，包括循环肿瘤细胞(CTCs)、循环肿瘤DNA(ctDNA)、多基因mRNA(NETest)及microRNA[25]。目前关于这些新型血清标志物对GEP-NENs的诊断价值仍处于探讨阶段。

6.1 CTCs 其表面可表达上皮细胞黏附分子。通过Cell Search平台可从血液中检测出CTCs[26]。2011年Khan等[27]首次在NENs中检测到CTCs，并在后来的研究中表明CTCs是转移性NENs的预后标志物，比较治疗前后CTCs的变化可以评估疗效。关于CTCs与NENs的研究起步较晚，相关报道较少，其诊断价值需进一步探讨。

6.2 ctDNA 分化良好的NENs常有MEN1、DAXX和ATRX基因突变，分化差的NENs通常有TP53或RB1突变[28]。这些突变为 ctDNA的检测提供了前提条件。Zakka等[29]研究了320例NENs患者血清 ctDNA，结果显示血清 ctDNA不仅可以用于NENs的诊断，而且可以发现新的靶点，为靶向治疗提供帮助。目前检测 ctDNA主要的难题在于需要不断寻找新突变位点且技术要求高，因此仅在部分实验室及研究中心开展。

6.3 NETest 它对GEP-NENs有很高的诊断价值。一项前瞻性研究[30]分析了101例GEP-NENs患者血清NETest水平，结果显示NETest诊断GEP-NENs的敏感性为99%，准确性为84%，两者均远高于血清CgA。因此，NETest有望成为替代CgA的生化指标，但需要进一步验证。

6.4 microRNA 这是一种非编码小RNA，可参与基因转录后调控，能导致RNA降解和抑制翻译[26]。Zimmermann等[31]研究了79例GEP-NENs患者的microRNA，结果显示在胰腺NENs中发现13种特异性microRNA，回肠NENs中9种，阑尾NENs中4种，直肠中仅发现miR-151-3p存在特异性。而且，该研究显示microRNA的差异性表达与肿瘤增殖指数有关，而增殖指数与NENs的病理分级有关。因此，microRNA对于判断NENs原发部位和预测病理分级均有一定意义。未来应该会发现更多与GEP-NENs相关的microRNA并建立microRNA表达谱，从而实现GEP-NENs的精确诊断。

7 结 语

随着内镜及病理活检技术的广泛开展，GEP-NENs的检出率明显升高，然而发现早期肿瘤仍较困难。血清标志物简单、易行、创伤小，可以弥补影像学的不足，提高诊断准确性，并且对判断疗效、随访均有很大价值。NENs具有很强的异质性，尽管血清标志物对其诊断有一定价值，但是目前尚不被推荐用于早期筛查。随着新型血清标志物的出现，将有望发现更早期的肿瘤，但是目前相关研究不足，将其应用于GEP-NENs的诊断仍需不断探索。在未来，应积极探讨多种血清标志物联合检测，建立相关模型，以实现GEP-NENs的早期诊断，并为精准治疗提供帮助。