全髋关节置术后贫血治疗的研究进展

张俊涛，刘又文

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南 洛阳 471002）

0 引言

随着社会发展，人工全髋关节置换（Total hip arthroplasty, THA）已经是目前解决严重髋部疾病最直接、最有效的方法，然而髋关节置换术后贫血作为常见并发症，已经成为了临床医师越来越关注的问题。文献报道[1-2]，骨科大手术如髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血率达51%，血液丢失过多时会造成患者全身症状，如发热、贫血、乏力等，同时，还会增加术后感染率、延长住院时间，从而降低患者的手术满意度[3-4]。因此，当前就骨科大手术围手术期贫血及术后一系列并发症的早期发现、评估和纠正，旨在减少异体输血的围手术期血液管理（patient blood management,PBM）措施越来越被重视。

1 流行病学研究

2010 年，Spahn[5]通过观察29068 例行髋、膝关节置换手术的患者，平均年龄为68.5 岁，对其围手术期贫血的流行病学进行横断面队列研究。结果发现术后血红蛋白量值较术前有明显的的下降。同时，记录术前、术后相应指标变化，发现术前和术后的贫血发生率分别为24%和51%，术后接受异体输血率更是高达45%(10%～60%)，其中THA 和TKA 接受异体输血的比例分别为46%(10%～92%)和44%(9%～84%)。

行关节置换手术患者其自身身体情况和手术相关因素等基本决定了围手术期失血、术后贫血及输血情况。鞠洪斌等[6]研究显示，患者的年龄、血压、体质量指数及手术入路等单一个因素对THA 术后输血率的影响不明显，差异不具有统计学意义，但当两个或多个因素共同作用时，造成术后输血人数明显上升。另外，发现术中和术后显性失血量与术后血红蛋白值下降不成比例，显性失血量并不明显，而血红蛋白值明显下降。徐浩[7]研究发现高龄组与年轻组在隐性失血量及总失血量方面差异并无统计学意义。

2 术后贫血及输血的诊断

(1) 贫血诊断标准：根据WHO 贫血诊断标准：血红蛋白（Hb）数 值（男＜13g·dL-1, 女＜12g·dL-1）或 红 细 胞 压积（hematocrit,Hct）男性＜39%，女性＜36% 即可诊断为贫血。(2) 输血诊断标准:Hb＞10g·dL-1时一般不需 要输血；Hb＜7g·dL-1时，则需要输注血液；Hb 数值在7～10g·dL-1时，临床医师根据患者的年龄、症状表现情况而决定是否需要输血以及输血量的多少。

3 术后贫血与患者预后关系

3.1 与运动能力的关系

贫血降低患者代谢，使身体处于疲乏状态，降低运动能力。贫血使血红蛋白、红细胞值低于正常值，当患者进行稍剧烈的活动时，则会出现气短乏力、呼吸急促感，严重影响患者正常运动锻炼。

3.2 与术后感染的关系

贫血使患者免疫细胞活力下降，免疫力降低，从而增加术后感染的发生率[8]。再者，贫血后异体输血所产生的免疫排斥反应及输血过程中可能产生的污染使得感染发生率增加。研究证实输血是导致术后假体周围感染（periprosthetic joint infection,PJI）发生的独立危险因素[9]。

3.3 与病死率的关系

研究发现无论是术前贫血还是术后贫血，均会显著增加术后病死率。国外一项研究表明[10]，术后血红蛋白值在低于8g/dL 时，血红蛋白值每降低1g/dL,患者病死率风险较前增加2.5 倍。

3.4 与生活质量(quality of life，QoL)的关系

贫血造成机体失代偿，不能供应机体正常所需。同时，依据贫血程度的不同，对患者产生的影响程度亦不同。轻度贫血者可能会无明显感觉，或仅有些许疲惫感；中度贫血者，在疲惫感的同时，还会伴有心悸、呼吸短促和皮肤苍白；重度贫血时，患者则表现为苍白无力，并伴有严重疲乏和呼吸短促，从而严重影响患者的生活质量。

4 术后贫血治疗措施

4.1 治疗时机

应根据临床实验室检查指标或患者自身表现来决定是否进行对症治疗[11]。对于Hb＜7g·dL-1的患者，则需要输注异体红细胞或补充铁剂进行治疗。对于Hb 数值在7～10g·dL-1的患者，临床医生应根据患者的年龄、整体身体状况而决定。当患者出现贫血症状或贫血症状加重时，临床医师则需根据自己临床经验来进行判断和治疗。

4.2 铁剂补充与促红细胞生成素

铁作为人体内含量最多的必需元素，是红细胞形成不可缺少的原料，参与人体内氧气的运输和脏腑器官呼吸过程。铁剂补充作为治疗术后缺铁性贫血的一种有效举措，目前已得到广泛应用。促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）是一种由机体肾脏分泌的激素，当体内氧分压过低时其分泌量增加。临床应用中，常将EPO 与铁剂合用来治疗贫血。黄亮[12]对行THA 患者采用氨甲环酸联合重组人促红细胞生成素和铁剂治疗术后贫血，结果发现该方法能够有效改善行THA 术患者的贫血状态,提高术后髋关节功能。2017 年，来自10 个国家的15 位专家制定《大手术后贫血管理的国际共识声明》，针对术后贫血及铁缺乏患者管理提供参考方案[13]。值得注意的是，补充铁剂可能并发胃肠道的不良反应，如便秘、腹痛等。

4.3 异体红细胞输注

异体红细胞输注作为治疗术后贫血的方法，临床实践发现输血后出现一系列并发症，轻者仅有发热、乏力等全身不适症状，重者则会对患者的生命健康造成威胁，如患者感染率、死亡率增加，这在一定程度上降低患者术后满意度和生活质量。随着加速康复理念在临床上的推广应用，学者们提出了围手术期限制性输血策略理念，将异体红细胞输注的阈值降至Hb＜7～8 g·dL-1[14]。蒋中艳等[15]观察158 例行脊柱手术并输注红细胞的患者，结果发现异体红细胞能够抑制免疫细胞功能，从而增加术后感染率。

4.4 药物干预

临床上治疗贫血的药物较多，常见的有去氨加压素、红细胞生成素刺激剂 (erythropoietinstimulating agen,ESA)、红细胞生成素等。李波等[16]应用去氨加压素，结果发现患者出现电解质代谢紊乱。同时，ESA 可有效治疗大型择期手术患者,如需行THA、TKA 的患者[15]。有研究报道，用ESA 治疗贫血可改善HF 的症状，但并未改善临床疗效；红细胞生成素作为治疗贫血的药物在临床上取得了良好的治疗效果，但针对患有肾病、癌症或接受化疗的患者可能会产生不同程度的不良反应，从而加重患者病情[17]。

同时，氨甲环酸作为抗纤溶药物，其在减少术中出血的有效性得到了广泛的认可。近年来，越来越多的学者开始研究中西医药物合用来减少出血、预防贫血，同时促进患者机体功能早期恢复。张同庄等[18]应用加味骨伤复原汤联合氨甲环酸治疗全膝关节置换患者围手术期失血，结果发现，该方法能有效减少失血并促进患者肢体功能早起恢复。

5 展望

当前大多数学者认为术后贫血与患者预后存在关联，因此，纠正术后贫血状况对改善患者预后有重要意义。随着对术后贫血所带来的并发症的认识，如何减少出血、预防贫血、减少异体输血率，解决我国血液供不应求又常有滥用所带来的重大社会和医学问题，减少引起医疗纠纷的危险因素，从而促进围手术期医学健康发展的正确之路，进而体现“以患者为中心”的医疗服务宗旨，是临床医生值得关注的问题。