乳腺癌全切术后假体重建：一步法与两步法对比

朱文明

（重庆医科大学附属第一医院，重庆）

0 引言

乳腺癌是威胁全球女性健康最常见的恶性肿瘤之一。在女性癌症中发生率居第一位而死亡率居第二位[1-2]。随着放疗、化疗、靶向治疗等诊治技术的发展，根治性手术仍是乳腺癌治疗的重要方式。虽然保乳手术加上后续放射性治疗可以达到乳腺癌根治目的和保留乳房一定的完整性，但由于保乳术手术指征的局限性，对于那些肿块较大、多灶性肿瘤、距离乳头乳晕较近的患者，不得不接受乳房全切，而这对患者的身心健康造成了巨大的影响[3]。虽然新辅助化疗和肿瘤整形术（Oncoplastic Surgery）的发展，增加了保乳的机会，但这部分病人行乳房全切仍是主要的方式[4-5]。因此，对于这些没有办法保留乳房的病人来说，乳房重建手术成为一种重要的手术方式。

保留皮肤的乳房全切手术（Skin-sparing Mastectomy,SSM）和保留乳头的乳房全切手术（Nipple-sparing Mastectomy, NSM）发展，使得在进行乳腺癌根治手术的同时也可以进行乳房重建手术，并能够保证一定的美观度[6-8]。与自体皮瓣相比较起来，乳房假体重建由于简单、方便、手术方式易于掌握、没有供区相应的并发症，目前乳房假体重建是主要的重建手术方式[9]。而术后放疗的增加，导致放疗和重建的时序选择、放疗技术和重建方式的选择、放疗后重建的效果等方面出现各种争议[10-11]。但总体来说，乳房重建对于行乳房全切手术的患者来说，带来了巨大的心理和美观度获益。

1 是否选择重建

对于是否选择重建的决定因素是多样的。很多患者并不接受重建手术，这可能是因为她们可能对于这种手术方式缺乏了解， 而且并不觉得这种身体和心理健康的完整性是必要的，并且担心这种手术会导致肿瘤的复发难以被发现。而对于那些选择进行重建手术的患者来说，她们认为这种手术可以使得她们不用佩戴外部假体、可以穿更贴身的衣服、恢复作为女性在心理上的完整性等[12]。据报道，在社会情感健康方面，那些接受了乳房重建的患者比没有进行重建手术的患者要更好[13]。但有的患者可能因为对重建手术的了解不足、对外形过高的期待、重建后乳房不真实的感觉以及假体缺乏自然下垂度等，导致对最终重建的效果并不是特别满意[14]。

2 进行乳房重建的时机选择

目前对于进行乳房重建的时机仍有一定争议，但已有大量研究表明，在进行乳房全切后即刻行乳房重建在肿瘤安全上是可行的，且能够达到一定的美观度[15-16]。有研究表明，在行乳房全切后即刻进行乳房重建的患者有更好的生活质量和心理健康。且在进行即刻重建时由于乳房下皱襞的保留使得重建的乳房有更好的美观度[17]。而术后放疗对即刻假体重建的不良影响仍是有争议的。一些研究表明，即刻重建后放疗会导致重建的乳房有更差的美学效果，引起皮肤切口愈合延迟、纤维化、包膜挛缩等并发症的可能性要更高[18-19]。而且由于术后皮肤的缺损，难以植入体积较大的假体且不能有很好的乳房下垂度。

因此，基于以上即刻植入假体重建手术方式的不足，1982年，Radovan提出了先使用扩张器扩张皮肤，再植入永久性假体的手术方式[20]。这种手术方式在其后又经历了多次改革。MD Anderson癌症中心在2004年提出了“延迟-即刻”重建的方案[21]，这种延期-即刻乳房假体重建的手术方式，在行乳房全切手术后，植入组织扩张器，期间多次注射生理盐水扩张皮肤，待患者放射治疗等结束，且皮肤扩张到一定程度后，再进行扩张器置换手术，更换为永久性假体。这种手术方式很好地解决了乳房重建与放疗之间的冲突。而且在进行二期假体置换手术时，可以同时进行对侧对称性手术，以达到更好的美学效果。总的来说，对于患者究竟是进行一步法直接即刻植入假体，还是行两步法扩张期-假体置换手术，需要综合患者自身乳房的大小、肿瘤的位置和大小、前哨淋巴结的情况、患者是否抽烟、后续是否需要进行放疗以及患者自身的意愿来综合进行考虑。

3 一步法与两步法的优势与劣势

在最初行一步法假体重建时，仅是简单地将假体置入胸大肌后房填补乳房切除后的缺损，假体重建的乳房没有自然的下垂度，因此患者术后的满意度并不高。因而直接假体植入仅适合与乳房体积较小且下垂度较低的患者。而对于两步法手术来说，医师可以通过成形的扩张器对双侧的对称度进行基本判断，而在二期手术时进行局部的调整或者进行对侧的对称性手术，以达到更好的美观度。而且由于放疗的不确定性，在很长一段时间内，两步法受到更广泛的使用。后来随着肿瘤安全性的确定，以及生物基质如ADM（Acellular Dermal Matrix）及合成网片等生物材料的发展[22]，使得一部法假体重建有更自然的外形和下垂度，从而扩大了一步法的使用。而且由于一步法避免了二次手术的风险、费用，缩短了患者康复的时间，患者没有乳房缺失的过程，更有利于患者心理恢复，亦被广泛接受。

而对于并发症来说，目前一步法和两步法之间仍然存在争议。在过去的报告中，早期的并发症包括感染、血肿、血清肿、皮瓣坏死、伤口延迟愈合、假体移位或者外露、假体失败等[23-24]。而晚期并发症主要是感染、包膜挛缩、假体破裂等[25]。Basta等人的一项Meta分析表明，对于假体感染、血肿、血清肿、包膜挛缩等并发症来说，一步法与两步法之间并没有明显的差异。而从皮瓣坏死、二次手术率、假体失败等并发症来看，一步法的发生率要更高[26]。但也有人认为，只要选择合适的患者，一步法也同样能够达到一定的美学效果。其中，大体积乳房、全身系统性疾病、吸烟、年龄较大等均可能时造成即刻假体重建失败的危险因素。因此，对于进行这种手术的患者，我们需要进行合适的选择。

随着早期乳腺癌放射治疗的增加，使得重建计划的制定更加复杂。在Foder等人的报告中，与放疗相关的并发症主要包括Ⅲ～Ⅳ级的包膜挛缩，相比于那些未接受放疗的患者，进行放射治疗的患者包膜挛缩率从10%～40%增加到29%～68%。而且总体的并发症发生率也是显著升高的。Foder等人发现，无论是即刻重建还是延期重建，进行放射治疗患者的总体并发症发生率均要更高[27]。而且，放疗还与重建失败、二次手术率增加、身体及心理满意度降低均密切相关。因此，对于有可能进行放疗患者重建方式的选择，我们更加需要综合慎重考虑。

4 结论

总的来说，对于行乳房全切的患者术后重建方式及时机的选择，需在保证肿瘤安全性的情况下，综合多种因素综合考虑。肿瘤科、乳腺外科、整形外科的多学科综合性决策是十分重要的。结合肿瘤性质、患者自身条件、放疗与重建时序的选择、患者自己的决定权等多种因素综合考虑，制定个体化重建方案，以肿瘤的综合治疗为原则，为患者制定最佳的治疗方案，以达到最佳的美容和心理康复效果，提高患者的生活质量。