射血分数中间值型心力衰竭临床特征的研究进展

靳雪艳, 郭任维, 李 莉

(山西医科大学附属汾阳医院 心血管科, 山西 汾阳, 032200)

心力衰竭(HF)是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常改变，使得心室收缩或舒张功能发生障碍，心脏射血量不能满足机体组织的需要，左心衰竭以肺循环淤血为主要特征，而右心衰竭则以体循环淤血为主要特征，患者可出现呼吸困难、体力活动受限、体液潴留等一系列表现[1]。左室射血分数(LVEF)是从容积的角度反映左室射血功能，正常值为50%～70%, 为判断HF类型的重要指征之一。《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》[2]首次提出了射血分数中间值型心力衰竭(HFmrEF)这一术语，此后《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]根据LVEF将HF分为HFmrEF、射血分数减少型心力衰竭(HFrEF)、射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)3个亚型。HFmrEF是一类具有典型临床症状和体征的HF，其诊断应符合以下条件: ① 有HF的症状和体征; ② LVEF为40%～49%; ③ 利钠肽升高，且符合左心室肥厚和(或)左心房扩大，心脏舒张功能异常中的至少1条[3]。HFmrEF并不是一种简单介于HFrEF与HFpEF的中间类别，而是包括了具有不同临床特征及预后的异质群体[4]。一项前瞻性研究[5]结果表明，3种亚型之间存在LVEF转换现象，尤其是在发病确诊的第1年。由于基础体质及易患疾病的不同，不同人群HF发病因素的差异也较大。不同亚型HF的危险因素并不一致，许多研究[6-9]表明HFmrEF是一个独立亚组，具有独特的临床特征，现将HFmrEF的临床特征、治疗进展及预后等情况综述如下。

1 流行病学

1.1 患病率

相关研究[10]对9个国家666家医院的4 953例急性HF患者的资料进行分析，其中HFmrEF患者约占住院HF患者的25%HF, rEF患者和HFpEF患者分别占52%和23%。欧洲一项前瞻性观察性研究[11]指出, HFmrEF占HF的24%。临床试验[12]结果显示HFmrEF占HF的13%～24%, 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]指出HFmrEF患者占总HF患者的10%～20%。

1.2 性别及年龄

不同地区HF患者的人群特征有差异，土耳其一项多中心研究[13]对1 065例HF患者进行观察发现, HFmrEF的基本特征与HFpEF有显著差异，且土耳其HFmrEF患者较年轻，平均年龄为67岁，而西班牙一项纳入2 803例急性HF患者的前瞻性研究[14]表明, HFmrEF患者发病年龄较大，平均75岁，不能排除人群不同所致发病年龄差异的可能。

张新雨[15]研究指出, HFpEF好发于老年女性，而HFmrEF和HFrEF 好发于中年男性。何显菁[16]、STOLFO D等[13]研究发现，与HFpEF组相比, HFmrEF组男性比例更高。但是瑞典一项纳入42 987例患者的研究[17]提示，性别在HFpEF与HFmrEF患者中并无显著风险差异，与罗马尼亚相关研究[18]观点相符。一项Meta分析[6]结果显示, 3种不同亚型HF患者的性别分布情况亦无显著差异。综合相关循证研究结果显示, HFmrEF可能并不具有独特的性别特点，以后仍需开展更多的前瞻性大样本研究以发现不同年龄段、不同性别患者间的不同发病特点。

2 合并疾病

2.1 心源性疾病

2.1.1 冠状动脉(简称冠脉)病变、扩张型心肌病: 冠脉病变及扩张型心肌病是HF最常见的致病原因，但其在HFmrEF中是否具有独特性则存在争议，尚需开展更多研究加以分析。王华等[19]对169家医院的31 356例患者进行分析发现, HFmrEF、HFrEF、HFpEF的病因、临床特征及合并症有所不同，HFmrEF患者组中有冠脉病变、心肌梗死史和接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者的比率均较HFrEF、HFpEF患者组高。IBRAHIM N E等[7]也发现，与HFrEF或HFpEF患者相比，HFmrEF患者更可能有冠脉病变、陈旧性心肌梗死病史，更可能接受冠脉血运重建。冠脉血运重建方式包括PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG), 多个研究[20-21, 13]一致认为血运重建史在HFmrEF中具有独特性, BHAMBHANI V等[8]的队列研究亦表明，既往心肌梗死病史是HFmrEF的临床预测因素，不同血运重建术均可及时有效地预防HF病情进展，但其对HF患者的影响截然不同。何柳等[22]对中国9家医院的2 274例患者进行观察发现, HFmrEF的主要病因前2位是冠心病和高血压，HFrEF是冠心病和扩张型心肌病，而HFpEF则为冠心病和心脏瓣膜病。因此，冠心病可能并不是独特的危险因素，相较于其他疾病, HFmrEF中扩心病更具有独特性，与何显菁[16]、张新雨[15]研究结果一致。

2.1.2 房颤: 研究[23]表明, HFmrEF患者房颤患病率介于HFpEF患者与HFrEF患者之间。KAPOOR J R等[24]对HF患者进行观察发现，房颤随着LVEF的增加反而更为常见。SON M K等[25]研究发现，房颤仅在HFpEF组中与病死率升高有关，在HFrEF组与HFpEF组中，房颤均与卒中风险增大有关，然而HFmrEF组房颤患者的卒中风险与预后呈负相关。相关研究[13, 26]发现，房颤在HFpEF中更具有独特性。

2.1.3 缺血性心脏病: 国内外多个研究[9, 20, 27]均指出，不同于HFpEF与HFrEF，缺血性心脏病(IHD)是HFmrEF的独立危险因素。IHD在HFmrEF与HFrEF患者中占比相似，但显著高于HFpEF, 且IHD在不同亚型HF的转归中起着至关重要的作用，最终影响HF患者的预后。IHD病因多样，临床对于有IHD病史的HFmrEF患者应注意其病史及复发情况，及时实施积极治疗，防止病情进展恶化[28]。

2.2 非心源性疾病

2.2.1 睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS): OSAHS导致的一系列内分泌改变对于心脑血管疾病有很大影响，可能是HFmrEF的危险因素。一项评估OSAHS与心力衰竭特殊关系的研究[18]将HFmrEF患者与HFrEF患者进行对照研究，结果显示, OSAHS是HFmrEF的主要独特危险因素之一。ÖZLEK B等[13]也认为, OSAHS在HFmrEF患者中更常见。

2.2.2 贫血: 贫血可导致血管痉挛，加重心肌缺血，进而加剧HF，而HF的持续也可进一步加剧贫血，故二者是相互影响的，KAPOOR J R等[24]、张新雨[15]及TAKEI M等[29]研究结果均表明，贫血在HFmrEF中具有独特性。而SAVARESE G等[30]对4 2985例患者进行观察，发现贫血是导致HFpEF的因素之一，在一定程度上与HFmrEF发病机制有关，且可能会进一步加重HF和心肾综合征。何柳等[22]报道，HFmrEF组住院期间合并贫血的比率显著高于HFrEF组。因此，贫血在不同亚型HF中的独特性还需进一步研究。

2.2.3 慢性肾功能不全(CKD): CKD的发生发展与HF的发展互为因果，有学者[23]认为CKD对HFmrEF影响最大，患病率更类似于HFrEF，而在HFpEF中则较少，而何柳等[22]报道HFmrEF组有慢性肾脏病病史者比率较HFrEF组更高, LÖFMAN I等[31]则指出CKD在HFpEF患者中的发病率更高。因此，临床对于CKD这一影响因素仍存在较大争议，还需开展更多的研究来探讨其与HF的相关性。

2.2.4 外周动脉疾病: 外周动脉疾病大多是动脉粥样硬化的继发改变，ERIKSSON B等[20]和IBRAHIM N E等[7]均认为外周动脉疾病史亦是HFmrEF的独立危险因素，且HFmrEF患者中外周动脉疾病患者占15.4%[7], 但其具体机制目前尚未阐明。

2.3 检验及检查指标

收缩压升高、左室舒张末内径增大、血红蛋白水平降低、血尿酸水平升高在维持性血液透析(MHD)患者中也是HFmrEF的重要危险因素[32]。不同亚型HF有不同的独立预测因子，临床应注重不同亚型HF患者的独特预后因素，及时预防或处理并发症。张新雨[15]研究表明，冠心病、贫血为HFmrEF全因死亡的独立危险因子，一项针对非洲人群的研究[33]指出，年龄、吸烟史、HF症状和β受体阻滞剂的使用情况可预测患者病死率。腹部脂肪堆积亦是HFmrEF进展过程中的重要影响因素之一[34], 但仍需进一步研究加以明确。糖化血红蛋白(HbA1c)升高是HFmrEF患者住院期间病死率增高的独立危险因素，但不是HFrEF或HFpEF患者的独立危险因素[35]。

3 治疗进展与预后

一项队列研究[36]结果表明, HFmrEF患者的近期病死率与HFpEF患者相似，但均低于HFrEF患者。而与HFrEF患者(高病死率)和HFpEF患者(高再入院率)相比，HFmrEF患者的预后最好[37]。相关研究[38]指出, HFmrEF的LVEF变异性极大，但LVEF的改变似乎并不会影响患者的生存和预后情况，随着LVEF的改变，HFmrEF这一亚型变得十分不稳定，极其容易向其他2种亚型HF进行转换, LVEF增高可能意味着坏死心肌的恢复与重塑，LVEF降低则可能存在HF进展或新缺血事件的发生，因此应采取更为积极的治疗措施以改善预后[28]。至于HFmrEF是否会随着LVEF的改变而改善或维持或恶化，临床仍需进一步开展研究加以探讨。目前，临床暂无明确有效的治疗方案可明显改善HFmrEF患者的预后，研究[39]多建议从其合并症及危险因素入手来改善患者症状和预后。VERGARO G等[40]研究表明，HFpEF与HFmrEF患者存在神经激素激活情况，因此早期使用神经激素拮抗剂治疗不失为一种良好的治疗方案。

4 小 结

HFmrEF作为HF亚型之一，其临床特征、发病机制与HFrEF、HFpEF不一致，一项队列研究[14]指出，不论是从发病风险还是再入院风险方面评估，HFmrEF并不是一个独立亚型，不应以LVEF评估其发病率，而需从病理生理、临床特征及治疗方面找寻其独特的关键点。但也有很多研究肯定了这一亚型的独特性，并单独对HFmrEF的临床特点及预后进行研究。目前，关于HFmrEF是否可以划分为一种在病因、临床表现以及预后方面均具有独特性的亚型尚存争议，临床仍需开展更多前瞻性队列研究，找寻其独特的危险因素，从而进一步研究其发病机制，并归纳其临床特点。对HFmrEF进一步分组，对不同类型危险人群尽早实施临床干预，可减少或预防HFmrEF的发生发展，改善患者预后。