探讨肺内小结节的术前定位在胸腔镜外科手术中的应用效果

于裕，章斌，张辉

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

0 引言

肺内小结节主要是由于全肺的孤立直径比3 cm的类圆形病灶小，可按照直径的大小分为≥10 mm（结节），5～10 mm（小结节），3～5 mm（微小结节）[1-2]。随着医疗结束的不断进步，低剂量螺旋CT与定期体检的大量普及，促使了肺内小结节的检出率开始逐渐升高。目前，全胸腔镜手术是诊治肺内小结节的重要手段，但是由于一些小结节的直径较小，处于较深的位置，从而导致在行胸腔镜手术时定位较难，影响手术效果，提高了医生手术的难度，也给患者造成了极大的痛苦。有研究表明，由于胸腔镜手术无法正常定位发生的中转开胸发生率高达46%，因此，在术前为肺内小结节患者行高精准的定位是胸腔镜手术成功进行的关键[3-4]。基于此，本次研究主要探讨了肺内小结节的术前定位采用CT引导下Hook-wire或亚甲蓝定位在胸腔镜外科手术中的应用效果，详细如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。择2018年1月至2019年12月的肺内小结节手术患者作为本次研究样本，共择取例数为48例，小结节共54枚，所有患者在术前均接受CT引导下Hookwire或亚甲蓝定位，其中为单发结节的有43例，多发结节有5例。有男26例，有女22例，年龄范围在22～84岁，平均（66.78±5.89）岁，结节直径为4～12 mm，平均（8.62±2.43）mm。右上叶有16枚，右中叶有7枚，右下叶有11枚，左上叶有13枚，左下叶7枚，本研究经过我院伦理会的准许，且患者知情同意。术前定位肺内结节的纳入标准：①患者的小结节直径小于20 mm；②患者的小结节没有与脏层胸膜直接相连；③患者的结节与外周比较接近，远离重要的组织，例如心脏和大血管等。

1.2 方法。所有患者在术前均接受CT引导下Hook-wire或亚甲蓝定位，采用由德国生产的Hook-wire套针或亚甲蓝针剂对患者进行定位。在定位前先对患者进行胸部CT扫描来确定进针点与体位，然后行消毒、铺巾，使用2%利多卡因剂量对患者进行局部麻醉，将麻醉逐层浸润直到壁层胸膜下，并使麻醉针头始终在肌肉组织中，然后再次进行扫描，结合影像来对进针深度和角度进行准确调整，确定后采用Hook-wire套针缓慢的进入肺组织，直到到达病灶更深入的5 mm位置留置。CT二次扫描后发现套针在病灶附近的1 cm内将套针拔出并将倒钩释放，然后直到体外金属丝与胸壁距离5 cm后将其剪断，等到纱布覆盖体表面固定以后再转送到手术室。亚甲蓝定位与CT引导下Hook-wire相同，换用肺穿针来进入病灶，将针头拔出后与1mL注射器连接，并注射5～1.0 mL的亚甲蓝，穿刺针退出后再转送手术室。所有患者均行全胸腔镜单孔手术，对患者进行双腔气管插管，患者采取健侧卧位和单肺通气。在患者的第五肋间腋前线作一切口为操作孔，长度为3 cm左右，胸腔内肺组织可明显看到定位钢丝或亚甲蓝标记，然后与手指配合来进一步确定病灶的大小和位置，将定位钢丝或亚甲蓝标记处肺组织处缓慢提起，采用腔镜切割缝合器行肺楔形切除或肺段切除，将病灶切除后送快速病理。对于术前肺功能差且基础条件差的患者，仅行肺楔形或肺段切除。对于术前肺功能及一般情况良好的患者，如病理诊断结果为良性结节、不典型腺瘤样增生、原位腺癌或微小浸润性腺癌则结束手术，如快速病理为浸润性癌则进一步行肺叶切除及淋巴结清扫术。

1.3 观察指标。分析所有患者诊治后术前定位的成功率、定位相关并发症、术后病理类型以及转开胸手术发生率。

2 结果

在48例患者中，总共有54枚结节，其中45枚为Hook-wire钢丝定位，因脱落原因未能定位的2枚，成功率为95.56%。亚甲蓝注射定位9枚，亚甲蓝染胸腔致定位失败1枚，成功率为88.89%。穿刺后发现少量血胸5例（10.42%），发现少量气胸7例（14.58%），不需要特殊治疗。所有病例均行胸腔镜下单孔手术切除，无转开胸病例。对于脱钩的患者，术中仔细探查肺表面穿刺破口，可采用注水鼓肺法寻找破口；对于亚甲蓝染色失败的患者，术中根据术前CT片及体表穿刺位置配合手指仔细探查，最后在胸腔镜下完整切除病灶。术后病理证实为良性结节4枚，占7.41%，不典型腺瘤样增生2枚，占3.70%；16枚为原位腺癌，占29.63%，微小浸润性腺癌24枚，占44.44%，浸润性癌8枚，占14.81%。其中3例浸润性癌患者确认术后有淋巴结转移。术后除切口疼痛、短时间漏气外，所有患者均未出现其他严重并发症。

3 讨论

当前，全胸腔镜手术在肺部小结节的诊断和治疗中起着越来越重要的作用。过去，术中肺内结节的定位依赖于操作者的手指触诊，但随着CT扫描准确性的提高，可以发现越来越小的结节直径，肺中GGO的比例也增加。手术期间肉眼无法观察到此类病变，触诊常常不清楚，这给胸腔镜手术活检带来很大困难，甚至必须扩大手术范围或中转开胸[5-6]。鉴于此问题，在手术前准确定位肺内小结节极为重要。近年来，国内外文献报道了多种术前定位方法，主要包括术前CT引导下Hook-wire倒钩钢丝定位、硬化剂、术前CT引导下注射染色剂以及术中超声定位，每种定位都有自己的优点和缺点。由于超声仪器的精度相对较低，因此术中超声难以定位小的或低密度的结节，并且操作复杂，这需要操作者具备相对较高的技术并且还需要经验丰富的技术人员[7-8]。随着医疗技术的不断发展，临床开始广泛使用Hook-wire钢丝定位或亚甲蓝定位，并取得了较好的效果。因此，如果在肺部发现0.5～1 cm以下的结节，如果在消炎治疗2周或连续观察3个月或更长时间后病情仍未消失，则建议进行微创胸外科手术，必须及时用于活检，术前必须放置直径小于或等于10 mm的亚中心结节，如果需要，可以放置直径大于10 mm的结节。结合病变的大小和位置，应选择亚甲蓝或Hook-wire钢丝定位，并应按照手术过程中的冷冻病理后果采用相应的手术方法[9-10]。

综上所述，在对肺内小结节手术患者使用CT引导下Hook-wire或亚甲蓝定位具有极高的准确率，可减少并发症的发生，提高电视胸腔镜手术的成功率，值得大力的推广、运用。