浅析周小莉教授从瘀论治偏头痛经验

景松，周小莉

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430065)

0 引言

偏头痛是一种临床常见的血管神经性头痛，发病率高且易反复发作。属于中医的“厥头痛”“脑风”等范畴，临床表现为发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，或伴有畏光畏声、恶心呕吐，常可在安静、或充足睡眠后头痛得以缓解，严重影响患者的生活工作学习。此病证近些年发病率逐渐上升，但发病机制目前暂未清楚，尚无特效药物治疗，被WHO列为二十大致残性神经系统之一[1]。西医治疗方法单一，主要是以对症治疗为主，副作用多，易反复发作；中医药治疗偏头痛拥有自身独特的优势，通过辨证论治，方药配伍来多靶点治疗，疗效显著。周小莉教授为湖北省中医院副主任医师，硕士研究生导师，长期从事脑血管病的临床与实验研究，具有丰富的临床经验。笔者有幸跟随周教授临床学习，故将周教授从瘀论治偏头痛经验介绍如下。

1 病因病机及临床特征

头痛一证首载于《黄帝内经》，在《素问·风论》中称之为“脑风”、“首风”，同时描述了其临床特点，并指出导致头痛发生的主要原因是外感和内伤。李东垣《东垣十书》认为头痛根据病机和症状的不同而分为八种头痛，同时补充了太阴头痛和少阴头痛。朱丹溪在《丹溪心法·头痛》指出痰与火在头痛发病中占有重要的地位。《症因脉治》曰“伤风头痛或半边头痛.......贼风外袭，上犯颠顶，邪气稽留，风邪入脑，清阳被扰气血不畅，阻遏络道”。论述了外邪可依附风邪，循经上扰，壅滞脑络，以致头痛。清代的王清任在《医林改错·头痛》中指出:“查患头疼者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”阐述了对于瘀血头痛的理论，首创活血化瘀法治疗头痛，拓宽了治疗头痛的思路，后世医家多数从瘀论治偏头痛，均颇有成效，故有说“头痛多主乎瘀”。历代医家不断地充实和发展对于偏头痛的认识。从中医病机的分析来看，不同的医家均有自己不同的见解，其辨证分型各有侧重，或侧重外邪，或侧重内伤，或为风、火、痰、虚、瘀，或为过敏体质，或为伏邪发病[2]。

周教授认为偏头痛病因复杂，可先将其简单分成外感和内伤，但临床上以内伤头痛更为多见，故治疗上侧重内伤。外感常以风邪为主，因“风为百病之长”，“伤于风者，上先受之”，风性清扬，易袭阳位，风邪易兼夹它邪循经入络，上扰头窍，邪壅经络则脑络瘀阻，头失所养则可发为头痛。内伤头痛可由多种原因造成，阳虚、血寒则使血遇寒则凝，循肝经上扰于头，遇冷则经络更为凝滞，得温则经络气血壅滞暂得缓解，遇冷痛增，得温痛减，血脉运行不畅，则变为头痛；湿热、痰浊为有形实邪，常可压迫、阻塞脉络；气虚则运血无力，气为血之帅，不能运血前行，易造成血行迟缓；跌仆坠损，头脑外伤或初为它邪致病，发为头痛，头痛反复发作，病久缠绵，气血滞涩，痹阻脑络；再者内伤情志不畅，肝失疏泄，肝气郁结，气滞则血瘀。以上诸因，殊途同归，瘀血贯穿始终，气血凝滞，脉络不通，发为头痛。其发病多受体质、饮食起居及情志等影响。盖头为诸阳之会,清阳之府,五脏六腑之精血与经络之气血皆上达头部温煦濡养，纯真而不容邪气所干,外邪侵袭,首犯巅顶,邪气稽留,抑阻清阳,日久血行不畅而成瘀。久病入络，偏头痛多反复发作并逐渐加重，多有瘀血阻络。现代对偏头痛的临床研究也发现，偏头痛常由血管舒缩异常所致, 常伴随着患者血小板聚集力增高,因而造成血液粘稠度增加, 这就与中医血瘀所致的临床特点是相切合的，同时临床上瘀血阻滞型或兼有血瘀证者的偏头痛患者中在偏头痛中所占比例较高[3]。因此，周教授认为瘀血既是病理产物，又是致病因素，对偏头痛的病理变化起着关键的作用，因此偏头痛主要病机为瘀血阻络，不通则痛。

瘀血所致的偏头痛患者临床常见刺痛、固定痛等特点，头痛常易反复发作，日久不愈，一般病史较长；或遇劳而发，或与情绪变化有关；有久痛不愈史或头部外伤史；伴有烦躁，失眠，多梦，耳鸣等；面色晦暗，唇色紫暗，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉多细或涩。

2 治法方药

偏头痛患者常患病日久，中医认为“久病多瘀”、“久病入络”，治法主要为活血化瘀，通络止痛。自拟方为当归10g,川芎10g,木香10g，延胡索10g，地龙10g，全蝎3g,葛根15g，丹参15g,白芷10g,藁本10g。方中当归味甘而辛，既善补血，又能活血行滞，补血而又活血；在活血药中，川芎一味从古至今都是治疗各类头痛的要药[4]，川芎能上行头目，下走血海，旁通四肢，为血中气药，具有祛风通络止痛之功；木香行气力强，使气行则血行；延胡索具有活血、行气、止痛的功效，李时珍谓其“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”，为止痛之佳品；全蝎、地龙为虫类药，擅长搜风通络止痛，如叶天士谓“久则邪正混处其间、草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，以“搜剔络中混处之邪”,刘红梅[5]通过检索1994年—2007年中药治疗偏头痛的文献，进行总结分析得出在占较大比例的前7大类方剂中，均有虫类药(全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙)，提示虫类药在偏头痛中具有重要的作用，其在搜风通络，通利脑窍的作用被越来越多医家应用；葛根、丹参通经活络；白芷、藁本辛温走窜，既能通络止痛，又能引诸药上行直达病所，头为巅顶，唯风药可至,胡志强等[6]认为使用风药能祛血中之风、疏肝活血、通络止痛；同时风药能够增效活血化瘀，而非简单的活血散瘀作用[7];诸药合用，共奏活血化瘀，通络止痛之功。有研究表明，川芎具有保护脑细胞，改善微循环的功能，同时能扩张痉挛的小动脉。现代药理还证实中药中虫类药物的搜风通络功能远非草木药物所及，全蝎的抗凝作用对于有瘀血的病证治疗疗效明显。若夹寒加炮附子6g,桂枝10g,夹痰湿加法半夏10g,陈皮12g；夹风邪外感加荆芥10g,防风10g；夹气郁加郁金10,柴胡10g；夹气虚者加黄芪15g,党参10g；睡眠差者加酸枣仁10g，生龙骨30g,生牡蛎30g。随证加减，但以化瘀通络止痛为要。

3 验案举隅

张某，女，33岁，2019年10月23日初诊，右侧颞部间断疼痛3年，加重2天。自诉3年前无诱因致右侧颞部疼痛，曾查头颅CT无异常，于当地医院诊断为血管性头痛，间断发作，发作时自行口服止痛药(具体药物不详)，2天前因情绪激动后再发疼痛，头痛时间持续数小时，休息后可稍缓解。刻下症：右侧颞部跳痛、刺痛，情绪烦躁，纳食可，二便调，睡眠尚可。体格检查：血压120/70mmHg,舌质稍黯，苔薄白，脉细。诊断：头痛病，证系瘀血阻络证，治法：活血化瘀，通络止痛。处方：当归10g,川芎10g,木香10g，延胡索10g，全蝎3g,地龙10g，葛根15g，丹参15g,白芷10g,藁本10g，柴胡10g，郁金10g。7付，水煎服，每日一剂，早晚分服。

2019.10.30二诊，患者诉服上药后头痛减轻，已无情绪烦躁。既效守方，患者已无情绪烦躁，上方去柴胡，郁金，再服7付。

2019.11.6三诊，患者诉已无头痛，予二诊方7付巩固疗效。后随访6月，头痛未再发作。

按：患者头痛3年，久病多瘀，头部有刺痛感，舌质稍黯，均为瘀血征象，瘀血阻络，不通则痛。患者久痛，患病日久，应重视活血化瘀药的应用，予以当归、川芎、葛根、丹参活血化瘀；慢性头痛，反复发作，经久不愈，瘀血阻滞络脉，非虫类药可以到达，加入虫类药全蝎、地龙，用以搜风通络，兼可止痛，又可提高疗效；木香、延胡索行气止痛，同时使气行则血行；风药清扬，易达头部病所，故临床治疗头痛，不惟外感，即使内伤头痛，配伍风药，予以白芷、藁本祛风散邪，同时二药辛香走窜，能行气通络，使瘀者行，络中结开；并且患者就诊时情绪激动，予以柴胡，郁金疏肝解郁，调畅情志，也有助于患者病情缓解。

4 小结

偏头痛是临床常见病，多发病，常易反复发作，长期影响病患的生活工作学习，也容易导致烦躁、焦虑、失眠。相比西药的单一治疗，偏头痛的中医治疗有各家之长，且副作用小。周教授认为偏头痛的治疗痛为标，瘀为本，瘀血阻络，不通则痛，治病必求于本，临床治疗要抓住核心病机，在临床治疗常取得较好疗效，能更好地发挥出中医药的优势，同时减少患者的花费和疼痛。