胃静脉曲张血流动力学特点及其治疗方案的探讨

李海英，钟良权，谢军

(1.赣南医学院，江西 赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000)

0 引言

作为乙肝的大国,我国在全球拥有较大的肝硬化群体,严重影响人们生活和幸福指数,肝硬化失代偿期以肝功能损伤和门静脉高压为主,临床表现为食管胃底静脉曲张、腹水、脾功能亢进等，门静脉高压引起食管胃静脉曲张破裂出血,是危及病人生命的一种严重并发症,明显缩短病人的存活时间,是肝硬化病人死亡的主要原因之一。食管胃静脉曲张破裂出血年发生率约为5%-15%，6周病死率可达20%[1,2]。因此，治疗食管胃底静脉曲张破裂出血具有重要意义。接下来主要介绍胃静脉曲张的血流动力学特点，并结合其血流动力学特点针对不同分类的胃静脉曲张分析选择最佳治疗方案。

1 门静脉高压发展史及胃底静脉曲张破裂出血的危害

门静脉高压是由各种病因进展导致门静脉血流淤积与(或)血流容积增大而引起的一组临床综合征，肝硬化是最常见的病因。肝硬化中肝细胞结节增生，肝内血管受压，血流阻力增加，使门静脉血流明显受阻、血流量增加，进而形成门静脉高压症[2]。在门脉血流动力学及解剖学可以得知，门静脉压力增高会引起门-体侧枝循环形成，其中食管胃静脉曲张是门脉高压形成最早、对生命危险最大的一条侧枝，在门脉高压中，胃底静脉曲张的发生率约为20%，胃底静脉曲张破裂出血的发生率约为30%，胃底静脉曲张出血死亡率约为45%[3,4]。虽然胃底静脉曲张破裂出血的发生率较食管静脉曲张发生率低，但由于胃底曲张静脉的血管更粗、血流速度快的病理特点，导致胃底静脉曲张破裂出血量更大，病情也更复杂，止血挑战更高[5,6]。因此，关于胃底静脉曲张破裂出血的治疗在近年来的学术讨论也是颇多。

2 胃底静脉曲张破裂出血治疗的发展史

胃底静脉曲张破裂出血的治疗与食管静脉曲张破裂出血的治疗方法有明显的区别，主要是由于胃底静脉的血流特点决定。胃底静脉曲张的治疗方式主要分为两方面：一种是降低门静脉血管血流压力；另一种是直接消除胃底曲张静脉。降低门脉压力的治疗方式主要包括药物、分流手术和TIPS，消除胃底静脉曲张的治疗方式主要内镜下套扎术、硬化术、组织胶封堵术、外科断流术及栓塞术[4,7]。药物治疗主要是用于胃底静脉曲张的一级预防，在急性出血期作用有限；分流手术及经颈静脉门体分流术(tips)的肝性脑病及再出血的发生率高，一般不会作为首选。内镜下套扎术主要用于食管静脉曲张的治疗，而胃底静脉直径较粗，而套扎橡圈直径小，套扎的橡圈很难彻底的套住血管，容易切割血管，进而引起致死性出血，因此，在临床上更少用于胃底静脉曲张的治疗；胃底曲张静脉硬化术由于硬化剂容易形成深溃疡，且胃底静脉血流量大、血流速度快，硬化剂注射的拔针出血率高，止血难度大，目前单独的硬化治疗胃底静脉曲张已经很少见，主要被组织胶封堵术替代治疗；组织胶封堵术综合考虑了套扎术和硬化治疗胃底静脉曲张破裂出血中所具有的优点，具有低出血、疗效高的特点，是目前胃底静脉曲张破裂出血的首选方法，常用的注射方法有多种组合的“三明治”夹心法，如碘油-组织胶粘合剂-碘油、聚桂醇-组织粘合剂-聚桂醇、高渗糖-组织胶粘合剂-高渗糖等组合，虽然封堵术作为目前首选的治疗方案，但仍有静脉闭塞不完全导致再出血和异位栓塞的风险，组织胶通过分流道进入体循环，从而导致肺栓塞、脾梗塞、脑栓塞等，严重时可危及患者生命；栓塞术主要包括经皮肝穿曲张静脉栓塞术(PTVE)和球囊闭塞逆行经静脉栓塞术(BRTO)，及其改良后的术式，PTVE因为需要经皮经肝穿刺，难度较大，出血风险高，而BRTO术是日韩发展起来的一种手术方式，是经过自然血管腔道治疗，具有创伤低、治疗成功率高的特点[6,8-14]。有研究显示,栓塞手术具有增加肝血流,从而改善肝功能的优点,但其缺陷是增加了食管静脉曲张和导致食管动脉曲张出血的危险[15-17]。治疗胃底静脉曲张破裂出血的手术方式有很多，但至今没有针对胃底静脉曲张的治疗达成最佳共识，在我国治疗胃底静脉曲张破裂出血主要是根据每个地区的手术方式发展情况而定，但是要达到最佳的治疗效果、最少的并发症及最低再出血率仍有待进一步探讨。

3 胃静脉曲张的血流特点及静脉曲张分类情况

胃底静脉曲张较食管少见，约存在于1/4的门静脉高压的患者中。与食管静脉血流特点相比，胃静脉曲张的血流动力学明显更复杂。参与食管胃静脉曲张的主要血管有：胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉。食管静脉曲张的血流主要由单独的胃冠状静脉供应，而胃静脉曲张的血供则是由多条血管供应。在门静脉高压的血流通道中，胃静脉的血流通道主要有两条：1)胃冠状静脉是最近的一条门-体侧枝循环通路，其引流至食管下端和胃贲门周围的静脉，再向上流向奇静脉，最后到达上腔静脉。2)通过胃短或胃后静脉引流至胃底静脉，正常情况下胃底静脉的血流至脾静脉输送，当存在胃肾分流或胃腔分流道时，胃底静脉的血流通过分流道下行，引流至下腔静脉[3,18-20]。

因此，当门脉高压时，胃冠状静脉和奇静脉之间的吻合段静脉充血、扩张，即形成食管胃底静脉曲张，根据Srina分类法分为GOV-1(食管静脉沿胃小弯下行至胃食管结合部以下三横指左右)和GOV-2(食管静脉沿胃大弯下行至胃食管结合部以下)型静脉曲张。门静脉高压同时也会导致胃短静脉和胃后静脉血供增加，进而形成孤立性胃静脉曲张，孤立性胃静脉曲张不伴有食管静脉曲张，在Srina分类法中称作IGV-1(位于胃底部，多迂曲，呈瘤样、团块状、结节状)和IGV-2(位于胃内任何部位，胃体、胃窦或幽门部等)型静脉曲张。孤立性胃静脉曲张(IGV型)存在另一种形成原因，在区域性门静脉高压中，由于脾静脉栓塞导致脾静脉里的血流通过胃短或胃后静脉逆流入胃底静脉至胃冠状静脉，最后至门静脉，因此，脾静脉栓塞或脾外压形成的门脉高压断离胃冠状静脉有加重胃底静脉曲张的风险[18,19,21-23]。

根据部位分类，GOV-2 和IGV-1型静脉曲张又称为胃底静脉曲张，GOV-2型静脉曲张主要由胃冠状静脉供应，IGV-1主要由胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉多条血管供应，胃底静脉曲张的血流动力学有一个共同特点就是大部分存在脾胃分流或胃肾分流道。GOV-2型静脉曲张胃肾分流道发生率约为60%，常常合并有其他分流道，IGV-1型胃肾分流道发生率约96%，比较少合并有其他分流道，其中直径大于8mm的胃肾分流道占一半以上。有研究发现，相对于IGV-1型胃底静脉曲张，GOV-2型静脉曲张的门静脉主干比较宽，且门静脉压力也更高，根据LaPlace公式所示，σ=P(r/w)，σ表示壁应力，P表示透壁压力，r表示曲张静脉半径，w表示壁的厚度，其中壁应力是决定曲张静脉破裂的主要因素，壁应力较大时，静脉曲张破裂的风险也更大。有实验表明，静脉血流压力越大，血管直径越宽，静脉壁厚度越薄，则曲张静脉越容易破裂，并且静脉压力进一步影响着血管直径和静脉壁厚度，因此，静脉压力为静脉曲张破裂的主要因素，而胃底静脉与这些特征相符，也就决定了胃底静脉治疗方式的选择[24]。

4 针对不同的胃静脉曲张类型进行治疗的对比分析

胃静脉曲张的血流供应有更多的引流血管、更复杂的侧枝静脉以及异常分流道，因此，在胃底静脉曲张的治疗上也没有食管单纯，治疗方法受多因素影响，如肝功能分级、胃底静脉血流供应情况、胃底静脉血管压力、胃底静脉血管直径及其存在的分流道情况。目前临床上没有统一的治疗方案，现通过胃静脉曲张不同的血管引流分析选择最佳治疗方案，根据Srina分类法，胃静脉曲张分为GOV-1、GOV-2、IGV-1、IGV-2四种类型，其中GOV-1型约占74%，GOV-2型约占16%，IGV-1型约占8%，IGV-2型约占2%[3,21]。

4.1 GOV-1型

该型胃静脉曲张是由食管静脉曲张的延伸，治疗方法与食管相同，对于此类血管的临床研究也较少，因此，套扎术和组织胶封堵术是治疗GOV-1型胃底静脉曲张的首选方案，临床治疗时主要根据术中情况选择套扎或封堵术[25]。

4.2 GOV-2型

该型胃底静脉血流多为胃冠状静脉供应，也有少部分胃短静脉和胃后静脉供应，较IGV-1型胃底静脉曲张而言，有两个特点1)常合并有多条胃腔分流道，2)静脉血管压力较大。结合LaPlace公式，因为GOV-2型门静脉主干比较宽，则门静脉压力也更高，综合考虑该型胃底静脉血流动力学特点分析，该型曲张静脉的血管压力为静脉曲张破裂出血的主要因素，因此，综上所述，GOV-2型静脉曲张破裂出血的最佳治疗方案为TIPS术。

4.3 IGV-1型

IGV-1型静脉曲张与GOV-2型类似，但有一些不同之处。1)胃底静脉供血由胃冠状静脉、胃短和胃后静脉平均供应；2)合并有更多更大的门腔分流道，胃肾分流道发生率约96%，分流道较单一，其中直径大于8mm的胃肾分流道占一半以上；3)门静脉压力更低。相对于GOV-2型胃底静脉曲张，IGV-1型具有更低的门静脉压力，可能与较大的分流道有关。根据LaPlace公式，曲张静脉破裂出血由壁应力决定，由于胃底静脉本身血管直径较宽，血管压力升高能进一步使血管直径增宽和血管壁变薄，以至于更低的血管压力就能引起壁应力加倍升高[26]，因此合并有较大分流道的IGV-1型胃底静脉曲张对于血管压力的阈值较低，就算TIPS把胃底静脉压力降低到12mmHg以下，仍有较大的出血率[21,27]，因此，TIPS分流术不是该型静脉曲张的最佳治疗选择。结合IGV-1型胃底静脉分流道解剖学特点，近年来发现经皮肝穿曲张静脉栓塞术(PTVE)和球囊闭塞逆行经静脉栓塞术(BRTO)及其改良后的术式是治疗IGV-1型静脉曲张的首选方案[15,28]，PTVE 和BRTO均为胃底静脉栓塞术，但PTVE需要经皮经肝，手术难度较大并有出血风险，因此经自然腔道的BRTO更受欢迎，其缺点是容易加重食管静脉曲张以及增加食管静脉曲张破裂出血风险[29,30]，因此，术后密切随诊复查食管静脉曲张并及时行食管曲张静脉内镜下治疗的综合措施是降低IGV-1型胃底静脉曲张破裂出血的最佳治疗方案[6,8-10,13,14,31]。

4.4 IGV-2型

此种类型胃底静脉曲张主要发生在胃体、胃窦、幽门及十二指肠等部位，发生率较低，临床研究比较少，具体手术方式根据当地技术发展及操作难易程度进行选择，主要以组织胶封堵术为主，最佳治疗方案难以确定。孤立性胃静脉曲张(IGV型)存在另一种形成原因，由于脾静脉栓塞或脾外压导致的区域性门静脉高压，进而形成胃底静脉曲张。此种类型的原发病并不是肝硬化形成的门静脉高压，而是脾静脉堵塞所导致，属于一种肝前型门静脉高压症，所有降低门静脉压力或者断流胃冠状静脉的手术方式均不是最根本的治疗方案，所以对于此种类型的胃底静脉曲张最重要是治疗原发病，如解除脾栓塞、脾外压或脾切除术，具体治疗方案主要取决于原发病[15,32-34]。目前有研究表明脾栓塞术联合套扎术是治疗区域性门静脉高压性胃静脉曲张的最佳治疗方案。

5 总结

由于胃底静脉曲张的血流动力学的特殊性及复杂性，胃底静脉破裂出血通常进展更为凶险、死亡率更高，是危及肝硬化患者生命的重要并发症，国内对于胃底静脉曲张的治疗方式研究数据有限，本文临床结论仍需大量的临床研究以进一步明确，得出最佳治疗方案，进而为临床提供更为个体化及更优的治疗方式。