基于病人需求层次模型的我国医院建筑设计优化策略研究

彭德健

张春阳

1 病人需求层次模型的建立

根据心理学家马斯洛提出的人类需求层次模型，人类的需求从低至高可划分为生理上的需求、安全上的需求、情感上的需求、尊重需求和自我实现的需求5个等级[1-3]。而在医疗卫生领域，随着基于生物——心理——社会医学模式[4]和“以病人为中心”的理念成为共识，需求层次模型亦作为一种工具用以分析病人的需求。与普通人相比，病人往往生理上更容易疲乏，情绪上更敏感。因此，病人的需求层次模型可根据其自身特点拓展（图1）。

1.1 获得救治的需求

就医的根本目的是获得救治、恢复健康。在这个层面，病人最看重医疗技术水平的高低、医疗费用是否能承担以及医生的专业程度。如果这个层面的需求不被满足，则其他需求将失去存在的基础。

1.2 获得安全感的需求

图1 病人需求层次模型

图4 病人紧迫需求的维度分布

这是病人最基本的精神需求，包含“稳定感、依赖感、受保护而免遭恐惧、焦虑和混乱的感觉，以及对秩序、边界和保护者力量的要求等”[3]，体现在医院提供的设施、服务与环境中。在生病或者受伤时，这个层面的需求会变得比平时更强烈。一方面，病人对医护人员产生高度信赖，相信医护人员有足够的能力去协助他们解除病痛；另一方面，病人往往喜欢待在一个熟悉的环境中，且知晓和掌控自己就医的整个流程。

1.3 亲友支持的需求

亲友支持需求的实质是对人与人之间亲密关系的渴望。在生病期间，病人会更加在意伴侣、亲人、朋友的陪伴[5-6]。在西方，当护理照顾已经由护士充分提供的前提下，病人所期许的陪伴更多是精神层面的。

1.4 受尊重的需求

这部分的需求实质上是自身和别人的评价[1]。当受尊重的需求得到满足，病人会觉得自己的存在有价值而更加自信。受尊重的重要体现是隐私不被泄露，并得到医护人员的友善对待。

1.5 增进健康的需求

增进健康的需求是需求层次模型的最高需求，这种类型的需求比较多样化和个人化，例如除了治愈当前的疾病外，病人会想进一步了解如何进行日常保健或康复[7]。

2 病人需求的文献研究方法及样本情况

病人满意度调查是卫生部门和医院管理者了解病人需求的重要手段。目前的病人满意度调查是在业已成熟的顾客满意度调查的范式上发展起来的[8]，然而由于医患双方所获得信息的不相对称性以及医学伦理的敏感性，医院和病人的关系并不简单等同于商家和顾客的等价交换关系，亦使得对病人满意度的评价远比对顾客满意度的评价复杂[9]。本文基于近年来公开发表的关于病人满意度调查的文献成果，分别对门诊病人、住院病人、急诊病人进行讨论，重点关注病人不满意的具体项目以及其背后体现的迫切需求。

2.1 文献数量分析

本文分别以“病人满意度”、“医院满意度”、“病人需求”、“医疗服务调查”、“医疗服务质量”为关键字，对中国知网、卫健委官网及主流报刊进行检索，检索数据范围为2013年1月—2019年2月。文献经以下标准做进一步的人工筛查：①病人满意度调查同时在全国范围或地区范围多家医院进行，以保证文献成果的代表性；②文献提供足够的数据和论证支撑。最终获取密切相关文献13篇，分别来自于公开的政府文件、期刊论文和报刊文章。受统计文献的数量所限，本文所列出的具体的病人满意度较低的项目并不一定能够完全反映病人的需要，特别是关于急诊病人的需求部分。

2.2 文献质量分析

从研究目标和内容来看，大多数文献侧重于病人满意度的实证研究，即满意度的绝对数值，缺乏对病人不满意方面的描述以及可改进措施的提出。从研究范围来看，除少部分的病人满意度调查是在全国范围内进行外，其余11篇文献的病人满意度调查均是在部分发达地区省市的尺度下进行（表1）。从研究对象来看，调研的对象大多为当地公立医疗机构，没有涉及私立医疗机构（表2）。

3 病人满意度分析

3.1 门诊病人满意度分析

11篇文献提及了门诊病人对调查对象医院的满意程度（表3）。根据对病人满意度较低的项目进行归类，可分为费用、功能、服务、环境和流程五个维度（图2）。

①费用。病人关于费用的不满主要集中在两方面：医疗费用高及缺乏透明度。前者实质上体现了病人获得救治的需求，即若病人不能承受高昂的医疗费用，则相当于剥夺了其获得治疗的基本权利。而后者更多是病人获得安全感的需求，即如果能够清楚知晓且能监督医疗费用的使用，病人会感觉更安心。

②功能。病人关于功能的不满主要是对医疗水平的评价较低以及停车位、电梯、挂号处等医院服务设施的不足。前者其实是病人对医疗质量的一种期望，即想获得好的治疗，属于获得救治的需求。而后者虽不影响疾病治疗，但已经影响到病人的情绪，属于获得安全感的需求。

③服务。大部分关于服务的抱怨都来自于医患之间过少的沟通及医护人员的态度，而这种不满在儿科、妇科和产科尤其高[10]，属于病人的受尊重需求范畴。此外，病人对服务上的不满还包括“等候空间缺乏健康教育材料”，意味着部分病人开始更多地关注自身的健康状况，想获取更多的信息，属于需求层级模型中最顶层的增进健康的需求。

④环境。不够干净的洗手间是医院环境中最多被病人诟病的，在本次筛选出的13篇文献中均被提及。而不够舒适的等候区环境仅在2013年对上海市若干公立医疗机构的病人满意度调查中被提及[11]。病人对环境这两点的不满均体现了病人获得安全感层面的需求。

图2 门诊病人满意度较低项目数量的统计

图3 住院病人满意度较低项目数量的统计

表1 病人满意度调查范围分析

表2 病人满意度调查对象分析

表3 门诊病人满意度文献分析（2013年至今）

图5 阿姆斯特丹自由大学附属医院(Vumc)癌症中心门诊候诊区

图6 鲁汶大学附属医院寻路设计（左：寻路传单；右：寻路标识）

图7 荷兰乌特勒支圣安东尼乌斯医院 （St. Antonius Hospital Utrecht）门诊区域

图8 发达国家和发展中国家病人不同的迫切需求

图9 格罗宁根大学附属医院“医院融入城市”平面示意图

图10 格罗宁根大学附属医院室内公共区域

⑤流程。流程方面的抱怨大多关于流程复杂、流程节点之间等候时间过长和医疗秩序不如人意等，这种情况在公立三甲综合医院尤为明显。在对等候时间不满意的门诊病人中，超过50%的病人抱怨的是门诊候诊，约23%的病人抱怨的是医技检查检验等候，而约20%的病人抱怨挂号和支付的排队等候[10]。病人长时间的等候或排队，容易产生焦虑和愤怒的情绪。而医疗秩序差也会让病人长期处于紧张状态，均为病人在获得安全感需求层面的体现。

3.2 住院病人满意度分析

共8篇文献反映了住院病人对医疗机构的满意程度（表4），对病人满意度较低的项目亦可按照上文的5个维度进行归类（图3）。

①费用。住院病人关于医疗费用的投诉也集中于费用过高和缺乏透明度，这点与门诊病人完全相同。因此根据上文的论证，前者体现了病人获得救治层面的需要，而后者实际上是病人获得安全感需要的体现。

②功能。关于住院病人对医疗水平的评价低这一项属于病人获得救治层面的需求。然而在文献中，仅有2013年的一次病人满意度调查提及此项，在此后的多次病人满意度调查中，再未发现有相关的抱怨。

③服务。医疗服务是住院病人投诉最多的方面。投诉主要集中于医院食堂提供的食物，满意度较低的是食物的味道、干净程度、价格以及送餐耗时太长，餐食变冷的问题。除食物外，住院病人也感觉医护人员在治疗和护理中不够积极主动，病人甚至不知道手术前要准备什么以及后续需要怎样的治疗[22]。所有这些关于食物、知情权的投诉均体现了住院病人获得安全感层面的需求。而在一些二级医院和社区卫生中心，住院病人对医院隐私保护方面的措施也有不满[13]。同时，住院病人希望得到护工、工勤人员有礼貌的服务[13]，体现了受尊重层面的需求。

④环境。住院病人对住院环境的抱怨在于病房多为多床间，空间太小、喧闹，隐私无法得到保障[23]，分属获得安全感和受尊重两个层面的需求。

⑤流程。没有住院病人投诉医疗流程和后勤管理流程，因为住院病人去医技科室做检查都是经过预约的，等候时间较短。

3.3 急诊病人满意度分析

国内关于急诊病人满意度的研究较少，更缺乏在一定范围内对多家医院的满意度调查。在本次文献研究中，主要基于北京协和医院2014年和2015年连续两年进行的急诊病人满意度调查成果进行分析的。急诊病人的投诉主要涉及功能、环境和流程3个维度；在费用和服务维度，急诊病人没有明显的不满[23-24]（表5）。

①功能。急诊病人关于功能的三项不满均反映了急诊部在服务设施上的不足。特别是缺少充电设备这一项，反映了急诊病人区别于门诊住院病人的一项需求。无论是可能需要长时间候诊而玩手机消磨时间的急症病人（3级①）和非急症病人（4级）还是需要紧急治疗并通知亲属的濒危病人（1级）和危重病人（2级），手机是否有电对他们十分重要。这是获得安全感的需要。

②环境。关于环境方面的投诉仅有一项，即候诊区的拥挤和吵闹。然而急诊病人对这一项的不满是各项指标中最强烈的，反映了急诊病人获得安全感层面的需要，而导致这个问题很大一部分原因在于大量的非急症病人前往急诊部就诊。

③流程。流程方面的抱怨大多关于候诊时间过长和等候办理入院手续时间过长。与门诊部不同，急诊部的等候时间是根据病情的危重程度而非病人到达的时间，因此非急症病人的等候时间有可能较长，从而引起投诉。这也反映了急诊病人获得安全感层面的需要。

4 讨论与建议

4.1 针对不同类型病人不同维度的紧迫需求进行设计

根据上文对病人满意度较低项目的5个维度归类，可以发现门诊病人的紧迫需求分布较为平均，即对费用、功能、服务、环境和流程这5个维度均有需求，体现了门诊病人在整个就医过程中的高度参与。相反，住院病人的紧迫需求大多集中在服务维度上，而涉及流程和功能的需求极少，这是由于医护人员为住院病人提供了大量流程上和功能上的便利条件，例如运送标本、预约检查、提前准备好病人所需的物品等。然而正因为住院病人对医护人员的过度依赖，医护人员的服务内容和服务态度容易成为病人投诉的焦点。对于急诊病人而言，为了在尽可能短的时间内接受治疗，对费用和服务均不敏感。他们更关心的是急诊部是否有足够的设施以及流程是否高效便捷，仅非急症病人才会关注等候区的环境（图4）。

对于建筑师而言，可以根据病人紧迫需求分布情况，在资源、空间、人力配置有限的背景下，有针对性地重点提升某一个维度，达到提升病人总体就医体验的效果。

①在思考医院功能维度时，优先配备急诊部。急诊部预留更多空间放置等候座椅、急诊平车和轮椅。另外，考虑到手机的重要性和普遍使用，适当为急诊病人提供手机充电设备。

②在思考服务维度时，着重考虑住院病人的需求。一方面重视病房和检查用房的隐私保护设计；另一方面要做好医护人员的照护流线设计，通过减少流线长度，降低医护人员无谓的工作负担，使他们有更多的时间照护病人并告知其更多的治疗信息。

③在思考环境维度时，首先改善门诊病人和急诊病人经常停留区域的空间品质，比如候诊空间、主要交通空间以及卫生间。例如，找出病人需要较长时间候诊的科室，在其候诊空间的设计中，可以根据病人的等候习惯提供多种的候诊方式，比如适合聊天的座椅区、适合阅读的书桌区等（图5）[25]。

④在思考流程维度时，需要知道急诊病人和门诊病人对于复杂流程的厌恶，尽可能在空间规划上设计出便捷的路径，并配以清晰的寻路指引。在比利时鲁汶大学附属医院（UZ LEUVEN），由于经历多次改扩建，空间较为复杂，院方为每一类病人均制作了寻路传单，病人只需根据地面的颜色指引和传单，就能便捷地找到要去的科室（图6）。寻路设计不仅可通过指示牌，亦可以是屋面天光（图7）。

4.2 针对病人需求所处的不同层次进行设计

根据上文对病人满意度较低项目的层次归类，目前我国病人群体迫切需要满足的需求集中在层次模型的第二层，即对安全、秩序的一系列需求（表6）。在需求层次模型中，病人的需求均遵循着马斯洛理论中的一条重要规律，即只有模型底层的需求被满足后，人们才会更多地去追求上层的需求[1]。随着我国近几年来医院建设的快速发展，病人获得救治层面的需求（即能就近看上病，看得起病）已经基本被满足，从而促使病人对获得安全感有了更高的追求，而对顶层的三种需求的追求则还在萌芽阶段。

表4 住院病人满意度文献分析（2013年至今）

表5 北京协和医院急诊科病人满意度较低的项目

表6 病人紧迫需求的层次分布

从全球范围来看，由于经济发展水平的不一致，不同国家的病人的迫切需求也不尽相同。在获得救治层面、获得安全感层面的需求基本被满足的前提下，发达国家的病人更多地提出亲友支持层面、受尊重层面、增进健康层面的需求。而在发展中国家，大家关心的还是模型基础的两大需求。虽然各国都在积极推进医疗卫生事业的发展，但不同的国家需要根据当地实际的迫切需求来调整发展的步伐[26]（图8）。迫切的需求不同，所采取的措施也不尽相同。基于我国的国情，现阶段提高病人满意度的最有效方法应该是努力满足病人获得安全感上的需求。但同时必须认识到“亲友支持的需求”“受尊重的需求”和“增进健康的需求”已经在我国出现萌芽，若有条件满足亦会对提升病人的总体满意度以及迫切的安全需求均有积极的作用。

我国在医院建筑设计领域引入国外经验时也需要特别注意这一方面，即理解什么是我国病人需要的？而什么是我国医院有意愿且有能力去实现的？以“去医院化”为例，荷兰格罗宁根大学附属医院（University Medical Center Groningen）的室内公共区域设计是“医院融入城市”的典范，通过引入餐厅、超市、花店、理发店、书店、洗护用品店等城市服务设施，以及经常举办各种艺术临展的开放廊道和中庭，不仅创造出具有城市属性的“去医院化”空间以减轻病人的焦虑，同时还成为了周边社区居民日常生活的一部分[25]（图9～10）。反观我国的医院院方和病人亦想拥有“去医院化”的空间体验，然而由于日常门诊人流量大，病人和院方并不希望过多引入外部人流。另一方面，我国大部分的医院为公立医院，其建设面积受政府财政及建设标准限制，往往在可行性研究和设计中没有预留增加城市服务设施所需面积。简单套用国外经验并不能实现同样的建筑空间设计目标。

结语

通过对病人需求的挖掘，建筑师和医院管理者能更有针对性地进行医院建筑设计和医院管理改进。然而，在使用病人满意度调查来发掘病人需求的实际操作中，病人反馈信息之间的差异主要受医疗条件、个人喜好和期望因素的共同影响，具有一定的主观性[28]。因此，不适宜过度关注满意度数值本身，此数值仅在自身纵向比较时适用，不宜简单在医院间、地区间、甚至国家间进行横向比较。

资料来源：

图5：引自http://www.ddock.nl/en/projects/emma-safety-shoes-2/；

图6左：由鲁汶大学附属医院工作人员提供；

图6右：引自https://www.glassdoor.nl/Fotos/UZLeuven-Kantoorfotos-IMG2078694.htm；

图9 平面图：引自h t t p s://w w w.u m c g.n l/S i t e C o l l e c t i o n D o c u m e n t s/E n g l i s h/UMCGSTADinSTAD-Eng.pdf；

其余图表均由作者拍摄或绘制。

注释

① 根据WS/T390—2012《医院急诊科规范化流程》，我国对急诊患者病情的分级为：1级是濒危病人，需要马上得到救治；2级是危重病人，应尽快安排就诊；3级是急症患者，应在一定时间段内安排就诊；4级是非急症病人。