单侧弯角椎体成形治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

张庆峰，张震，李德民，李伟，杨超群，刘彬礼，张阳

（济南市第三人民医院/济宁医学院附属医院，山东 济南）

0 引言

经皮椎体成形术（PVP）由于其微创、手术简单、疗效确切、术后恢复快特点，明显优于骨折切开复位内固定手术，成为老年骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的主要治疗方式，取得了令人满意的效果。自2018 年10 月至2019 年6月我院对59 例单椎体压缩性骨折老年患者进行弯角椎体成形术治疗，均取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入自2018 年10 月至2019 年6 月我科行单侧弯角椎体成形的椎体压缩骨折病例59 例，男11 例，女48 例。均为单节段椎体，骨折椎体为胸7-腰5 椎体。

纳入标准：①患者椎体压缩骨折影像学与临床表现一致，CT 或磁共振成像（MRI）检查无大块骨折突入椎管；②年龄≥60 岁；③患者视觉疼痛评分（Visual Analogue Scale,VAS）≥6 分。④无神经功能损害症状及体征。

排除标准：①其他病变导致的椎体压缩骨折；②椎体压缩75%以上；③有感染的临床表现；④有无法耐受手术的严重慢性疾病；⑤凝血机制明显障碍。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，C 臂机透视下体表标记确认骨折椎体的一侧椎弓根体表投影，1% 的利多卡因局部浸润麻醉。在C臂机透视引导下穿刺针经椎弓根纵轴穿刺进入椎体，使针尖停留在该椎体后缘（侧位透视）前约5 mm 处，然后将穿刺针芯拔出，置入弯角输送装置，确保其尖端在正位透视时越过椎体中线，侧透视位于椎体前中约1/3 处，位置调整好后，抽出弯角输送装置金属内芯。将骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）多点注射充填至责任椎体，见图1、图2。

1.3 主要观察指标、随访情况

本组患者经过约3～1 2 个月的随访，平均随访时间（6.0 0±3.0 7）个月，随访时间为术后即刻、3 个月，采用VAS 疼痛评分临床疗效评定，Cobb 角测量、椎体形态评价。术后1 d 佩戴腰围下床适当行走，避免久坐，3 个月内仍以休息为主，注意功能锻炼。严格预防骨质疏松治疗。

1.4 统计学方法

应用统计软件SPSS 22.0 进行数据统计学分析，手术前后各项指标行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

随访结果：手术前、术后疼痛VAS 评分进行统计分析，有统计学差异（P＜0.05）。术后即刻疼痛均明显缓解；腰围保护下下床活动3 个月后疼痛完全缓解。影像测量结果：Cobb 角、椎体高度，术前术后有统计学意义（P＜0.05），有可比性。所有病例没有神经损伤、感染、肺栓塞等严重并发症发生，有3例出现骨水泥向椎旁及椎体前缘渗漏，未发生骨水泥椎管内渗漏。

图1 弯角推注器末端正位X 线过中线并接近对侧椎弓根内侧

图2 经单侧弯角推注对侧均匀弥散

3 讨论

3.1 直角注射技术的优势及不足

老年社会骨质疏松症导致的老年性胸腰椎骨折严重影响患者的生活质量，发病逐年上升。1984 年相关学者[1]首次应用PVP 技术治疗椎体血管瘤，90 年代开始应用于OVCF 的治疗。传统直向穿刺成功后，使用直角输送套管，研究之初学者们采取双侧穿刺途径，椎体内骨水泥注射量大、渗漏少、弥散均匀。随着临床研究的深入，一些学者[2-3]发现单侧穿刺PVP，也获得了相同的疗效，手术时间、放射线暴露次数、脊髓神经损伤、周围组织损伤、椎弓根骨折等并发症均明显低于双侧穿刺途径。但单侧穿刺由于穿刺通道很难过椎体中线，骨水泥很难达到对称分布，为达到对侧骨水泥尽可能的均匀弥散，加大穿刺的外展角度，使穿刺操难度增加，容易伤及椎弓根内侧壁，容易损伤脊髓，对侧骨水泥填充较少，易造成对侧的骨折。因此一些学者[4-6]创新单侧椎弓根穿刺途径的设计研究，达到双侧穿刺骨水泥弥散效果，减少对侧穿刺，均获得双侧穿刺的治疗效果。张庆峰等[7]采取单侧分步穿刺使穿刺针末端过椎体中线，减少椎弓根内壁损伤的机会，达到穿刺对侧椎体骨水泥均匀弥散，减少对侧骨折的风险。

3.2 弯角注射技术的优势及不足

解放军总医院毛克亚教授团队[8]另辟蹊径，首次在国内提出弯角注射技术，自主研发并设计了一套配合传统直向穿刺针使用的弯角输送套管，专利号CN201310067120.9，由宁波华科润生物科技有限公司生产。只需在单侧穿刺后用弯角推注器将骨水泥注入即可达到对侧均匀弥散，规避了以往单侧穿刺加大穿刺的外展角度，减少了神经损伤的风险，并且椎体对侧骨水泥容易均匀弥散。骨水泥的形态分布更为符合要求。生物力学证据[9]显示仅少量骨水泥填充即可恢复椎体的强度和刚度。研究证明骨水泥的注入量虽不是主要的，但骨水泥在椎体内均匀弥散才能保证椎体生物力学均衡。骨水泥的注入量一般腰椎在3.00～5.00 mL，胸椎在2.00～4.00 mL。骨水泥不易渗漏，单侧弯角注射在不加大穿刺外展角度的前提下使骨水泥在对侧弥散，骨水泥形态分布更理想。因此达到了：穿刺风险小；手术时间短；创伤小；放射暴露少；恢复椎体生理功能；椎体均匀强化，减少再次骨折；骨水泥渗漏并发症降低。同PVP 一样，与经皮球囊扩张后凸成形术（PKP）技术相比，椎体成形有限，恢复椎体高度不明显。

3.3 预防治疗骨质疏松症

骨质疏松症是困扰老年人的主要疾病之一，发病高，主要并发症为骨折，骨折后的手术治疗仅仅是第一步，术后积极抗骨质疏松综合治疗对防止再发骨折尤其重要。临床常用的抗骨质疏松药物包括钙剂、维生素D、双膦酸盐类、降钙素、甲状旁腺激素、选择性雌激素受体调节剂等。除重视药物治疗外，膳食均衡，适当户外运动。定期骨密度检查，提高治疗的有效性。

传统PVP 手术治疗椎体压缩性骨折可有效缓解疼痛，利于早期活动，降低因卧床导致骨质进一步丢失，骨质疏松进一步加重。弯角PVP 推注方式我们认为是一种临床值得推广的新的推注方式，较传统PVP 优势明显。在外科手术的同时积极抗骨质疏松治疗才能获得满意疗效。