鼻出血诊治体会

康晓明

南华大学附属长沙市中心医院，湖南 长沙410000

鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科常见的急诊之一［1］，多为春冬季、夜间较多，出血者多表现紧张、焦虑，吞血较多者可表现为呕吐、晕厥，甚至出现低血容量性休克。前鼻镜检查未发现明显出血点时，处理较为困难，盲目填塞疼痛剧烈，填塞时间长导致头痛、眼胀痛等，甚至可能因填塞不够精准导致治疗失败［2］。随鼻内镜技术的不断进步，能发现鼻出血的明确部位，为精准治疗提供依据。本文回顾性分析我院2018 年1 月至2019 年12 月住院治疗的299 例鼻出血患者临床资料，分析鼻出血的原因、部位、责任血管、治疗方式、麻醉方法及疗效，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018 年1 月至2019年12 月住院治疗的鼻出血患者299 例。其中男性195例，女性104 例，年龄8～89 岁，平均年龄（52.65±26.82）岁，其中遗传性毛细血管扩张症引起双鼻出血患者1例，咯血误诊为鼻出血患者2 例，其余均为单侧鼻出血，左侧152 例，右侧144 例。

1.2 治疗方法 嘱患者放松，先行前鼻镜检查，观察鼻出血部位或血迹方向，如发现鼻腔内有肿物，完善鼻窦影像学检查后，择期行全麻下鼻内镜下鼻腔鼻窦肿物切除+鼻窦开放止血术；如鼻中隔偏曲明显，鼻腔内结构窥见欠清或不能耐受检查者，完善鼻窦影像学检查后择期行全麻下鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正+探查止血术；9 例患者拒绝行手术治疗或有手术禁忌证，予以鼻腔填塞、薄荷脑樟脑滴鼻液润滑鼻腔等对症处理。遗传性毛细血管扩张症患者予以明胶海绵填塞能缓解症状。咯血患者胸片检查正常，鼻内镜检查鼻咽部发现血从下咽上涌至鼻咽，肺部增强CT 确诊，转专科继续治疗。所有局麻患者均用10mL 丁卡因加1mL 肾上腺素棉片表面麻醉收缩鼻腔3 次，然后出血点黏膜下利多卡因局部浸润麻醉，必要时加用利多卡因注射液行筛前神经及蝶腭神经节处黏膜下局部浸润麻醉，单极或双极电凝止血。1 次手术止血未成功考虑中隔面出血如中隔偏曲或者嗅裂后上方出血可再次手术行全麻鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术；如考虑筛窦出血可考虑行全麻鼻内镜下鼻窦开放术。手术探查顺序从浅至深、从无创至有创、从内至外、从下至上原则进行寻找出血点：鼻阈→鼻中隔面（黎氏区、中隔中后段）→鼻底→鼻顶→鼻腔外侧壁→嗅裂、后孔上缘→下鼻道前穹隆、中部、后穹隆→中鼻道（钩突前端、尾端、中鼻甲外侧反折处、中鼻甲基板水平部与垂直部交界处、中鼻甲根部近蝶腭动脉处）。如鼻甲肥大影响视野可骨折移位。

1.3 治疗效果判定标准 以治疗后出血侧鼻腔1～3月内未再出血作为治愈标准［3］。

2 结果

2.1 出血部位 除去原因明确的鼻出血11 例：1 例遗传性毛细血管扩张症，2 例咯血误诊为鼻出血，5 例鼻腔肿物，2 例鼻外伤，1 例鼻泪管支架异物。9 例未手术患者。其余279 例鼻出血好发部位（见图1）依次为：黎氏区133 例（48%），鼻中隔中段48 例（黎氏区之后嗅裂之前棘突或黏膜凹陷处好发）（17%），下鼻道前穹窿12 例（4%）（见图2），下鼻道后穹窿31 例（11%）（见图2），嗅裂区29 例（其中中甲面2 例）（10%）（见图2），中鼻甲根部近蝶腭动脉处6 例（2%），中鼻甲基板水平与垂直部交界处5 例（2%），下鼻道中段4 例（2%），鼻阈4 例（1%），鼻腔外侧壁3 例（下鼻甲前上）（1%），中鼻甲反折凹陷处2 例（1%），钩突2 例（前缘或下缘）（1%）。

2.2 责任血管 鼻腔动脉供血主要由颈内动脉和颈外动脉系统组成。颈外动脉分出颌内动脉再分出蝶腭动脉、眶下动脉和腭大动脉支配鼻腔，蝶腭动脉在鼻腔内的分支主要有鼻后外侧支（下甲支、中甲支、上甲支）供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底和鼻后中隔支供应鼻中隔后部和下部；颈内动脉分出眼动脉后再分出筛前动脉和筛后动脉支配鼻腔，筛前动脉供应额窦、前组筛窦、鼻腔外侧壁和鼻中隔前上部，筛后动脉供应后组筛窦、鼻腔外侧壁和鼻中隔后上部。黎氏区由筛前、筛后动脉、上唇动脉、腭大动脉、鼻腭动脉在鼻中隔前下段黏膜下相互吻合形成的动脉丛。鼻阈处出血也可为上述血管出血所致。鼻中隔中段出血为筛前或筛后动脉出血。下道后穹隆、前穹隆、中段均为蝶腭动脉分出鼻后外侧支的下甲支出血。嗅裂区为筛前动脉出血，中甲面为鼻后外侧中甲支。中鼻甲根部近蝶腭动脉处、中鼻甲基板水平与垂直部交界处、中鼻甲反折凹陷处均为鼻后外侧动脉的中甲支出血。鼻腔外侧壁、钩突处出血为鼻后外侧动脉分支［4］。

2.3 治疗效果、住院时间及麻醉方式 1 例遗传性毛细血管扩张症患者好转。2 例咯血患者转专科继续治疗。9 例患者保守治疗自愈，平均住院日为3 天。第1次就行全麻手术者11 例，其中5 例为鼻腔肿物引起鼻出血（手术切除肿物开放鼻窦），6 例为鼻中隔偏曲明显者（手术矫正鼻中隔），平均住院日为4 天。7 例2 次手术者，第一次均为局麻手术，其中6 例术中未发现明显出血点或不耐受局麻手术，第二次均行全麻手术，鼻中隔矫正者3 例，鼻窦开放1 例，2 例为第1 次手术未仔细检查发现；1 例原出血点痂皮脱落再出血者，第二次再次行局麻手术。2 例3 次手术者，1 例3 次全为局麻手术，1 例前2 次为局麻，最后1 次全麻矫正鼻中隔。1 例4 次手术者，均为局麻手术。多次手术者平均住院日为5.6 天。266 例鼻出血患者均行1 次局麻鼻内镜下鼻腔鼻窦电凝止血术成功，其中误诊为消化道出血转我科手术治疗后治愈患者2 例，鼻泪管置管术后支架残留导致出血1 例，鼻外伤后上颌骨额突处出血2 例，平均住院日为1 天。总治愈率达99%，所有手术患者中1 次手术治愈率达96.5%，再手术率3.5%。第一次选择局麻手术比例为96.2%。

图1 鼻出血部位分布图

图2 鼻出血具体出血点

3 讨论

鼻出血的原因复杂，包括环境因素（春冬季较多）、身体因素多因素共同导致［5］。出血者常表现慌张或面色苍白等不适。因此，快速准确、及时有效的止血十分必要。出血者就诊时嘱其放松，用食指和拇指捏紧双侧鼻翼并压向鼻中隔前下部，同时用嘴呼吸，询问出血量多少、是鼻出血还是咯血或呕血、出血的方向是向前流还是向后流（大致判断出血部位），前鼻镜检查明确出血部位，未发现明确出血部位进一步行鼻内镜检查，边吸引边随血流方向追溯至出血部位，如鼻出血处于间歇期，可根据本文上述探查原则寻找出血点，加快急诊的处理速度，避免盲目填塞。Liu 等［6］报道鼻内镜下电凝止血术是治疗顽固性鼻出血的一线方法。本文鼻出血总体治愈率为99%，1 次手术治愈率达96.5%，再手术率3.5%，多次手术多因首次检查不仔细、出血部位太隐蔽、出血血管太细未发现、患者不耐受局麻手术等。鼻出血无明显局麻手术禁忌证，均首先行局麻手术，第一次选择局麻率为96.2%，如发现鼻中隔偏曲明显或鼻腔肿物，选择全麻同期行相关病变清除。

鼻出血的治疗方式多种多样，传统填塞常痛苦不堪、损伤大、鼻腔通气困难，住院时间长，鼻内镜下鼻腔鼻窦电凝止血术，能直视下清楚准确定位出血点，止血更加精准、高效、创伤小，值得临床首先推广。