卵圆孔未闭全麻术后缺血性脑卒中1 例

王梦佳，樊龙，毛艳，李扬，杨瑞

(1.西安医学院，陕西 西安710068；2.陕西省人民医院麻醉科，陕西 西安 710068)

1 病例

患者，女，72 岁，55kg。因间断无痛性肉眼血尿7 天前在全麻下行膀胱镜检查电凝止血术，术后病理显示膀胱高级别尿路上皮癌，部分呈腺样分化。拟在全麻下行腹腔镜膀胱全切+子宫双附件切除+回肠膀胱术。既往有高血压病史30 年，血压最高180/110mmHg，口服药物治疗。有糖尿病病史13 年，口服药物治疗，血糖控制欠佳；5 年前因左侧股骨头骨折行左侧股骨头置换术，术后恢复良好。既往有脑梗病史，遗留左侧肢体活动障碍。无家族遗传性疾病及神经精神疾病史。术前体格检查左侧肢体肌力稍差。实验室检查未见明显异常。心电图提示窦性心律，大致正常。肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍，小气道病变。心脏超声示EF59%，房间隔中部可见回声中断，呈“搭错样”改变，大小2mm，心房水平左向右少量分流，提示：卵圆孔未闭。

患者8：3 入室后监测生命体征，BP 140/73 mmHg，HR 90次/分，RR 21 次/分，SpO2 98%。给予咪达唑仑2.0 mg、舒芬太尼15.0 ug、顺式阿曲库铵14.0 mg、依托咪酯16.0mg、丙泊酚50.0mg 静脉推注常规诱导后插入7.0 气管导管，诱导平稳，插管顺利。术中持续吸入1.5%七氟醚、静脉泵注200ug/h瑞芬太尼、16ug/h 右美托咪定维持术中镇静、镇痛，顺式阿曲库铵4-6mg 间断推注维持术中肌松。诱导后行右颈内静脉、左侧桡动脉穿刺置管。超声引导下行TAP 阻滞，每侧0.25%罗哌卡因20mL。手术过程中测得两次动脉血气提示PO2 分别为210.4mmHg 和98.4mmHg。手术过程顺利，生命体征平稳，历时7h45min。患者16:45 带管送入PACU，15min 后清醒拔管，拔管后1h 送回病房，与病房交接，此时患者意识清楚，回答切题，VAS 评分3 分。

患者术后当晚00:50 左右突然出现昏迷状态，呼之不应，全身大汗，心电监护显示：T38.1℃，心率115 次/分，血压155/69mmHg。实验室检查示：肾功PCO217mmol/L，钾离子3mmol/L，葡萄糖15.98mmol/L，β-羟基丁酸2.71mmol/L。急查颅脑CT+CTA，颅脑CT 平扫示：(1)双侧侧脑室旁白质脱髓鞘改变并多发腔梗。(2)脑萎缩。头颅CTA 示：①双侧颈内动脉虹吸部钙斑；②右侧椎动脉V3 段局部管径增粗，V4 段局部未见显影；③左侧椎动脉V4 段多发钙斑。患者体内股骨头置换材质不明无法行头颅MRI 检查。神经内科会诊后示：根据病史查体及颅脑CTA，考虑脑梗(脑干)，建议给予抗凝治疗。呼吸内科会诊后示：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，建议加强气道管理，翻身拍背，根据痰培养结果调整治疗方案。后转入神经内科治疗，复查颅脑CT+CTA 较前无变化，诊断脑梗死急性期，定位在脑干或者丘脑，定性缺血可能性大。持续进行抗凝治疗，加强气道管理，积极控制血糖、血压，继续抗感染及营养支持等治疗。患者期间持续昏迷状态未见好转，且患者持续高热，感染和脑干梗死导致均不排除，床旁腹部超声示盆腔内未见明显积液暗区，给予物理降温及细菌培养检查抗生素治疗。术后15 天出现氧饱和度下降，最低至50%，床旁胸片提示：双肺渗出性病变，以右侧为著。给予尼可刹米及面罩吸氧治疗，改善不明显。术后17 天患者突然呼吸消失，氧饱和度测不出，患者家属拒绝行气管插管、呼吸机辅助呼吸，加大面罩吸氧，心肺复苏，持续胸外按压，给予尼可刹米、肾上腺素、多巴胺抢救后，患者仍无自主呼吸、心跳，血压测不出，术后18 天凌晨3 点40 分宣布临床死亡。

2 讨论

卵圆孔在胎儿的血流循环中起到单向阀的作用，使血液从右心房流向左心房，因此来自胎盘的含氧血液可以绕过未充气的肺，直接进入胎儿的体循环。出生后，婴儿肺血管阻力降低，同时LA 压升高，RA 压降低。原发隔被压在继发隔的左边，两隔最终融合，留下卵圆窝，凹陷标志着卵圆孔的位置。若大于3 岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭。约27%的人群中存在卵圆孔未闭，大多数卵圆孔未闭无症状，但当正常的心房压力梯度发生逆转时，心房水平就会发生从右至左的心内分流通过卵圆孔，会引起严重的临床后果，包括反常性栓塞、潜水员的减压病和直立性低氧血症综合征[1-2]。这些现象在围手术期可能因各种因素而加重。术中，出血、机械通气、体位和麻醉引起的全身血管阻力下降可能都是发生右至左分流的因素。术后，抗血小板或抗凝药物的停用、全身炎症和高凝状态以及深静脉血栓形成等并发症，可能相互作用形成血栓栓塞的高危环境。本例患者术前心脏彩超提示卵圆孔未闭，既往虽有高血压病史，但是药物治疗术前血压控制良好，术中生命体征平稳，因心血管意外出现术后脑卒中风险较低[3]。有学者在对美国范围内对接受非心脏手术的患者进行的大规模分析中，得出术前存在卵圆孔未闭的患者，围手术期缺血性中风的风险较高。

卵圆孔未闭有时会引起低氧血症[4]，有文献报道，与没有卵圆孔未闭的患者相比，患有卵圆孔未闭的慢阻肺患者的全身和肺部氧饱和度水平较低，呼吸困难评分较高，在6MWT期间行走的距离较短，去饱和率较高。慢阻肺患者的低氧血症被认为是由通气-灌注不匹配引起的，随着慢阻肺的进展，由于缺氧引起的肺血管收缩，肺动脉压升高，右房压力随后升高。如果存在卵圆孔未闭，升高的右房压力会增加右向左分流的程度，加重潜在肺部疾病患者的低氧血症程度，使低氧血症恶化至超出患者本身肺部疾病导致的低氧血症程度，与潜在的原发性肺部疾病不成比例。本例患者术前肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍，术后前期跟术前肺功能结果不匹配的低氧血症，应考虑是不是发生了卵圆孔上右向左的心内分流。

对于本例手术麻醉方式的选择，考虑到是老年患者的长时间手术，为了避免全麻药物使用过多，造成的不良反应，我们术前在超声引导下执行了双侧腹横肌平面阻滞，结果不只减少了全麻药的使用量，术中患者的血流动力学也相对平稳，减少了因血压波动发生心血管意外的风险。术中第二次血气分析测得PO2 98.4mmHg 后，立即提高了氧浓度。现回顾麻醉过程中如果有脑氧饱和度监测的加持，对于患者术中因卵圆孔未闭发生的隐匿性缺氧，是否可以更容易尽早发现。

术前访视及病史采集是发现卵圆孔未闭及了解是否会发生反常性栓塞的最佳方法，尤其是有下肢静脉血栓、偏头痛、脑梗塞病史的患者，存在上述症状的患者应先评估围术期出现脑卒中的风险，是否需要在术前预先给予抗血小板和抗凝治疗，脑卒中风险更高者是否需要进行术前封堵器治疗，针对下肢静脉血栓的患者是否需要放置静脉滤过器。综合评估后选择合适的麻醉方式。目前对于卵圆孔未闭的患者术前的处理及干预措施尚无指导方针，这就对麻醉医生提出了更高的要求。围手术期应注意以下几点：(1)需要全麻的患者，可以采用全麻复合神经阻滞的麻醉方式，减少全麻药的使用，使患者术中生命体征平稳，减少阿片类药物带来的恶心呕吐，腹部不适等类似Valsalva 动作的不良反应，降低心房右向左分流的风险；(2)全麻插管患者清醒拔管是应严格按照拔管指征，拔管后应警惕出现上呼吸道梗阻；(3)术后应采用多模式镇痛方案，给予患者足够的镇痛，有利于患者尽快下床活动防止下肢静脉血栓的形成，评估是否需要进行抗凝和抗血小板治疗，避免形成高凝环境。

综上所述，对于确诊卵圆孔未闭的患者，术前应详细询问病史，评估围术期发生脑卒中的风险，合理选择麻醉方式，术中严密监测控制生命体征平稳，术后尽早下床活动，为患者的生命安全保驾护航。