缓肝理脾汤治疗儿童抽动障碍脾虚肝旺证33 例临床观察

缪春节，刘云

(南通市中医院，江苏 南通 226001)

0 引言

儿童抽动障碍(tic disorders, TD)又称小儿抽动症，是一种起源于儿童时期，以不自主、反复、突发、快速的，重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和(或)发声抽动为主要特征的一组综合征[1]。TD 严重影响儿童学习、社会适应能力、个性以及心理健康发展，且常有注意缺陷多动障碍、品行障碍、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍等多种共患病，近年来特别受到儿科、神经精神科、心理学等多学科的关注。到目前为止，本病病因尚不明确，考虑可能是神经递质失调、免疫、环境、遗传和社会心理因素等多种因素共同致病的结果。目前儿童抽动障碍的西医治疗主要是药物治疗，多使用舒必利、硫必利、氟哌啶醇，以及阿立哌唑、可乐定等。在临床应用时，因为这类多巴胺受体阻滞剂和α 受体激动剂需要较长时间的强化及维持治疗，存在一定不良反应，比如头晕、乏力、嗜睡、镇静、胃肠道反应等，并且在减量过程中易复发或加重，家长多有所顾虑，依从性不佳。近年来，中医中药在治疗儿童抽动障碍方面积累了很多经验，也取得了较好的疗效。中医学认为，小儿脾常不足，脾气虚弱，脾虚肝旺，肝亢风动，发为抽动。本研究运用缓肝理脾汤治疗脾虚肝旺证TD 患儿，旨在观察其临床疗效，为中医药治疗儿童抽动障碍提供用药参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年3 月至2019 年11 月南通市中医院儿科门诊儿童抽动障碍脾虚肝旺证患儿33 例。本组患儿男25 例，女8 例；年龄最小6 岁，最大13 岁，平均(9±2.6)岁；病程最长5 年，最短6 个月。

1.2 西医诊断标准

西医诊断标准参照2013 年美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册第5 版(DSM- Ⅴ)》[2]确定儿童抽动障碍诊断标准。短暂性TD：(1)1 种或多种运动性抽动和/ 或发声性抽动；(2) 病程短于1 年；(3)18 岁以前起病；(4) 排除某些药物或内科疾病所致；(5) 不符合慢性TD 或TS 的诊断标准。慢性TD：(1)1 种或多种运动性抽动或发声性抽动，病程中只有1 种抽动形式出现；(2) 首发抽动以来，抽动的频率可以增多或减少，病程在1 年以上；(3)18 岁以前起病；(4)排除某些药物或内科疾病所致；(5) 不符合TS 的诊断标准。TS：(1) 具有多种运动性抽动及1 种或多种发声性抽动，但二者不一定同时出现；(2) 首发抽动后，抽动的频率可以增多或减少，病程在1 年以上；(3)18 岁以前起病；(4) 排除某些药物或内科疾病所致。符合以上诊断标准病例均被纳入治疗。

1.3 中医辨证标准

中医辨证标准主要参考《儿童抽动障碍中药新药临床实验设计与评价技术指南》[3]的证治分类。主症：①腹部抽动明显；②手脚多动，难于静坐；③注意力不集中。兼症：①性情急躁；②烦躁易怒；③睡眠不安；④多梦；⑤目赤；⑥口苦；⑦叹息；⑧胁胀；⑨健忘；⑩食欲不振；便溏。舌脉：①舌淡红，苔薄白；②脉细弦。具备主症①，兼症6 项，参考舌脉即可辨证。

1.4 治疗方法

治则：扶土抑木，调和肝脾。主方：《医宗金鉴》缓肝理脾汤。桂枝6g 太子参9g 茯苓9g 炒白术9g 白芍6g 陈皮6g 山药9g 白扁豆9 炙甘草3g 煨姜6g 大枣4 枚。抽动频数，加葛根6g，天麻6g；肝气亢旺，加钩藤6g 牡蛎9g；腹部抽动明显，加木瓜6g，枳壳6g，重用白芍、甘草；食欲不振，加焦山楂6g，鸡内金6g；睡眠不安，加柏子仁6g 珍珠母6g。每日一剂，水煎分服。1 个月为1 疗程，共治疗2 疗程。

1.5 疗效判定标准

疾病综合疗效判定标准参考耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)[4]制定。临床控制：积分改善率≥75%；显效：50%≤积分改善率＜75%；进步：25%≤积分改善率＜50%：无效：积分改善率＜25%。临床控制与显效计为有效。

积分改善率=(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分×100%

2 结果

治疗2 疗程后，本组33 例患儿中，临床控制10 例，显效18 例，进步4 例，无效1 例，总有效率84.85%。

3 讨论

古代医学典籍中没有此病名的记载，其归属中医“肝风”“瘛瘲”“慢惊风”范畴。与之表现相关的论述有很多，如《素问·至真要大论》曰：“风盛则动。”《证治准绳·幼科》载：“水生肝木，木为风化，木克脾土……故胃中有风，瘛疭渐生，其瘛疭症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名曰慢惊。”

究其病因，北宋钱乙在《小儿药证直诀·五脏证治》中提出：“脾主困……脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生。”明代世医万全发展了钱乙的脾胃学说，提出小儿“脾常不足”。《育婴秘诀·五脏证治总论》云：“脾常不足者，脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。不足者，乃谷气之自然不足也。”万全亦提出了小儿“肝常有余”，谓：“云肝常有余，盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。”故其病因归于脾虚肝旺。

究其病机，《小儿药证直诀·肝有风甚》云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”故大多患儿会出现挤眉弄眼、咂嘴、皱鼻子等动作。而有些患儿则会出现清喉、头摇、抖肩、腹部抽动等怪异的动作，甚则秽语连连，怪病多由痰作祟，清代的沈金鳌指出：“以故人之初生，以致临死，皆有痰，皆生于脾……而其为物，则流通不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”因此说，患儿先天脾虚而生痰，后天肝旺而生风，两者相合即构成了本病的主要病机。

究其治法，脾虚气血生化之源不足，易导致肝气郁滞，因肝为刚脏，体阴而用阳，肝主藏血，肝血不足则气有余，而见肝阳偏旺之症。脾虚不能运化水谷精微，无以生化气血则见面黄形瘦，精神倦怠；脾虚肝亢则性急易怒，夜卧不安。故临床用扶土抑木、调和肝脾法治之，主方为缓肝理脾汤。

缓肝理脾汤原方载于《医宗金鉴·幼科心法要诀》，原方为主治慢惊风脾虚肝旺证的名方，书中云“脾虚肝旺缓肝灵”，所谓缓肝，即缓肝理脾汤。原方组成如下：广桂枝、人参、茯苓、炒白芍药、土炒白术、陈皮、炒山药、炒研扁豆、炙甘草，上药加煨姜、大枣为引，水煎服。因太子参其性味甘而微苦，功擅补气生津，健脾养胃，尤以清补、平补而见长，性味较人参更为平和，故临床应用时以太子参易人参。在《神农本草经疏》中这样记载茯苓：“其味甘平，性则无毒，入手足少阴、手太阳、足太阴、阳明经，阳中之阴也。甘能补中，淡而利窍，补中则心脾实，利窍则邪热解，心脾实则忧恚惊邪自止……”。亦记载白术：“其气芳烈，其味甘浓，其性纯阳，为除风痹之上药，安脾胃之神品。”故以太子参配以茯苓、白术，顾护脾胃，寓有四君子汤之意，能使脾胃之气健旺，运化复常，资生气血。而桂枝辛、甘，温，入肺、心、膀胱经，有温通经脉，助阳化气的功效，现代药理研究表明，其所含桂皮醛有镇痛、镇静、抗惊厥作用。煨姜主温中，《长沙药解》云：“味辛，性温。入足阳明胃、足太阴脾、足厥阴肝、手太阴肺经。燥湿温中，行郁降浊，补益火土，消纳饮食，暖脾胃而温手足，调阴阳而定呕吐，下冲逆而平咳嗽，提脱陷而止滑泄。”故以桂枝、煨姜助脾运阳。关于白芍的功效，《本草纲目》载：“白芍药益脾，能于土中泻木。”《神农本草经疏》曰：“制肝补脾，陡健脾经，脾主中焦，以其正补脾经，故能缓中。”遂以炒白芍和血柔肝。据《本草汇言》载：“橘皮，味辛善散，故能开气；胃苦开泄，故能行痰；其气温平，善于通达，故能止呕、止咳，健脾和胃者也。东垣曰：夫人以脾胃为主，而治病以调气为先，如欲调气健脾者，橘皮之功居其首焉。”可见陈皮不但能健脾化湿，且功擅梳理气机，调畅中焦而使之升降有序。再者扁豆性味甘平，入脾、胃经，《本草求真》有云：“扁豆如何补脾？盖脾喜甘。扁豆得味之甘，故能于脾而有益也；脾得香而能舒，扁豆禀气芬芳，故能于脾而克舒也；脾苦湿而喜燥，扁豆得性之温，故能于脾而克燥也。脾土既实，则水道自通，三焦不混，而太阴暑湿之邪，自尔克消，安能复藏于脾，而有渴、泻之病乎。”因而用扁豆以健脾和中。另益以炙甘草、大枣补中益气，缓和药性。诸药共奏扶土抑木，理脾止抽之功效。

综上，缓肝理脾汤治疗儿童抽动障碍脾虚肝旺证疗效明确，但其西医作用机制仍需进一步研究，以期为临床中药新药开发提供参考。