冠心病猝死小冠状动脉法医病理形态学分析

李绍义，陈懿通信作者）

（昆明锦康司法鉴定中心，云南 昆明 650031）

0 引言

随着我国社会经济高速发展，人均寿命延长，老龄化社会加速，老年人口基数增加，加之饮食结构多元化改变，临床患有心血管疾病患者比重增加，成为危害老年人机体健康的公共卫生问题之一，受到临床学者高度重视[1]。冠心病为临床常见的心血管疾病，经临床Logistic高风险因素回归分析显示[2]，冠状动脉粥样硬化斑块、高血压等因素为冠心病发病独立风险因素，是导致冠心病发病率激增的主要因素；因冠心病为身心疾病，临床影响因素较多，极易导致心律失常、心肌缺血情况的发生，为临床猝死主要因素[3]。随着人们生活压力增加，因冠心病猝死情况增多，为了明确猝死原因，开展法医 病理鉴定尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料。收集冠心病猝死患者为观察对象，共计35例，研究开展时间为2019年1月至2020年2月，其中男26例，女9例，年龄在21-74岁，平均（42.36±2.41）岁，患者发病至死亡时间最短为1 min，最长为60 min，均经法医病理证实其猝死原因；同期选取非冠心病猝死患者为参照对象，所选标本均采用福尔马林进行预先处理，收集冠状动脉狭窄病灶为标本，借助显微镜进行观察。

1.2 方法。将于冠状动脉细小分子处收集的标本，置于低倍的显微镜视野下进行观察，借助测微计进行测视操作；小动脉内径于血管直径所在百分率采用管径内径测量值/血管直径测量×100%，评估动脉狭窄情况，若计算结果显示动脉管腔内径为70%左右，则为正常腔隙；若计算结果显示动脉管腔内径为55%-65%左右，则为Ⅰ级狭窄，若计算结果显示动脉管腔内径为35%-54%左右，则为Ⅱ级狭窄，若计算结果显示动脉管腔内径为34%-25%左右，则为Ⅲ级狭窄；若计算结果显示动脉管腔内径为不足25%，则为Ⅳ级狭窄；采用弹力纤维染色法对标本进行处理，于心脏小动脉处共有10处可取部位。

1.3 统计学分析。课题借助统计学软件SPSS 24.0进行假设校验，计数资料分布用（%）表达，卡方假设校验，计量资料分布用（±s）表达，t样本假设校验，P<0.05设为统计学差异基础表达。

2 结果

2.1 35例冠心病猝死患者心脏病变与冠状动脉狭窄情况分析。35份猝死患者心脏重量均不同程度增加，增加幅度在320-606 g之间，经动脉狭窄计算可知，7例患者呈Ⅰ级狭窄，共检出冠状动脉粥样硬化斑块11个，14例患者呈Ⅱ级狭窄，共检出冠状动脉粥样硬化斑块22个，10例患者呈Ⅲ级狭窄，共检出冠状动脉粥样硬化斑块13个；4例患者呈现Ⅳ级狭窄，共检出冠状动脉粥样硬化斑块4个。冠状动脉粥样硬化斑块累及1处血管8例，累及3处血管2例。

2.2 小冠状动脉病变特征。35例冠心病猝死患者，表现为Ⅰ级心冠状动脉狭窄患者3例，表现为Ⅱ-Ⅲ级小冠状动脉狭窄患者22例，表现为Ⅳ级小冠状动脉狭窄患者10例，通过对局部组织分特征分析显示，以腔内积血、血栓因子、肌性肥厚为主要特征，其管腔狭窄情况以花环状或同心圆表现。

2.3 心机病变。35例冠心病猝死患者，均表现为心肌断裂，其中1例患者可见心肌微血栓形成，2例患者可见心肌充血，8例患者可见陈旧性心肌梗死，均为心肌缺血的界定范畴；参照组患者冠状动脉及非冠心病心肌观察，无显著改变。

3 讨论

随着社会快速发展，心源性猝死事件频发，主要指因心脏疾病导致的非创伤性自然死亡事件，死亡突然，为临床纠纷发生主要因素[4]。之所以如此，分析可能是伴随我国今年社会经济高速发展、社会竞争变大，人们精神紧张程度增强，导致交感神经长时间处于一种紧绷的状态，再加上若日常膳食结构不合理，便在综合因素下导致冠心病的发生率逐年提升。而受到冠心病病理特征的影响，对于隐性冠心病病人而言，在和他人发生冲突时，常会由于疾病致心律失常、心肌急性缺血的发生，最终诱发猝死。冠心病病理改变以冠状动脉粥样硬化为主，血管管腔出现狭窄及堵塞情况，故导致的心肌缺血、缺氧性疾病；经临床法医鉴定发现，冠心病为心源性猝死主要病理类型，发病至死亡时间短；仅一小部表现明显症状及体征，部分患者既往体健，无特异性表现，因此在这种情况下，由于猝死的发生很容易诱发群体矛盾，所以于猝死后及时对病因鉴定尤为重要[5-6]。

一直以来，冠心病猝死都是法医病理学领域研究的重点及难点，在长时间的法医病理实践当中，总结了冠心病猝死发病特点有如下表现：①发病短期内（2 h内）即死亡；②以猝死作为首发表现；③大都发生在院外。临床学者针对小冠状动脉狭窄，多采用病检方式，于临床深入研究中发现，继发小冠状动脉秀狭窄病理类型较多，无显著特异性表现，需针对局部取样进行质分析、病变观察，检查其内皮细胞有无肿胀增生情况，狭窄程度是否为乳头状或同心圆状，计算累及血管数目，评估狭窄严重程度[7-8]。本研究数据显示，35份猝死患者心脏重量均不同程度增加，经动脉狭窄计算可知，7例患者呈Ⅰ级狭窄，共检出冠状动脉粥样硬化斑块11个，14例患者呈Ⅱ级狭窄，共检出冠状动脉粥样硬化斑块22个，10例患者呈Ⅲ级狭窄，共检出冠状动脉粥样硬化斑块13个；4例患者呈现Ⅳ级狭窄，共检出冠状动脉粥样硬化斑块4个。冠状动脉粥样硬化斑块累及1处血管8例，累及3处血管2例；35例冠心病猝死患者表现为Ⅰ级心冠状动脉狭窄患者3例，表现为Ⅱ-Ⅲ级小冠状动脉狭窄患者22例，表现为Ⅳ级小冠状动脉狭窄患者10例，通过对局部组织学特征分析显示，以腔内积血、血栓因子、肌性肥厚为主要特征，其管腔狭窄情况以花环状或同心圆表现；35例冠心病猝死患者均表现为心肌断裂，其中1例患者可见心肌微血栓形成，2例患者可见心肌充血，8例患者可见陈旧性心肌梗死，均为心肌缺血的界定范畴；参照组患者冠状动脉及非冠心病心肌观察，无显著改变。且观察到患者发病至死亡时间与小冠状动脉狭窄具有一定关联，死亡时间越短，其小冠状动脉狭窄程度分级越高，2者之间的关联性有待临床进一步研究。

观察到在35例冠心病猝死患者当中，大部分患者皆伴随着心脏超重的问题，冠状动脉有狭窄表现，发生心肌梗死的情况也比较常见，这或许说明心脏此时处于慢性缺血状态，因此导致患者发生猝死。冠脉内一旦发生血栓，就会继发斑块，如钙化结节、糜烂斑块与破裂斑块，其中糜烂斑块的主要特点为：受损位置由于受到内膜缺失影响，导致胶原基质暴露在外，导致血栓发生，出现的坏死核心较少、分布分散，对于炎症的及时发现会有所影响。因此提示进行病理分析时需对冠状动脉进行多处取材才可。

综上所述，小冠状动脉狭窄程度以Ⅱ级以上为主，与冠心病猝死具有高度关联性。