提高口腔颌面外科研究生显微操作实验课教学质量的体会

胡琴 杨杰 谢蟪旭

（四川大学华西口腔医学院，四川 成都 610041）

随着口腔医学的进步，治疗手段向精确化不断发展，口腔医学也发展出了许多分支学科来适应临床要求。显微口腔治疗是口腔医学中比较年轻的学科，是指以应用手术显微镜为标志，以影像学为诊断基础，一整套与显微手术相匹配的手术设备、显微手术器械为保证的学科和体系[1,2]。显微技术目前在口腔医学的各学科中起到重要作用，牙体牙髓科进行显微根管治疗，修复科进行显微牙体预备，颌面外科各专业进行显微外科操作等等。

在手术操作中使用显微镜，解剖组织被放大几倍或十几倍，配合显微操作器械和技巧，解决了许多以前不能处理的棘手问题，或者使得以前复杂的临床问题易于处理。因此，熟悉显微解剖，掌握显微器械的使用，训练显微操作技巧，是开展显微操作的基础[3]。在研究生教育中，特别是专业学位研究生教育中，对口腔显微技术的学习尤为重要。我科自本世纪初开始，要求所有我科研究生熟练掌握显微外科技术，取得了不错的教学效果，我们重点从以下几方面进行临床医学教育，取得了很好的教学效果，现将带教工作中的体会总结如下。

1 转变学生观念，树立显微理念

进入专科教育的研究生在本科教育阶段已经接受了相关教学实验室的显微操作培训，不少研究生认为进入专科教育阶段再次学习显微外科技术必要性不强，学习兴趣不浓厚，学习态度不积极。因此，我们在开展课程前会选择一些较有难度及挑战的病例，以及临床常规开展的术式，在开课前让专科研究生了解知道显微技术被广泛的应用于颌面外科等方面[4]。首先应让学生明确的是作为我院培养的专科研究生不掌握显微外科技术，就无法开展手术；其次灌输学生仅会使用手术显微镜是远不能达到手术要求的，在此基础上还需要训练眼手合一；此外，我们在教学过程中也要给学生反复强调，显微技术并不仅仅单纯只是血管与神经的吻合，还需要掌握和运用显微外科技术和显微外科解剖理论，来实施重要精细解剖，在显微镜下许多平常熟悉的结构会在视野内发生变化，需要对口腔颌面部显微解剖的空间定位非常准确，对局部或者深部空间的血管和神经非常的熟悉，对显微器械的操控非常精密，这样才能保证手术达到目的，实现手术安全目标[5,6]。经过多次小讲课，我科专科研究生明确显微外科的理论学习和技术训练的重要性，在后期教学实践中会事半功倍。

2 整合解剖知识，确定学习目标

在医学生本科教学过程中，接触到的解剖课程为局部解剖学和系统解剖学，教材的编排和设计是按照系统解剖如运动系统、消化系统和神经系统等和局部解剖如腮腺区域，颌下区域等单独学习。口腔学科本科阶段的显微技能培训把根管的显微治疗，显微内镜下备牙，以及部分显微外科的技能统一培训，而口腔本科教学中显微外科并不是一个重点学习的内容。我们课程目的是要串联起所学的解剖知识与解剖技能，使学生在显微镜下对口腔颌面部重点区域能够进行精细的解剖，为临床打下坚实的基础。然而，在手术实际操作中和理论学习有较大的差异，如患者术中出血的情况，患者个体差异解剖变异等。我们要求学生将以往学习的知识加以整合，建立立体空间显微层次的概念，熟悉常规重要血管神经的位置和毗邻血管神经的关系，以视野内所见重要血管或神经作为解剖标志点，识别周围显露和未显露的重要结构。以腮腺手术解剖面神经为例，常规手术解剖面神经难以避免会牵拉损伤面神经，显微外科手术的基本理念是利用腮腺及面神经的自然解剖间隙分离，最大限度降低手术对面神经的损伤。在整个过程中使学生在以往在大体层面的解剖层次显微化。学生对颌面部的解剖要能做到收放自如，颌面解剖就像看地图一样掌握，缩小到全国地图能看懂方向位置，放大到街道门牌的地图也能轻易找到方向，掌握显微解剖。

3 应用数字技术，增强学习兴趣

随着数字技术的快速发展，信息传播速度越来越快，社会获取信息的方式方法发生了巨大变化。传统的单项灌输式教学理念，以及单纯从书籍获取信息已不能满足现代化口腔医学教育需要。各种现代化的数字媒体，丰富多样的教学资源，高度交互的互动式教学是口腔医学临床前教学理念创新的重要标志。我院在教学课件上严格我院自行制作了显微外科的各种教学视频，从各种视角详细介绍了显微解剖的重要步骤，直观的向学生介绍实验技巧，激发学生学习兴趣。专科研究生作为青年一代，是微信平台使用的一个重要群体，因此微信也成为移动互联网环境下的一个新的学习平台[7]。利用微信，我院带教老师将专科研究生纳入同一群聊内，将相关学习的目标及相关学习资源实时交流，充分利用线上和线下的优缺点进行沟通，提高学习效率。此外，现在专科研究生做到了每人拥有智能手机，且使用强度大，作为实习带教老师为专科研究生推荐相关的解剖APP，增加学生在学习显微解剖过程中的趣味性，使学生在游戏模式中熟悉掌握相关解剖知识[8]。

4 参观手术过程，了解临床应用

在完成理论知识的教学后，我们遵循教学理念“see one, do one, teach one”，安排显微外科实习课程带有两次手术室参观课程，使得研究生更加直观接触工作状态，了解所学知识及技能在临床工作中的重要性[9]。我科配有2台专科显微镜，并且每台显微镜都工作站，手术实时图像都可传输到工作站的显示器上。在手术时也可以进行显微解剖及血管吻合的带教实习。术者在手术过程中进行讲解和示范，学生观看工作 站显示器进行学习，使解剖知识和手术相结合，达到基础与临床贯通，深化了对解剖知识的理解。

5 开展动物实验，模拟临床操作

显微外科是一门动手能力要求很高的学科，不论是显微解剖还是血管神经的吻合，均对显微操作技巧提出了极高的要求。我院借助国家重点教学实验室，建立了显微外科培训实验基地，配备了双目显微镜及相关的手术器械。针对专科研究生，制定详细的训练计划, 使学生能循序渐进地进行显微外科方面的训练。专科研究生进入实验室后，在带教老师的指导下进行显微外科最基本技能的训练。每人在显微镜下正确使用显微镊、剪、针持等常用器械，达到显微镜下器械的熟练的使用，能够准确进行持物，修剪，用针及打结。随后进行单层手套片缝合训练，单层手套设计成10 mm×10 mm大小的橡皮片，固定两端在手术台上，使用8-0丝线将皮片缝合成为管状练习，进一步熟悉掌握夹持针线、进针、拔针、收线、打结、剪线等基本操作，熟悉显微器械的使用,熟悉掌握显微操作手法。完成相关训练后，则进入鸡翅血管吻合，解剖鸡翅中血管直径约1.5 mm左右，显微镜下分离血管周围组织，只保留血管外膜，训练操作中各种缝合技巧，包括单手持针单手持镊缝合以及双手持显微镊子打结，实现训练显微解剖基本功及锻炼操作者的手眼分离配合以及协调功能。学生通过基础训练后，进行大白鼠尾动脉吻合训练。在显微镜下，用10-0尼龙显微缝线,吻合大白鼠尾动脉。通过大量高强度的反复训练，达到动作协调的技术要领，基本能掌握显微外科基本操作技巧，为下一步的临床实践打下坚实的基础[10,11]。

6 加强实践考核，实现临床准入

完成所有显微外科课程的培训，使学生能独立完成从动物局部组织解剖到显微镜下成功吻通其相应部位的血管操作为标准来检测学习的教学效果。

带教老师随意制定动物模型，由两人配合独立各完成相关操作，由科室临床教师按照评价标准如显微外科手术操作手法的熟练程度、血管吻合口外观是否平整、有无扭曲及通畅率来评估学生的操作水平[12,13]，强制要求学生完成显微操作，达到科室要求后，实现临床准入，后期继续临床培训，推动口腔颌面显微外科事业的人才贮备向前发展，服务造福于社会。

7 小结

口腔医学已经向精确治疗在不断发展，减少手术创伤，手术适应症的扩大和更加精细简便与显微外科的发展进步密切相关，在游离皮瓣移植，修复重建等方面使颌面外科从粗糙走向了精细。我院开展的口腔颌面显微外科实习课程, 是不同于传统颌面外科医师培训的一种新模式，强制要求我科专科研究生掌握显微外科技能。这一计划是可行的, 而且是绝对有必要的，课程有利于专科研究生显微外科技能的训练、相关临床能力的提高，帮助专科研究生尽快提高目前临床所需要的技能尽快适应临床要求，有利于我科手术水平提高，减少临床培训的压力，是我院提高临床医师培训水平教学质量的有效举措，从而进一步提高我院培养专科研究生的质量。