五苓散治疗梅尼埃病的认识

杨阳，张毅

（1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000；2.天水市第一人民医院，甘肃 天水 741000）

0 引言

梅尼埃病（Meniere disease）是一种以波动性感音神经性听力损失（SNHL）、耳充盈、耳鸣和眩晕为特征的特发性疾病，该病在1861年被法国医师 Prosper Meniere初次报道，梅尼埃氏病的病因尚不清楚[1]，但是目前存在几种针对病因而形成的学说即：免疫相关性、内淋巴管机械阻塞、内淋巴吸收障碍、内耳缺血学说，以及病毒感染、囊功能紊乱、遗传等其他学说[2]。由于梅尼埃病的主要病理表现为膜迷路积水，现已知内淋巴通过耳蜗血管纹同前庭暗细胞所产生，进一步通过局部环流（radial circulation）及纵流（ongitudinal flow）方式吸收于内淋巴囊，以此来维持其容量的相对恒定[2]，故临床多认为内淋巴产生和吸收失衡是梅尼埃病主要的发生机制。

1 梅尼埃病的西医学认识

目前内科治疗中一线药物以利尿剂为主，其中氢氯噻嗪最为常用、同时应用乙酰唑胺以及氯沙利酮，可以降低眩晕的发作频率[3]。此外还可考虑选用倍他司汀治疗，或使用微压力脉冲Meniett®系统，鼓室内注射激素，外科保守治疗；药物破坏性治疗，外科破坏性治疗等[3]。戴春富[4]等研究发现由于罹患该病的患者存在较高自发性缓解趋势，故在临床中治疗梅尼埃病时太过激进治疗手段往往不推荐，特别是具有破坏性的手术更应慎重考虑。除此之外心理及生活习惯也是该病发生和加重的重要因素，故此寻求一种综合性，整体性的治疗成为近年来的热点问题。

2 梅尼埃病的中医学认识

《素问·至真要大论》“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃鬲如寒”[5]，以及 《灵枢·大惑论》“脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”[6]。以此可见，早在内经时期，先祖们就注意到眩晕与耳鸣、呕吐等的相关性。关于眩晕之病后世朱丹溪更是提出“无痰不作眩”的理论，痰之本饮也，清阳不升、浊阴不降，寒痰水饮蒙蔽清窍而发眩晕。中医并没有梅尼埃病的病名，我们一般将该病归于耳眩晕的范围，历代关于眩晕的学说有很多其中典型学说包括“诸风掉眩，皆属于肝”[5]、“无风不作眩”、“无痰不作眩”[7]、“无虚不作眩”[8]等等。故病因多考虑为风、火、痰湿、虚等有关，病位多与厥阴、少阴、太阴有关，外邪则之于风、寒、暑、湿四气乘虚，情志因素表现为七情致虚导致[9]。从现代医学研究发现的梅尼埃病的发病机制来看，其微小循环的紊乱问题与祖国医学中关于水液代谢的论述关系较为密切。在祖国医学中享有重要地位的《素问·经脉别论》记载有：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[5]，这出自经典的条文表达了人体内水液代谢与脏腑之间的关系。其中膀胱气化使得小便自利，一部分水液经小便排除体外，体内水液代谢运行正常，人体这个小宇宙中升降相应才能法于自然，反之便会发生病理性改变而产生疾病，寒水之邪等上蒙清窍出现眩晕。

3 方药认识

五苓散是仲景《伤寒杂病论》中所载的方剂，有关五苓散的条文《伤寒论》以及《金匮要略》均有记载，其相关条文共计10条之多，说明其运用之广泛在仲景时期就有所体现，并不仅仅为后世许多医家认为的“利小便”的治疗方剂。气化异常往往横生它疾，正如清柯琴《伤寒来苏集》中所提到“小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输膀胱，此为上焦有宣发津液之功”。五苓散原方共计药物共5位，泽泻（一两六铢），猪苓（十八铢），白术（十八铢），茯苓（十八铢），桂枝（半两），据考证认为全方等同于现在计量为泽泻18.75 g、猪苓11.5 g、白术11.25 g、茯苓11.25 g、桂枝7.5 g[10]，以上诸药配伍比例大约为5:3:3:3:2。方中茯苓、猪苓及泽泻之类均为渗利水之品，白术一味健脾制水，桂枝一味药量为全方最少，旨在助膀胱气化，气化行则水液运行趋于正常。又有学者认为由于过用汗、下法，导致脾失于为胃行其津液，而出现烦渴、欲饮水等症状时常为五苓散之证[11]，故五苓散的作用部位与脾相关，脾为后天之本，脾又能为胃行其精液，从脾胃入手又能进一步助水液之运。于耳眩晕而言，五苓散不失为助阳以化气、进而促使水液通利、清窍通达继而眩晕得以消除的一剂良方。

4 临床研究

近年来不乏关于五苓散治疗梅尼埃的临床报道，林书阳[12]等将确诊为梅尼埃病患者分别应用五苓散加减及银杏达莫注射液及甲磺酸倍他司汀片进行随机对照治疗，疗程7天，采用眩晕残障程度评定量表（DHI）及模拟视觉评分（VAS）来评定治疗效果。得出结论五苓散治疗梅尼埃病安全有效。此外结合梅尼埃患者在临床具体证型，往往合用其他方药如吴伟[13]等使用五苓散合半夏白术天麻汤与常规西药治疗梅尼埃病进行随机临床对照试验，随访6月根据眩晕程度、复发率及听力恢复情况进行疗效评价得出结论加用中医治疗组效果较优值得临床推广。

5 典型病案

杨某某，男，55岁，自诉间断眩晕耳鸣3年余，眩晕发作时天旋地转，闭目休息可稍缓解，伴听力逐年下降，10 d前再感头晕，发作时天旋地转，眼不能睁，闭目缓解不明显，并见手脚心发热、汗出，持续时间约2小时，于当地医院急诊科行相关检查暂排除心脑血管疾病，此后患者反复眩晕发作持续时间约在半小时左右，为求中医治疗故2020年4月5日来诊，查见患者精神欠佳，舌质淡，苔白滑，脉濡滑，诉二便调。证属脾阳不足、痰饮内停。给予泽泻40 g、猪苓24 g、白术20 g、茯苓20 g、桂枝20 g以上方药制备为散剂，每日三次，一次3克空腹冲服，同时服用汤剂七剂处方如下制附子20 g、白术20 g、茯苓30 g、泽泻30 g、白芍30 g、石菖蒲30 g，生牡蛎30 g、半夏10 g、生龙骨30 g、每日一剂，煎煮方法无特殊，每次煎出药汁约1000 mL，一日两次服用。汤剂服用完后，再坚持原剂量服用五苓散散剂7 d。服药毕，患者头晕症状基本消失、且耳鸣症状明显减轻，精神好转，随诊半年未复发。

6 结论

五苓散作为仲景方剂其配伍严谨、构思精妙往往用于现今各科疾病当中。梅尼埃病常常严重影响患者的生活质量，治疗方面目前西药常规治疗往往效果不佳，采用手术治疗其后遗症更是无法预估。采用中医中药治疗，不乏为广大梅尼埃患者所接受的一项有效且安全的治疗手段，但目前高质量的临床研究尚有待进一步开展。