脑卒中后吞咽功能障碍患者80例康复管理体会

来艳丽，朱智玲，马晓红

（1新乡医学院，河南 新乡；2新乡市中心医院，河南 新乡）

0 引言

近年来随着医疗技术水平的不断进步、老年人口数量的不断增加，脑卒中发病率呈不断上升趋势。吞咽障碍是脑卒中后最常见的并发症之一，障碍的发生受到协调不良、瘫痪及肌肉无力的影响，同时还能导致患者出现窒息、误咽、营养不良及吸入性肺炎，对患者的健康造成极大的不良影响，影响疾病的预后[1]。当前，提高脑卒中后患者的功能恢复措施成为一直研究的重点问题。脑卒中后患者进行康复训练是非常重要的。康复训练的目的是增加患者肌力，加强协调管理，以恢复机体的各种能力，如吞咽能力、语言能力及运动能力等。为了详细深入分析脑卒中后吞咽功能障碍患者的康复管理措施及效果，本文进行了分析探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象为2019年整年中收治的康复训练的脑卒中患者，共计80例，其中的49例为男性患者，剩余为女性患者；患者的最大年龄为66岁，最小年龄为34岁，平均年龄为（53.6±5.3）岁，最长的病程为56d，最短的病程为19d，平均病程为（25.6±12.3）d。纳入标准：①所有患者对此次研究均知情，且同意后签订知情同意书；②全组患者病情处于稳定期，伴发吞咽功能障碍，均符合中华医学会神经病学分会2014年制定并发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[2]中相关诊断标准。本次研究获得本院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 康复护理

（1）吞咽障碍评估

在患者入院后24h内，即开始进行吞咽障碍的评估，采用洼田饮水试验，全面评估，明确病情程度，确立康复护理干预方案。

（2）心理护理

护士主要是在交流、沟通的基础上，给予积极的心理疏导及劝慰和鼓励工作，帮助患者保持心态平稳，避免情绪过度波动，树立战胜疾病的信心，做好引导工作，避免不良刺激的产生。

（3）饮食指导

①护士与营养科工作人员同为患者制定科学的饮食计划；根据患者吞咽功能评定结果，指导患者经口进食方法并进行进食训练。②进食体位。在进食时患者的体位是非常重要的。常采用坐位或是半坐卧位，头部稍微向前屈，或者是采取健侧倾斜一定的角度，以30°为宜，将患侧的肩部使用软枕垫起，在对患者喂食时应站在患侧。进食结束后患者不能立即改变体位，应保持原体位一定的时间，以0.5h为宜。注意在为患者做翻身、扣背及吸痰操作时应避免在进食后。③吞咽姿势。发生吞咽功能障碍的患者在吞咽过程中应有正确的姿势，以健侧吞咽及低头吞咽为主。④喂食。具体的喂食应做到将食物送到舌的中后部，这样能够利于患者吞咽。⑤进食环境。进食时周围应保持安静，在进食的过程中应避免与患者说话。⑥心理支持。进食时应多给予患者鼓励，告知患者应做到循序渐进。⑦不能完成评估或通过评估不能安全吞咽食物即洼田饮水试验Ⅳ-Ⅴ级的吞咽障碍患者，采用间歇经口置食管管饲法，对于多次经口置管注食不能耐受的患者，采用经鼻留置胃管注食，均按相关护理常规护理。

1.2.2 功能训练

训练时调整坐姿，尽可能取端坐位（踝90°、膝90°、髋90°），颈肌及全身放松。

（1）构音训练

张口按顺序发“a”、“yi”、“wu”等音节。

（2）呼吸功能训练

①坐位：治疗师的位置为患者的身后，且两手的位置为患者的第11、12肋部，指导患者在自然状态下进行呼吸，当患者处于呼气终了时对其进行挤压，且力度应适中，以有效地挤压出残留的气体。②仰卧位：治疗师的位置为患者的一侧，操作方法与坐位基本相同，不同的是挤压方向为向上且向内。也可在剑突下方放置0.25-1.00kg的沙袋，叮嘱患者在正常吸气的同时隆起腹部、胸部，屏气2s，慢慢缩唇呼出，每组间隔10s。

（3）口唇舌部训练

可根据患者水平进行被动、主动或抗阻训练。

（4）喉抬高

护理人员站在患者的对侧，告知患者将食指与中指并拢起来，且放置于护理人员的甲状软骨处，这时护理人员做出吞咽动作，让患者进行感受。之后以同样的方法指导患者将并拢的两手指放在自己同样的位置进行吞咽，这样让患者对甲状软骨上下运动进行有效的感知。

（5）冰刺激舌肌两侧及软腭

将棉签根部浸泡在装有生理盐水的软管中，并将其放在冰箱中冻成冰水混合物，取出时间为患者饭前的2h或是在空腹的时候，放置在不锈钢的容器中。首先使用冰水混合物盛装容器在患者的面颊、口唇及颈部等部位进行滚动操作，反复操作时间为5min。之后用冰棉签快速刺激患者的舌肌两侧、咽后壁、软腭等处。协助患者做吞咽动作，循环10次。每位患者每天训练2次，4周为1个训练疗程。

1.2.3 针灸

根据中医理论[3]取穴：风池、天突、天柱、完骨、廉泉、翳风、金津、玉液。操作：患者取端坐位，常规局部消毒皮肤，采用一次性无菌针灸针，风池向喉结方向捻转进针约1寸，接着针刺天柱及完骨穴，向喉结方向捻转进针约1寸，廉泉向舌根方向直刺1-1.5寸，天突先直刺0.2寸左右，之后对针尖转动，方向转为下方，沿着胸骨柄后方，翳风穴进针1-1.5寸，当患者感觉针感传至咽部为最佳，以100转/min的频率，各穴捻转行针15s,留针30min,1次/d，5次/周。金津、玉液点刺放血：医者戴医用无菌橡胶手套，以左手拇指、示指将舌体提拉上卷，右手持一次性采血针点刺金津、玉液1-2mm，出血约5ml，每周2次。1周为1疗程，共治疗4个疗程 。

1.2.4 电刺激治疗

所有研究对象均采用本科PHYSIOMED vocaSTIMMaster言语吞咽治疗仪进行电刺激治疗。治疗时，负极放置于患者咽喉处，正极放置于第7颈椎处，电流5mA，IG波形预热，预热5min。T/R波形治疗，电流3-6mA，30min/次，1次/d，15d1疗程，共治疗2个疗程。

1.3 效果评价

所有患者均在治疗后的2个疗程评估疗效，采用Burke吞咽障碍筛查量表对患者吞咽功能进行效果评价。共分为以下三个等级：显效：Burke评分≤1分；有效：1分＜Burke评分≤3分；无效：Burke评分＞3分。有效率=（显效例数+有效例数）/80×100%。

1.4 统计学分析

数据分析使用的统计学软件版本为SPSS16.0，均记为计数资料，且使用百分比（%）表示，并进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者中显效32例，有效48例，有效率达到了100%。

3 讨论

吞咽障碍在脑卒中后患者中较为常见，其产生的主要影响就是患者正常的进食功能受到损害，从而对生活质量造成不良影响。吞咽障碍患者若不能得到及时有效的照顾，会引发各种不同程度的并发症，如肺部感染、营养不良、窒息、口腔溃疡等,延长了患者的康复时间[4-6]。同时,患者的吞咽功能受损后常使用留置鼻胃管来满足机体的营养需求，但在留置鼻胃管的同时又会引发患者各种并发症，如疼痛、不适感等。因此，寻求更加有效的改善患者吞咽功能障碍的措施尤为重要。

通过本次研究得知，及时有效的吞咽障碍评估及心理、饮食等的指导，可有效增加病人战胜疾病的信心及配合度，有效预防相关并发症的发生；唇舌肌肉训练、肌肉协调训练、口腔咽喉冷刺激以及呼吸功能训练等，可有效提高患者的咽喉肌肉协调能力，缓解患者的肌肉配合不协调现象；针灸、电刺激的综合利用，可有效提高患者的短时治疗效果,增强治疗信心。电刺激能够调节神经机能，对神经兴奋性予以提高，降低患者训练中的疼痛感[7,8]。

综上所述，医、护、技共同参与，在加强康复护理，功能训练的基础上，再配以针灸、电刺激的综合治疗，可有效提高脑卒中后吞咽功能障碍患者的吞咽功能。