关节镜下的膝关节前交叉韧带重建术后的康复护理进展

雷宾

（广西骨伤医院，广西 南宁）

0 引言

近年来，由于运动、车祸等各种因素引发的膝关节损伤、断裂的发病率逐渐上升，其中膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤、断裂发病率的增加最为明显，且发病后常伴有膝关节的其他结构性损伤，一定程度上增加了治疗及康复的难度,严重影响膝关节的稳定。大量的临床和实验研究表明[1,2]，ACL 断裂如得不到及时有效的治疗，关节软骨将不可避免地发生退变，最终导致继发性骨关节炎，严重者将使膝关节丧失功能。韧带重建术后早期康复有助于关节功能的恢复，预防肌肉萎缩，预防关节软骨的退变，康复方案的制定应符合重建韧带的病理生理过程，避免康复不当导致重建韧带的失效。良好的手术效果除了需要手术医师精湛的手术技巧、良好的手术设备之外，术后优质的康复护理也非常重要。术后康复锻炼的理念不同，实施的具体方式也不一样，锻炼的顺序及进度亦有所不同，现将近年来常用的ACL术后康复护理、康复锻炼运动方式进行综述。

1 护理

1.1 术后护理

术后6h内按硬膜外麻醉术后护理常规进行护理，观察生命体征，注意患肢的护理，足跟下垫软枕，使膝关节下架空，以利于重建后的韧带处于低张力状态，并防止移植物在骨髓道内移位或松弛，保证移植物在骨髓道内良好愈合。术后患肢维持弹力绷带加压包扎，并且松紧度要适宜。注意观察患者足背动脉搏动及足趾血运、感觉情况，包括皮肤改变情况，趾端温度变化，足背动脉搏动是否微弱，有无感觉麻木，若感觉麻木应考虑术中有神经血管损伤或弹力绷带松紧度不当，并及时进行处理。保持床铺干燥平整，定时按摩受压部位，定时更换体位[3]。

1.2 并发症的观察

术后常见的并发症为关节内出血、关节内积液。少量关节内出血或积液在短时间内自行吸收，不影响关节功能的恢复。量大时会导致膝关节明显肿胀，局部张力大，关节内积血还会伴有剧烈疼痛、发热等全身症状[4]。若不及时处理，一旦血肿机化可影响关节功能恢复。

1.3 饮食护理

饮食护理需要注意的是，在术后早期，由于疼痛和情绪的干扰，患者往往食欲不佳，因此饮食中除了补充热量、蛋白质、钙剂和维生素之外，还要鼓励患者多饮水，多吃蔬菜水果类食品，以保持大小便通畅。

2 功能锻炼

2.1 手术当日运动

目前多数学者支持待麻醉消退后即可进行踝关节最大限度的跖曲、背伸的踝足运动，术后最快地促使下肢肌肉收缩，对深静脉造成积压，加强血液循环，预防下肢深静脉血栓及肿胀感。 陶日东等[5]认为待患者麻醉后在疼痛、身体状况允许的情况下，甚至可尝试指导患者进行股四头肌的收缩运动。

2.2 踝泵运动

踝泵运动要求患者在保持最大限度、有规律的背伸及跖屈踝关节，促使下肢各肌，如胫前肌、腓肠肌进行静态的舒缩锻炼，进行踝泵练习的频率不宜过快，但运动的动作应到位。关于踝泵运动的时间多数学者认为应当在术后1-2d即开始，每日进行2-3次，每次完成30-50次动作，后逐渐加量，在患者未感受到明显疲劳感后，可逐渐加大锻炼次数[6]。

2.3 肌力训练

2.3.1 股四头肌等长收缩舒张运动

主要为大腿肌肉的绷紧放松练习[7]，绷紧的时间为4-6s，放松时间为2s左右，每日进行4-6组训练，每组训练包含股四头绷紧-放松练习50-60次。

2.3.2 直腿抬高训练

即锻炼关节镜下ACL重建术患者的下肢腿部的活动范围，锻炼方法：首先最大力度地保持膝盖上抬，后维持5-10s，放下休息10s， 每日进行4-6组，每组进行50-60次[8]。2.3.3 股四头肌、腘绳肌抗阻力收缩练习[9]

腘绳肌包含有半健肌、半膜肌、股二头肌长头、股二头肌短头，腘绳肌位置上与股四头肌相对应，而股二头肌长头、半健肌、半膜肌起始与坐骨结节，在对股四头肌、腘绳肌抗阻力进行收缩训练后可更好地防止运动中的颈骨过度前移所引发的交叉韧带张力增加，可更好地对重建韧带进行保护，一定程度地增加关节的稳定性及更好地恢复运动功能。锻炼方法：保持患膝伸直或处于稍屈曲位置，利用大腿与足跟处力道向下压枕头，保持大腿的后侧肌肉处于绷紧状态，锻炼时护理人员或家属询问患者的疼痛感，锻炼幅度以不增加疼痛前提下将肌肉绷紧5s后，放松，间隔约5s后进行下次锻炼，锻炼次数以每日500-1000次为宜，分4-5组进行。

2.4 髌骨推移练习

锻炼方法[10]：用手将髌骨进行上下、左右的移动，每日进行4次，每次1-2组，每组分为4个方向，每组15-20个，髌骨推移训练的重点为提升膝关节的活动度，预防关节粘连，降低关节的僵硬及肿胀感。

2.5 关节活动度训练

目前关节活动度的训练主要包含主动训练及被动训练。郭莉[11]的锻炼方法为术后第4d，利用辅助锻炼仪对患者的膝关节进行活动，初始的活动范围为0°-60°，后每日增加10°，每日至少进行2次，每次时间为40-60min。而郑 璐的锻炼方法为，术后第1d，保持患者坐于床沿，首先被动屈膝90°，或保持健侧放于患肢上，协助进行屈膝运动，或保持患者处于仰卧位，双手缓慢抱住大腿，协助大腿进行弯曲运动。运动范围为0°-90°，循序渐进，每日进行3-4次，每次3-4组。

2.6 负重训练

国内学者叶勇智[12]认为关节镜下ACL重建术后应尽早地进行负重训练，且在其研究中，早期的负重训练近期疗效较为可靠。但远期疗效未能进行随访，暂不明确。朱素芹的研究认为在关节功能保留良好的前提下，应适当晚地进行负重及关节活动恢复训练，以确保髌腱骨的良好预后。张英梅认为负重训练应当在术后2-4周即开始，手持双拐，腿部负重30%，后逐渐增加，其研究结果表明，术后4周即可开始完全弃拐的负重行走。

2.7 本体功能恢复锻炼

本体感觉是指当肌、腱、关节等运动器官在运动或静止时产生的自我感觉，关节镜下的ACL手术，本体功能恢复极为重要，良好的本体感觉是准确运动性功能的基本，ACL重建手术效果的判断应不仅仅是韧带强度、关节的活动度情况，其还应当与膝关节本体感觉功能恢复程度密切相关。钱雪梅在对11例运动员关节镜下ACL重建术进行股四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高训练、终末伸膝锻炼、视知觉下的膝关节角度和位置训练、功能协调性训练、全蹲训练及心理护理后，11名运动员术后随访抽屉试验、浮髌试验及外侧侧方应力试验均为(-)，而后抽屉试验(+)9例、(-)2例，与术前比较有显著的差异。目前对本体功能恢复训练，以往的报道显示提及较少，但却十分重要，在交叉韧带重建术后进行的系统、全面、正规的康复训练均可有效恢复本体功能。通过对本体感觉功能的恢复性整体训练，可有效促进关节整体的感觉功能恢复。

3 出院指导

出院时，告知患者及家属应该继续巩固住院期间的各项功能锻炼，并按康复计划锻炼，术后2 周协助病人持拐杖，在患肢不负重的情况下慢步行走。下床前一定要练习坐位，然后有人陪同时拄拐下地活动，防止体位性低血压及摔伤。

综上所述，虽然各家医院所制定的关节镜下ACL术后康复锻炼方案不一，但是均围绕着踝泵训练、髌骨活动、直腿抬高训练、半蹲屈伸膝相关训练、负重训练。无论是哪种锻炼方式均应围绕恢复踝部关节功能，减少并发症而制定。在关节镜下的ACL手术成功的前提下，通过精心的护理康复方案，巩固手术效果，以达到ACL 损伤治疗的目标—重建膝关节的稳定[13]。目前还没有出现公认的最理想的ACL重建术后康复护理的标准方案，作为护理人员要根据患者的实际情况选择有效的康复护理方案。相信通过广大护理人员的不懈努力，积极探索，定能攻克各种难题，以更好地造福膝关节前交叉韧带损伤、断裂的患者。