抗栓患者预防内镜胃黏膜剥离术迟发性出血的研究进展

贾国强，刘颖

（1桂林医学院，广西 桂林；2桂林医学院第二附属医院，广西 桂林）

0 引言

随着内镜技术的发展，内镜黏膜剥离术（endoscopic subnormal dissection，ESD）已成为早期消化道肿瘤的标准治疗方法，具有较高的整体切除率和治愈率，但由于其技术更加复杂，因此增加了各种并发症的发生率，其中以迟发性出血(post-endoscopic submucosal dissection bleeding，PEB)最为常见。随着老龄化社会的来临，心脑血管疾病发病率随之增加，接受抗栓治疗的患者日益增多，患者发生PEB风险更高。本文就抗栓患者如何预防胃ESD出现PEB的研究进展综述如下。

1 术前预防措施

1.1 抗栓药物选择

研究表明,使用抗栓药物是胃PEB的危险因素[1,2]，且抗栓药物种类的不同，患者发生PEB的风险也不同。

阿司匹林是最常用的抗血小板药物之一。研究[3]证实,胃ESD期间持续使用低剂量阿司匹林（低于100mg/d）不会增加PEB的发生，并且降低了缺血性事件发生的风险。

噻吩吡啶类药物与阿司匹林相比，可显著降低心脑血管事件的风险。几项研究[2,3]显示接受双联抗血小板药物的患者发生PEB可能和重启噻吩吡啶类药物有关。Ono S等[4]设计了继续噻吩吡啶类药物单药替代继续阿司匹林单药可行性的研究，然而，PEB的发生率较高，因此仍需进一步研究。

华法林是临床上常用的抗凝药物。高危血栓栓塞风险患者中止华法林抗凝需以肝素行过渡性治疗（heparin bridge therapy，HBT），以预防ESD期间血栓事件发生。然而，有研究[1,2]证实HBT是胃PEB的独立危险因素，且其预防血栓发生的有效性有待进一步研究。研究报道[2,5]连续小剂量华法林组（≤ 4 mg）迟发性出血率低于HBT组，且可以明显缩短平均住院时间，由此可以推测小剂量华法林代替HBT是可行的。

直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants ，DOACs）无需常规进行抗凝监测且安全性高。

1.2 术前抗栓药物停用的时机

围手术期，抗栓患者调整用药应权衡出血和血栓栓塞的风险。胃ESD属高出血风险操作，内镜医师需了解血栓风险分层，制定抗栓药物的调整方案。低危血栓栓塞风险患者行胃ESD，建议在内镜操作前停用抗血小板药物3-5d[6]；服用双抗药物的患者继续使用阿司匹林；服用华法林者，一般术前停用5d，并使国际标准化比值降低至1.5以下[6]；服用DOACs者，推荐根据药物的半衰期，至少应在术前48h停用DOACs。高危血栓栓塞风险患者行胃ESD，建议单用阿司匹林抗血小板时可继续使用；服用双抗药物的患者推荐继续使用阿司匹林，是否停用噻吩吡啶类药物需要多学科会诊选择优化治疗策略；接受抗凝的患者，应中止抗凝治疗并以肝素行过渡性治疗。

1.3 术前质子泵抑制剂的应用

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）较H2受体拮抗剂（histamine2-receptor antagonists，H2RAs）有更强的抑酸作用。但是PPIs在早期对酸的抑制作用较弱，因此术前给予PPI可以更好地发挥抑酸作用，有报告[7]指出术前给予PPIs治疗可预防内镜黏膜切除术后迟发性出血的发生。但也有研究表明术前应用PPIs可以增加胃内pH值，但是并不能改变迟发性出血率。因此对于有高出血风险的患者，术前使用PPIs的有效性需要进一步研究。

2 术中预防措施

2.1 控制术中出血

据报道，在ESD期间控制术中出血可以减少PEB的发生。在ESD术中，可通过以下四个方面减少出血发生：（1）了解胃的血管结构；（2）了解胃ESD容易出血的位置。（3）进行有效的预防性电凝：具有放大功能的高清内镜能够明确血管位置，使用止血钳进行预防性电凝是预防术中出血的一种有效方法；（4）掌握控制出血的技术：确定确切的出血点，对出血点进行电凝可以有效地控制出血。双红色成像是一种新的图像增强型内镜检查技术，可改善血管和渗血点的可见性，有助于确定出血点。

2.2 ESD后对创面的预防性电凝

ESD后对创面可见血管进行预防性电凝处理是一种被广泛应用的预防胃PEB的方法。但是，肌肉深层的穿透血管可能会存在电凝不足，进而引起PEB。放置金属夹可以夹闭未被完全电凝的穿透血管，因而被认为可能会减少PEB的发生。Mukai等报道[8]对创面可见血管进行电凝和钳夹可有效降低迟发性出血率。

2.3 内镜下缝合ESD创面

持续性封闭ESD术后的粘膜缺损，避免暴露于各种刺激下，可能会降低胃PEB的风险。临床上通常使用金属夹夹闭ESD术后的粘膜缺损，然而对于较大的粘膜缺损，可采用荷包缝合的方法。另也可使用可吸收带倒刺的缝合线和柔性持针器在内镜下进行连续性缝合，研究证实该技术是安全可行的，可有效降低抗栓患者胃PEB的风险，但此方法耗时，且要求内镜医师有较强的控镜技术。

3 术后预防措施

3.1 术后恢复抗栓药物使用的时机

停用抗栓药物时间过长患者血栓栓塞风险升高，胃ESD术后当确认止血后应尽快恢复原抗栓方案。根据术中出血和止血情况，在术后12-24h恢复抗栓治疗。评估认为出血风险高的患者，可酌情延迟到术后48-72h恢复抗栓治疗。对于停用华法林行HBT者，确定无活动性出血恢复华法林，恢复用量与停药前相同，国际标准化比值达到治疗窗后即可停用肝素。DOACs在再次给药后1-4h达到最大抗凝效果，因此术后恢复使用用量与停药前相同，同时停用肝素。需要注意恢复抗栓治疗可能会增加PEB风险，应密切监测出血征象。

3.2 ESD后短期内内镜复查

胃ESD术后短期内进行内镜复查(second-look endoscopy ,SLE)主要目的是发现早期出血及识别出较高出血风险的可见血管，使用电凝进行预防性止血。据报道SLE能够有效预防接受抗栓治疗患者PEB的发生，且可以早期发现无临床表现的出血患者。但有研究显示SLE对PEB预防作用并不明显，甚至增加出血的风险[9,10]。有研究显示PEB的发生与患者年龄、手术时间、肿瘤位置等多种因素相关，因此，对于接受抗栓治疗等具有高出血风险的患者，可根据其危险因素的多少以决定是否进行SLE。

3.3 术后抑酸药物的应用

胃PEB常发生在24-48h内，这可能是由于胃酸溶解创面形成的纤维蛋白凝块及较低的胃内pH值影响止血过程引起，因为创面的血小板聚集、凝血和纤维蛋白溶解强烈依赖于胃内pH值。因此，建议术后早期应用抑酸药对胃酸进行及时有效的抑制。研究显示PPIs较H2RAs在预防PEB更有效[11]，建议术后当天静脉应用标准剂量PPIs，每天2次，2-3d后改为口服标准剂量PPIs，每天1次，疗程为4-8周。

4 小结

尽管ESD已成为早期消化道肿瘤的标准治疗方法，但预防和管理胃ESD后迟发性出血仍是一个有待解决的问题。作为内镜医师，我们应首先要了解迟发性出血的风险，在详细了解危险因素的基础上，在术前、术中及术后采取各种有效的预防措施，以预防甚至完全避免迟发性出血的发生[12]。