骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的研究进展

李嘉玮，姜益常通信作者)

(1.黑龙江中医药大学硕士研究生2018 级，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

0 引言

骨质疏松症是多种原因引起的一种骨病，正常情况下骨组织中的钙盐与骨基质呈正常比例。骨质疏松症是一种以骨量减少、钙盐与骨基质平衡被打破、骨组织显微结构退化为特征，导致骨脆性增加及骨折危险性增加的一种全身代谢性骨病[1]。骨质疏松能显著地增加骨折的发生率，给患者带来疼痛、功能障碍等不良症状[2]。骨质疏松性胸腰椎压缩骨折是指单位体积内骨量减少，从而引起骨组织微结构的破坏，骨强度降低而导致的骨折。Nguyen 等认为在患有骨质疏松的患者中，一个椎体的压缩骨折将继发导致其它椎体骨折的几率增加10 倍。该病严重时可增加患者的死亡率，有报道认为骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的患者在5 年内由于相关原因所产生的病死率大约为23%-34%，大量的临床试验证明了骨质疏松性胸腰椎压缩骨折危害性极大，因此对其的治疗则显得十分重要。笔者将近年导师对于此类疾病治疗方法的研究综述如下。

1 中医药对骨质疏松性胸腰椎骨折的认识

祖国传统医学中没有查到OVCF 相关的说法，徐桂琴等[3]在综合文献研究的基础上指出OVCF 在中医归属于“骨萎”、“骨痹”以及“腰痛”等范畴。祖国医学认为：肾乃先天之本，肾主骨生髓，骨的生长、发育以及骨本身的强度都与身体所藏精气息息相关。此病多为本虚标实，在肾气不足的情况下骨萎软且缺乏韧性，在轻微的外力作用下即可发生骨折。而骨居于筋内，筋位于骨外，筋骨相连，骨折端的错位牵拉可导致筋伤，从而加重局部疼痛不适。清代医家唐容川和王清任认为诸痛症皆与淤血有关。传统中医理论认为，肾为先天之本，脾为后天之本，王伟等[4]通过研究相关文献得出认识，肾虚是其发生的根本原因，脾虚在这个过程中起到促进作用，而血瘀是其发生的重要病理基础，因此在治疗的过程中应以补脾益肾，活血化瘀为治疗原则。赵氏等[5]观察表明，老年人群随着年龄的不断增长，骨中矿物质含量也逐渐减少，而老年患者中肾虚的出现则逐渐升高，因此认为肾的盛衰与骨矿物质含量密切相关。邓昶等[6]认为老年人肾虚为主要病因，而血瘀则为该病的促进因素。现代研究还表明[8]，脾胃虚弱可能影响骨质吸收的钙磷乘积，导致血清钙无法吸收继而引发了骨质疏松。综上所述，气血两虚、血淤等病因是诱发骨质疏松症的重要原因。

2 现代医学对骨质疏松性胸腰椎骨折的认识

该病是骨质疏松患者所面临的一个严重的并发症。中国是人口大国，随着经济社会的发展，人口老龄化日益加剧，老年人是此病的高发人群，因此这类疾病也成为我们面临的一大难题。正常情况下，骨组织通过骨吸收与骨代谢的骨重建平衡机制，从而使骨组织更新代谢，但骨质疏松症患者却打破了这个平衡机制，引起椎体内骨的矿物质、有机质含量大幅下降，骨小梁之间的连接变得稀疏，数量下降，体积缩小，间隙增宽，骨小梁及椎体强度降低，正常的骨代谢发生明显改变，脆性骨折风险极大增高，导致骨量流失，因此易造成椎体压缩骨折[9]。

3 治疗

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折目前在临床上有保守治疗和手术治疗两种方案。保守治疗主要是非甾体抗炎药，阿片类药物等，也有改善骨代谢的抗骨质疏松药物，还有部分中药可以用于骨质疏松的治疗，这些药物配合患者卧床静养3 个月左右一般可缓解疼痛，改善活动度，增加生活质量。但保守治疗需要患者卧床3 个月，由于卧床时间过久，肺感染、褥疮等并发症出现的几率大大增加，并且3 个月卧床也会使骨质疏松愈加严重，众多不利因素对患者的生命影响甚大。传统手术有切开复位钉棒内固定术，这种手术可在术中坚强固定伤椎，术后脊柱稳定程度高，可相对早期功能锻炼，防止骨质疏松进一步发展，但是此类手术由于手术创伤大，感染可能性相对较大，并且骨质疏松的椎体对钉棒的把持力度不够，容易出现术后滑钉等症状。

近几年发展的经皮椎体后凸成形术可以解决这些难题，手术创伤小，术程短，术后恢复快，一般术后1 天疼痛明显减轻，可下地活动，因此受到导师的青睐。手术过程：患者在局麻下取俯卧位，同时可使腰椎处于过伸体位，牵拉椎体利于压缩椎体的复位。通过体表标志大致定位伤椎，拿克氏针放于初步定位处，在C 臂透视下准确定位伤椎及其椎弓根体表投影，椎弓根在正位X 线透视下呈对状牛眼分布，用标记笔于进针点处做好记号，然后准备好术中所用物品并穿戴铅衣。手术区皮肤使用碘伏消毒，铺无菌单，予2%盐酸利多卡因沿穿刺点逐层浸润使麻醉至骨膜，整理所需手术器械，待3-5 分钟麻醉起效后，用尖刀纵行切开长约0.5cm 切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜，于C 型臂X 线透视辅助下，从术前标记好的进针点，在椎弓根投影处外2cm 处经皮外展约20°将穿刺针刺入，抵椎弓根投影外上限，持续透视下(以防穿刺针刺破椎弓根内侧壁)沿椎弓根继续穿刺至距椎体后缘2mm 左右处，取出穿刺针针芯，放入导针后拔出穿刺针，置入工作导管，将精细钻达距椎体前缘约1/3 处，避免穿破椎体前方骨皮质，旋出精细钻并置入球囊，在C 型臂透视下球囊位置满意，透视下打入造影剂并观察伤椎骨折复位满意，确认无造影剂的渗漏，沿通道退出球囊。搅拌骨水泥，待其呈拉丝牙膏状时注入，边注入边透视以观察骨水泥的填充和扩散状态，透视见骨水泥位置分布良好且无渗漏后方可拔出套管，消毒并全层缝合切口，予无菌敷料加压覆盖防止术后刀口出血，术后观察患者20 分钟，如无异常即可返回病房。导师在术后习惯联合服用骨康胶囊(奥奇宁)每日3 次，每次3 粒以对抗骨质疏松。李鲲等[10]的文献研宄表明，在经皮球囊扩张椎体成形术后应用药物唑来膦酸能够有效地改善骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的骨密度水平，避免骨量进一步丢失，也间接论证了导师的理论。

4 讨论

OVCF 是骨质疏松症最常见且最严重的并发症之一，随着人口老龄化及人们对生活质量的重视，OVCF 日渐成为困扰老年人的一个社会问题。OVCF 多发于胸腰段，常致腰背部剧烈疼痛伴不同程度活动受限，保守治疗卧床时间长，疗效差，且容易出现较严重的并发症。PKP 具有创伤小、手术时间短、疗效确切等优点，现已广泛用于治疗OVCF[11]。PKP 可稳定骨折，恢复椎体高度及力学强度，防止椎体进一步压缩，明显缓解疼痛症状，有效缩短卧床时间，使患者早期恢复正常活动，减少骨折并发症的发生[12-14]。

患者术后1 天疼痛明显减轻，通过查阅资料以及询问导师意见，认为是骨水泥起到了强大的止痛效果，骨水泥止痛的机制如下[15-17]：①恢复椎体的力学强度及稳定性，通过注入的骨水泥使其弥散到断裂的骨小梁处，可起到固定骨折和强化椎体的作用，降低骨折椎体承受的异常应力及骨折椎体的异常活动度，减少椎体内神经末梢刺激。②热学因素，骨水泥聚合时产生的热量引起神经组织、疼痛伤害感受器坏死。③化学因素，骨水泥瞬时聚集产生的毒性物质引起神经末梢坏死从而达到镇痛效果。

导师对此类疾病的治疗经验丰富，并且PKP 联合骨康胶囊在治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折上有较好的临床效果，还有费用合理、治疗周期短、患者恢复快、预后良好等优点深受广大骨科医师的喜爱。但这类手术依然有骨水泥泄露、水泥栓塞、椎体术后再骨折以及上下临椎骨折等问题和不足，期待将来在临床上可以继续学习以及查阅文献来解决这些问题。相信此治疗手段将来会在临床上得到进一步的发展。