泌尿系统子宫内膜异位症的诊治进展

庄浩，李志鹏，余雅雯

（昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南 昆明）

0 引言

子宫内膜异位症（endometriosis,EMs）定义为子宫内膜组织在子宫以外的部位生长浸润，引发疼痛、不孕及结节等症状[1-3]。EMs分为腹膜型内异症、卵巢型内异症、深部浸润型内异症（deep infiltrating endometriosis，DIE）[2,4]。DIE定义为病灶浸润深度达腹膜下5 mm以上的EMs。泌尿系统子宫内膜异位症（urinary tract endometriosis,UTE）属于DIE的一种。在所有EMs患者中UTE发生率为0.3%-12%，在DIE患者中为20%-52.6%。不同部位患病率：膀胱85%；输尿管10%；肾脏4%；尿道2%[5]。

1 发病机制

UTE的发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论：脱落的子宫内膜通过输卵管回流并进入腹膜腔内种植转移。此外UTE在有腹腔及盆腔手术史的妇女中发病率更高，女性生殖系统解剖暴露可能是发病原因之一。UE单侧受累多见（80%-90%），左侧高于右侧（64%）[6]。

2 临床表现与分类

根据EMs的部位及浸润深度不同，女性通常会出现不孕、痛经、性交痛等症状。UE多表现为上尿路梗阻相关症状，例如腰痛、肾绞痛等，疾病终末期发展为梗阻性（肾后性）肾衰[2]。

膀胱子宫内膜异位症（bladder endometriosis,BE）的定义是子宫内膜组织侵犯膀胱逼尿肌全层或部分，分为原发性及继发性（继发于剖宫产、跨壁子宫肌瘤切除等手术）。症状包括尿频（41%）、排尿困难（21%）和血尿（19%）及反复尿路感染，也有患者仅表现为膀胱区不适或疼痛感[7-9]。

输尿管子宫内膜异位症（ureteral endometriosis,UE）分为内在型和外在型，外在型由输尿管外周的病灶组织生长、浸润、纤维化导致输尿管僵硬、移位、尿流动力学改变；而内在型由位于肌层的病灶组织生长、浸润造成管壁纤维性增厚、黏膜下层增生。各部位发病率：远端1/3>中段1/3>近端输尿管[10,11]。UE在病理学上分为异位内膜型（病灶中存在子宫内膜组织成分且不论是否含有纤维组织成分）、纤维组织型（病灶中仅有纤维组织成分且不含内膜组织成分）[6]。

3 诊断

患有UTE的妇女通常在其他解剖部位存在病灶，体格检查应注重生殖系统原发病灶。包括子宫压痛、阴道后穹窿结节和附件肿块以及阴道内窥镜检查。对于尿急、尿频、血尿的患者，应常规行尿液分析+尿培养，排外尿路感染或肾源性血尿等干扰项。

超声是UTE影像学诊断的首选方式，包括经阴 道 超 声（transvaginal ultrasound，TVS）及 经 腹 超声（transabdominal scan，TAS）。BE超声表现为膀胱壁内的低回声、等回声或包含许多无回声（气泡状）的不均匀回声结节，测量病灶和输尿管口之间的距离有助于手术方式的制定，输尿管的超声表现为高回声外壁管状结构。TVS重点是病灶情况、扩张程度、走行方向、左右两侧对称程度。在对于输尿管扩张以及肾脏积水情况的评估方面，TAS更有价值，因其可初步判断泌尿系梗阻的严重程度[11,12]。

磁共振成像可作为TVS的补充，CT尿路成像、泌尿系核磁造影以及静脉肾盂造影等检查能得出更清晰的上尿路三维重建图像，根据集合系统形态明确肾功能受损程度；CT能显示UTE病灶的位置、形态、大小以及肾皮质厚度；肾扫描用于测定残存肾功能[10,13]。

肾脏EMs很少见，位于肾脏的异位子宫内膜组织会对月经周期的激素变化做出反应，病灶突破集合系统时会出现与月经周期相关的血尿症状，肾周病灶形成的纤维层可引起腰部慢性疼痛，阻塞输尿管时导致肾绞痛。影像学检查不能准确鉴别其他肾脏占位如良恶性肿瘤，病理学为诊断金标准[2]。尿道EMs通常为BE的直接延续，表现为伴有月经周期相关性疼痛的尿道肿物,偶有尿频、尿痛等泌尿系刺激症状。超声引导下抽取囊腔内容物送检有助于诊断[14]。

4 治疗

EMs的生物学特性决定了其临床症状的反复性，因此，药物治疗对于缓解症状、预防或减少复发具有重要意义。目前临床上针对EMs的药物主要为非甾体类抗炎药、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂5大类,应根据疾病类型、患者年龄、症状严重程度以及是否有生育要求综合考虑选择[4,9]。

单独药物治疗对于UE疗效不佳，药物治疗可在短时间内缓解症状，一旦出现梗阻性症状，应即刻积极手术治疗。手术目的是尽可能地恢复输尿管正常解剖形态进而改善肾功能。手术方式的选择取决于UE的类型、部位及严重程度，手术方式主要包括输尿管松解术、输尿管部分切除+端端吻合术、输尿管膀胱吻合术、肾输尿管切除术[12]。输尿管松解术适用梗阻较轻且肾功能未严重受损的患者。

目前BE的治疗方案存在争议，一些学者支持经尿道膀胱病损切除术联合药物治疗，但此法的复发率高达35%。此外，该术式并发症较多如闭孔反射、膀胱穿孔等；且根据Sampson经血逆流理论可知该手术无法完整切除病灶，故其不应单独用于BE，但可联合膀胱部分切除术避免过度切除膀胱组织，减少并发症。

近年来，UTE手术治疗研究热点包括机器人辅助腹腔镜手术（robot-assisted laparoscopy，RAL）与单孔腹腔镜手术（laparo-endoscopic single-site surgery，LESS）。部分研究认为较传统腹腔镜手术，RAL可获得清晰的3D术野影像且有利于提高手术操作的精准性，但其在术中出血量、中转开腹率、手术并发症发生率等方面并未显示出较大优势，且有可能增加手术时间[9]。LESS的优点是腹部切口小、术后恢复快、更加美观，但LESS在较为复杂的手术中也暴露出其缺点：操作三角缺失、器械操作的“筷子效应”等。因此，需开展更多的前瞻性研究对比RAL、LESS与传统腹腔镜手术的优劣性以及手术效果[9]。

综上，UTE是一类发病率较低但能引起严重后果的子宫内膜异位症，其发病隐匿，早期诊断困难。对可疑患者应该警惕输尿管梗阻及肾功能受损的可能，需常规行泌尿系超声筛查以及膀胱镜和/或输尿管镜检+取材活检。单独药物治疗效果有限，外科手术治疗为主要手段。应根据患者个体情况选择手术方式，肾功能严重受损者要权衡手术利弊，病理检查为诊断金标准。机器人辅助腹腔镜以及单孔腹腔镜的优劣性尚未完全明确。术后应长期随诊，避免复发。