四肢主要血管损伤的诊治研究现状

天津市静海区医院（301600）刘东平

随着近年来社会机械化程度的提升和交通事业的发展，人们的活动范围被拓宽，但是同时也导致四肢血管损伤的发生率增加。四肢血管损伤占所有血管损伤的40%～70%，下肢损伤要比上肢损伤多。四肢血管损伤如果未及时采取处理措施，具有非常高的致残率。临床诊断的正确与否、治疗措施是否合适不仅关系到患者肢体的成活质量，并且还会影响患者的生命安全，因此对于四肢主要血管损伤患者实施及时有效的诊断与治疗非常重要。

1 四肢血管损伤的诊断

1.1 临床诊断 血管损伤的临床评估可以分为硬指征和软指征。硬指征主要包括搏动性出血；5P征；活动性出血；搏动性血肿；明显震颤和血管杂音[1]。而软指征则主要包括四肢主要血管周围的锐性伤；远端神经损伤；伤后大量出血史；远端脉搏搏动减弱；无搏动性血肿等。经过临床研究发现，单个软指征的动脉损伤风险为3%，但是如果出现多个软指征，那么风险率将会上升到25%。临床上诊断单纯性急性血管损伤的难度较大，如果出现合并伤、钝性伤等导致的动脉内膜挫伤，其肢体缺血症状不明显，所以诊断时可能会被合并伤遮盖[2][3]。而合并软组织损伤时，首先对涉及动脉进行手术探查，无广泛软组织缺损，但存在血管损伤，需迅速处理。隐匿性血管损伤的临床症状为早期隐匿、多种多样、延迟出现等，所以具有较高的误诊率[4][5]。

1.2 血管造影 其是临床诊断四肢血管损伤的一种可靠标准，能够明确血管损伤的具体位置，为治疗提供准确的位置，但是操作比较复杂，并且无法提供血流动力学方面的情况，所以在临床中的应用无法广泛普及[6]。

1.3 踝肱指数（ABI） ABI是指通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。当ABI＜0.9的时候，意味着肢体存在重要的动脉损伤，ABI＞1则能够排出肢体主要动脉损伤，并且存在可重复操作性，能够反映出肢体缺血的严重程度，但是ABI值容易受到动脉中层的影响，如腹部主动脉狭窄、动脉中层严重钙化等，所以临床应用存在局限[7]。

1.4 血氧饱和度（SpO2） 四肢血管损伤患者的脉搏由于失血或休克的影响，比较微弱，不容易观察，可以通过经皮测定和比较患者患肢和健肢末梢的SpO2，为临床诊断提供有效的参考。

1.5 彩色多普勒超声 临床诊断四肢血管损伤时，应用彩色多普勒超声比较普遍，该诊断方式能够快速判断损伤部位血流动力学改变、动脉损伤是否导致血流中断等，此外还能够监测血管损伤肢体远端是否形成侧支循环，所以成为了血管损伤诊断的有效方式[8]。

1.6 多层螺旋CT血管成像 利用处理软件进行容积再现和去骨VR、最大密度投影等处理，能够明确损伤血管的部位、血管断裂、血栓形成情况、造影剂外渗情况等，具有辐射小、检测快的优势[9]。

2 血管损伤的治疗

2.1 血管损伤出血控制 保障气道通畅，建立输液通路，基于外伤情况构建输液通路，并进行止血。而控制肢体创伤出血的有效方法是采取直接压迫止血[10]。对血压降低、出血量大的患者立即采取必要的止血措施，控制出血情况；对肢体早期缺血症状不明显、闭合性损伤的患者，可以利用成像检查、血管彩超明确诊断；而对于合并血压下降、急诊、休克症状的四肢血管损伤患者，不能过于苛求血管造影诊断、血管超声诊断，防止可能会延误治疗。而存在严重肢体创伤的患者，对于患者采取临时止血带、临时血管分流是首要治疗方式。而分流术可以降低组织缺血时间，为处理危及生命的损伤赢取机会[11][12][13]。

2.2 手术治疗 如果患者为胫前后动脉、尺动脉、腓动脉、桡动脉等非主干动脉损伤的话，并且无血管重建的条件，可以进行血管结扎治疗；但患者的血管损伤不明显，且裂缘整齐，可以对患者实施血管修复术治疗，而患者如果血管损伤不适合实施清创修复，可以采取血管抑制治疗；患者的血管损伤比较严重时，可以选择切除损伤的血管，两端距离≤2cm并且直接吻合后无张力时，对患者实施断端吻合术进行血管重建，在两端距离＞2cm的情况下，可采取血管移植术、人工血管、自体大隐静脉等方式；股动脉、股深动脉、腘动脉、肱动脉等形成的动脉瘤治疗方式中，可以采取血管栓塞术。通过对四肢血管损伤患者进行血管造影，明确具体的血管损伤位置，能够在血管近段放置球囊进行暂时止血，并利用导丝引导，寻找损伤血管进行手术，降低手术创伤，并且损伤血管近端放置球囊的方式，能够将痉挛血管扩张，从而避免手术器械导致的副损伤[14][15]。

2.3 术后治疗 术后密切监测四肢血管损伤患者的血管修复情况，而血管损伤患者术后的并发症常见有肌病肾病性代谢综合征和骨筋膜间隔综合征，其也是导致患者截肢，甚至是死亡的关键因素。而肌病肾病性代谢综合征主要表现为高钾血症、代谢性酸中毒、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭等，与缺血性横纹肌溶解、缺血时间长、大量毒性代谢产物被吸收入血等因素存在直接关系，所以在术后需要实施扩容、碱化尿液和血液净化等措施；骨筋膜间隔综合征与术前神经缺血性损伤、术后静脉回流障碍等因素存在直接关系，所以术后需要对四肢血管损伤患者实施预防性骨筋膜室切开减压，以此来降低患者的截肢率、死亡率。除此之外，四肢血管损伤患者在接受手术之后，需给予抗凝药物，预防血管内膜损伤，从而诱发血小板聚集，最终导致继发血栓。

综上所述，随着无创影像学检测技术的不断发展，能够对于四肢血管损伤实现早期发现，为及时对患者采取治疗措施提供依据。此外，介入治疗的发展，使微创治疗成为了众多损伤首选的治疗方式，并且随着各种血管替代物的出现和不断发展，为相关患者和医务工作者带来方便。