扫描式葡萄糖监测技术的临床应用及研究进展

邵立洋，杨 艳，2△

(1.电子科技大学，四川 成都 610054；2.电子科技大学医学院附属医院四川省人民医院内分泌科，四川 成都 610072)

目前临床主要血糖监测方法包括自我血糖监测(SMBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、持续葡萄糖监测(CGM)技术[1]。葡萄糖监测技术不断发展迭代，CGM实现了人性化的迭代升级。扫描式葡萄糖监测(FGM)系统是一种以患者为中心的血糖监测工具，可连续监测14天葡萄糖水平并提供葡萄糖目标范围内时间、葡萄糖管理水平、平均葡萄糖水平等多个重要指标，兼顾回顾与实时监测，传感器在手臂背部可连续佩戴14天，每15分钟自动存储一次葡萄糖数据。通过读取器扫描传感器，可以每分钟获取一次实时葡萄糖水平。屏幕上还可显示葡萄糖趋势箭头(葡萄糖水平变化的速度和方向)和前8小时葡萄糖值的图形跟踪，可以提供治疗指导。数据通过无线射频识别从传感器传输到存储了90天历史传感器数据的阅读器存储器。本文就FGM的临床应用作一综述。

1 FGM的价值

从持续血糖监测诞生至发展到目前，国际指南和共识对FGM高度认可，2017年《持续葡萄糖监测应用国际共识》推荐FGM是按需读取式CGM的代表[2]。FGM系统不同于以往的动态血糖监测，其通过测定皮下组织液葡萄糖来反映整体血糖信息；不需要测指尖血糖校正，只需扫描便可获得即时血糖值，且最多可以连续监测14天并提供每天的血糖图谱；对乙酰氨基酚不会影响血糖监测结果，是血糖监测者的新选择[3]。FGM可提供葡萄糖目标范围内时间(TIR)在内等多个重要的血糖信息：血糖谱、血糖波动趋势解析、平均葡萄糖水平、预估HbA1c。除这些指标的单日值外，瞬感FGM技术还可提供14天的平均值。

使用CGM技术被认为是糖尿病自我管理的一个有价值的组成部分，并且越来越被认为是接受强化胰岛素治疗的糖尿病患者的标准护理。2019年发布的《CGM数据解读的临床目标：目标范围内时间国际共识》文章中基于国际共识小组的专家意见，专家组共选出了10个可能在临床实践过程中最有价值的指标，包括平均血糖水平、血糖时间百分比、血糖波动指标[4]。2020年美国糖尿病协会发布的糖尿病诊疗标准也采用了时间范围的国际共识提供的CGM临床管理指标[5]。

2 FGM准确性

CGM系统的准确性一般选用平均绝对相对误差(MARD)来评估。较小的MARD百分比说明CGM测得的血糖值读数接近参考的葡萄糖值，而较大的百分比说明CGM上的血糖值和参考葡萄糖值之间的差异较大[2]。一项在中国3个临床中心进行的前瞻性、盲法研究中患者同时佩戴两个FGM传感器14天，每日监测≥8次毛细血管血糖，通过与毛细血管血糖对比，评估糖尿病患者使用FGM的准确性。结果显示与静脉血糖相比，FGM99.9%读数位于共识误差网络分析曲线的A区和B区内，MARD为10.7%，发现成人1型和2型糖尿病(T2DM)患者使用扫描式葡萄糖监测的准确性高[6]。一些随机和观察性的临床数据支持扫描式葡萄糖监测系统针对不同人群，成人、儿童、青少年和孕妇以及不同糖尿病类型，1型糖尿病(T1DM)和T2DM，与毛细血管血糖和静脉血糖相比，共识误差网络分析曲线内A+B区读数均在99%以上，MARD显示其准确性好；且与其他持续葡萄糖监测系统相比，FGM准确性更好，甚至高于部分血糖仪[7]。

3 FGM临床获益

3.1 FGM技术提高TIRTIR是指24小时内葡萄糖值在3.9～10.0 mmol/L的时间百分比[2]。澳大利亚一项为期12个月的多中心随机对照研究，T2DM患者使用FGM专业版12 个月在临床上显著改善目标范围内时间，TIR比SMBG组高7.9%，相当于一天增加约2小时[8]。

目前国内外研究均发现TIR与T2DM微血管并发症显著相关[9，10]，和大血管并发症风险也相关[11]。国内一项新的研究发现TIR与糖尿病患者的心血管自主神经病变(cardiovascular autonomic neuropathy，CAN)任何阶段的存在有关。不伴有CAN的患者比例随着TIR四分位数的增加而降低。随着TIR升高，伴有CAN或严重CAN的患者比例也显著降低[12]。另外，TIR与糖尿病外周神经病变的发生风险显著相关，TIR越低，其发生率越高[13]。这些研究告诉我们TIR与患者糖尿病相关并发症风险呈负相关，而使用FGM系统会显著提高TIR，可以减缓糖尿病相关并发症的发生与发展。

3.2 FGM技术降低HbA1cHbA1c是长期血糖控制的主要监测指标，能够反映近8～12周的平均血糖。国内外大量研究评价FGM系统对T1DM和T2DM患者HbA1c水平测量上的血糖控制影响，发现长时间佩戴FGM系统有效降低患者HbA1c。一项荟萃分析共纳入29项研究(n=2396)报告，儿童、青少年、成人糖尿病患者使用FGM系统2年后HbA1c平均降低0.55%；相较于SMBG，FGM系统明显降低HbA1c水平且基线HbA1c值越高，其下降的幅度越大。其中21项研究回归分析随机效应模型显示基线HbA1c的平均值每增加一个百分比，最终HbA1c的平均值就会下降0.31%[14]。以色列一项为期10周的多中心随机对照研究发现与SMBG相比，使用FGM10周T2DM患者HbA1c下降更显著，达0.82%[15]。根据瑞典国家糖尿病登记处的数据，有14372例1型糖尿病患者连续两年使用FGM，发现FGM对成人T1DM血糖控制的长期有效，在整个2年的观察周期内，HbA1c均随时间逐渐下降，但FGM组在启动FGM后的所有时间间隔内，与SMBG组相比，HbA1c的加权变化差异显著更大。FGM的使用与HbA1c水平的小而持续改善相关，在血红蛋白水平基线较高(≥8.5%)的人群中最为明显[16]。众多数据说明FGM系统帮助患者降低HbA1c，有效控制血糖。

3.3 FGM技术改善血糖变异性血糖变异性即血糖波动情况，连续血糖监测系统是研究血糖波动的一种有效方法。有研究发现HbA1c和平均血糖都相同，患者的高血糖和低血糖以及日间血糖波动情况差异很大，不同患者血糖水平在TIR上也不一样[17]。对于FGM系统，中位数线可判断日内血糖波动，四分位数区间是反映日间血糖波动的最合适的参数，数值越大提示血糖波动越大[18]。一些研究者对健康非妊娠女性、健康孕妇和妊娠期糖尿病患者的2周FGM数据进行分析，用四分位数范围测量的血糖变异性在妊娠期糖尿病女性中最高。虽然轻度妊娠期糖尿病妇女的血糖水平保持在目标水平内，但妊娠期糖尿病女性的血糖变异性和平均血糖水平明显高于健康孕妇[19]。

3.4 FGM技术改善低血糖不良事件的发生糖尿病的治疗方案会将患者置于低血糖风险之中，而低血糖也是最常见的胰岛素不良反应。即使HbA1c达标，患者低血糖隐患可能也很高，一项多中心临床试验纳入322例已经接受过强化治疗的成人和儿童T1DM患者，随机分配到CGM组或使用血糖仪进行自我监测的对照组。结果显示，在HbA1c小于7%的患者中，26周内有70%的患者出现严重的低血糖事件[20]。

FGM系统可以捕捉全面完整的血糖信息，可以发现隐匿性低血糖。治疗期间使用FGM监测血糖的糖尿病患者，低血糖时间和低血糖发生率均较低。欧洲REPLACE研究使用FGM系统监测血糖，结果显示胰岛素强化治疗的T2DM患者使用FGM后，低葡萄糖时间和低血糖事件发生率明显减少，并安全有效地替代SMBG[21]。对于老年糖尿病患者的血糖控制，预防低血糖是很重要的。日本接受口服降糖药的老年T2DM患者使用FGM系统后，血糖监测发现所有患者的变异系数与低血糖发生率呈显著正相关，在接受磺酰脲类药物治疗的老年T2DM患者中，低血糖频率随着HbA1c水平的降低而增加[22]。对于需要禁食的糖尿病患者低血糖的风险会增加，有研究报道斋月期间禁食的T2DM患者，通过调整胰岛素剂量和使用FGM系统进行结构化教育，可以有效降低斋月期间低血糖发作的次数和时间[23]。

3.5 FGM技术改善生活质量、降低糖尿病相关并发症及住院率高血糖的持续时间和严重程度决定了微血管并发症(视网膜病、肾病和神经病变)的风险。大血管并发症(心肌梗死、周围血管疾病和中风)由血脂异常、高血压、高血糖和炎症引起[24]。一旦确诊为糖尿病，患者高血糖持续时间、血糖波动、是否发生低血糖以及发生次数均与糖尿病相关并发症的发生时间和严重程度密切相关，同时患者的生活质量会受严重影响。严格的血糖控制可以延缓糖尿病相关并发症的发生和发展。美国一项真实世界研究发现FGM的使用显著降低非餐时胰岛素治疗的T2DM患者糖尿病急性并发症及全因住院率，糖尿病急性并发症事件从0.071降低至0.052 件/患者年，糖尿病急性并发症风险降低30%；全因住院从0.180降低至0.161 件/患者年，全因住院率风险降低13%[25]。Charleer等发现使用FGM12个月，T1DM患者并发症风险住院率减少33.3%，缺勤率下降50%，疾病负担减轻T1DM患者急性并发症发生风险和工作缺勤率显著降低，从而减轻疾病负担。低血糖/酮症酸中毒住院率减少33.3%，工作缺勤率显著降低50%[26]。

一些研究结果显示当FGM系统与饮食日记和移动应用程序等生活方式行为跟踪工具相结合时，患者反应更深入地了解胰岛素、食物和体育活动如何影响他们的血糖水平[27，28]。患者可以根据食物对血糖的影响来改变饮食习惯。患者在进行体育活动时也会减少对血糖状况的担心或不确定性[27]。然而，FGM技术也有不足之处。当患者扫描传感器时，虽然提供了血糖趋势预测箭头，但如果患者不主动扫描传感器，FGM系统目前还不能提供警报或提醒患者或护理人员潜在的高血糖或低血糖[29]。

3.6 FGM技术提升患者治疗满意度研究者们通常采用糖尿病治疗满意度问卷，评估糖尿病治疗和健康相关生活质量满意度与基线之间的变化，问卷测量患者的总体满意度、方便性、灵活性、对糖尿病的了解程度、向他人推荐当前治疗的意愿和继续当前治疗的意愿以及可感知的高血糖和低血糖发作的频率[30]。研究者们发现FGM对使用胰岛素的T2DM患者进行血糖监测和护理能在不增加低血糖发生率的情况下改善血糖控制，血糖监测更灵活，87.5%的患者对FGM技术非常满意，与SMBG组相比，使用胰岛素的T2DM患者佩戴FGM系统10周治疗满意度提高[15]。比利时一项为期1年的真实世界队列研究，T1DM患者使用FGM12个月，低血糖风险减少，严重低血糖发生率显著降低下降47%，同时患者的治疗满意度显著提高[26]。

FGM监测技术以患者为中心，可使患者实时跟进并参与到自身的疾病防治过程当中，在不同年龄段的糖尿病管理中具有巨大的潜力，可以帮助患者改善预后和生活质量。