电针俞募穴配合肌电生物反馈治疗脊髓损伤后神经源性膀胱疗效观察

牛学强,刘洋,刘福云,胡伟明

(郑州大学第三附属医院,郑州 450052)

脊髓损伤为神经功能损伤疾病,神经源性膀胱(neurogenic bladder, NB)即控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿障碍,是脊髓损伤的常见并发症。NB主要表现为尿失禁或尿潴留,易并发泌尿系统感染、肾脏积水,严重者还可能出现肾衰竭。因此,重建脊髓损伤患者膀胱功能,降低NB所致的并发症具有重要临床意义。目前,NB的治疗方法较多,包括药物、盆底肌训练、行为训练、神经调节技术等。已有临床研究[1]证实,盆底肌训练能够改善NB患者膀胱功能,提高其生活质量。中医学认为,脊髓损伤为督脉损伤,所致的排尿困难归于“膀胱气化不利”范畴,是由于脉络受损、气滞血瘀使膀胱功能下降,从而出现小便困难。电针治疗NB具有一定的效果,但传统针刺选穴不确定。随着中医学康复治疗技术的不断发展,简便、优化的配穴方案越来越受到临床医师的青睐[2]。本研究采用电针俞募穴配合肌电生物反馈治疗脊髓损伤后 NB患者37例,并与单纯肌电生物反馈治疗37例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

74例脊髓损伤后NB患者均为2017年3月至2019年 3月郑州大学第三附属医院门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组37例。治疗组中男29例,女8例;平均年龄为(43±12)岁;损伤部位在颈段 10例,胸段 16例,腰段 11例;入院时损伤时间最短 20 d,最长 63 d,平均(32.78±4.53)d。对照组中男27例,女10例;平均年龄为(43±12)岁;损伤部位在颈段 12例,胸段 13例,腰段12例;入院时损伤时间最短22 d,最长67 d,平均(33.41±4.86)d。两组患者性别、年龄、损伤部位及入院时损伤时间比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合美国脊柱损伤学会(American spinal injury association, ASIA)制定的脊髓损伤及NB诊断标准[3-4];②病情稳定;③男性患者未伴随严重前列腺增生症;④签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并严重心、脑、肺等脏器疾病;②合并肾结石、肾炎等严重肾脏疾病;③并发膀胱畸形狭窄、尿道损伤等;④曾行膀胱造瘘术、尿道前括约肌切开术者;⑤有电刺激治疗禁忌证者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

指导患者控制饮食,每日早中晚各饮水1次,每次饮水量＜500 mL,每日液体摄入量控制在1600 mL左右,晚8点后不饮水;给予患者间歇性导尿术,采用轻叩下腹部、挤压阴茎、刺激肛门等方法促进患者排尿,每次5 min;指导患者做提肛运动等。

2.2 治疗组

2.2.1 电针治疗

主穴取八髎、腰阳关、命门、水道;配穴取膀胱俞、肾俞、中极、关元。患者取侧卧位,采用75%乙醇棉球对所选穴位区进行常规消毒,采用 0.30 mm×40～75 mm毫针进行针刺,膀胱俞、肾俞、八髎直刺1.0～1.5寸,命门、腰阳关、关元、中极、水道斜刺2.5～3寸。得气后接上海电子仪器厂制造的 G-6805Ⅱ型电针治疗仪,采用疏密波,频率为4/20 Hz,电流强度以患者耐受为度,留针20 min。每周治疗6次,共治疗8周。

2.2.2 肌电生物反馈治疗

采用美国 Therapeutic Alliances公司生产的Neuroeducator Ⅲ型神经反馈仪。训练前向患者讲解肌电生物反馈治疗的机制与方法,指导患者配合治疗的技巧,疏导其紧张情绪。治疗时患者取侧卧位,于柱状电极处涂抹润滑油,探头尾部突起处向上,将其插入阴道(已婚女性)或直肠(男性或未婚女性)内,探头尾线末的3根线插入导线1内;由经过专业训练的康复治疗师引导患者做缩肛训练,指导患者放松并调整呼吸,患者按照治疗师指令做肛门收缩运动,最大收缩时使信号达到最大,采集到括约肌表面肌电信号,将其平均水平作为基线目标,然后指导患者再次进行缩肛运动,当患者运动时,治疗师鼓励其尽全力超越基线,并维持6 s后放松。每次治疗15 min,每日1次;扩肛训练仅将收缩动作改为扩张,其他方法同缩肛训练,每次治疗15 min,每日1次。共治疗8周。

2.3 对照组

仅采用单纯肌电生物反馈治疗,仪器、操作及疗程同治疗组肌电生物反馈治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①排尿日记,包括24 h排尿次数、24 h尿失禁次数、每次排尿量、残余尿量,并计算平均值;②尿动力学指标,包括最大膀胱容积、最大尿道闭合压、充盈期逼尿肌压力;③尿路感染发生情况。

3.2 疗效标准

采用排尿功能分级评定临床疗效[5]。

痊愈:排尿功能恢复正常。

显效:排尿功能达到3级,即有尿意时自控时间超过2 min,每次排尿间隔时间超过2 h,无滴尿与遗尿现象。

有效:排尿功能达到2级,即有尿意时自控时间超过1 min,每次排尿间隔时间超过1 h,偶尔有滴尿与遗尿现象。

无效:排尿功能无明显改善,小便不能自解或遗尿,无法自控,每次排尿时间间隔不足30 min。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表 1可见,治疗组总有效率和显效率分别为100.0%和51.4%,对照组分别为100.0%和27.0%,两组显效率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后排尿日记各项指标比较

由表2可见,两组治疗前排尿日记各项指标(24 h排尿次数、24 h尿失禁次数、每次排尿量、残余尿量)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后排尿日记各项指标与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后排尿日记各项指标(24 h尿失禁次数、每次排尿量、残余尿量)与对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后排尿日记各项指标比较 (±s)

表2 两组治疗前后排尿日记各项指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 24 h排尿次数(次/d) 24 h尿失禁次数(次/d) 每次排尿量(mL/次) 残余尿量(mL)治疗组 37 治疗前 7.15±2.36 7.64±2.37 163.45±49.87 185.78±61.20治疗后 5.23±1.381) 3.73±1.221)2) 221.50±42.661)2) 88.75±27.141)1)对照组 37 治疗前 7.24±2.28 7.79±2.41 166.42±45.53 181.83±58.86治疗后 5.54±1.411) 5.15±1.681) 196.48±44.351) 128.84±36.511)

3.4.3 两组治疗前后各项尿动力学指标比较

由表3可见,两组治疗前各项尿动力学指标(最大膀胱容积、最大尿道闭合压、充盈期逼尿肌压力)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项尿动力学指标与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项尿动力学指标与对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后各项尿动力学指标比较 (±s)

表3 两组治疗前后各项尿动力学指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 最大膀胱容积(mL) 最大尿道闭合压(cmH2O) 充盈期逼尿肌压力(cmH2O)治疗组 37 治疗前 228.65±71.42 53.42±8.92 57.42±15.56治疗后 278.52±71.971)2) 69.76±8.121)2) 39.25±12.661)2)对照组 37 治疗前 231.58±72.58 54.68±9.51 55.68±16.49治疗后 246.31±62.301) 62.35±6.841) 49.93±14.571)

3.4.4 两组尿路感染发生率比较

治疗组治疗期间无尿路感染患者;对照组有2例,发生率为5.4%。治疗组尿路感染发生率虽低于对照组,但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 讨论

神经源性膀胱为脊髓损伤的常见并发症,是由于逼尿肌与膀胱括约肌协同失调所致的膀胱正常储尿、排尿功能障碍[6-7]。长期排尿功能障碍可导致泌尿系统感染、尿路结石、肾积水等,是导致脊髓损伤患者晚期死亡的重要危险因素[5,8-9]。相关数据显示,脊髓损伤截瘫患者25年病死率为49%,其中膀胱功能障碍所致的严重尿潴留、尿路感染及慢性肾衰竭是患者死亡的首要原因[10-11]。脊髓损伤后NB康复治疗的要点在于保护肾脏功能,改善膀胱顺应性,使储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内,重建下尿路功能,提高控尿能力,减少尿失禁发生。

国际尿控协会指出,行为治疗是NB阶梯治疗的一线治疗方案。肌电生物反馈为行为治疗方法之一,疗效佳且操作简单,使用安全性高,在临床中应用广泛[12]。肛门括约肌的牵拉松弛可反射性地引发尿道括约肌的松弛,促进尿液排出。肌电生物反馈治疗主要通过训练肛门括约肌以达到提高排尿功能的作用。肌电生物反馈治疗仪能够刺激交感神经,抑制副交感神经,抑制膀胱过度运动,扩大膀胱容量[13-14]。柱状电极可刺激阴道或直肠,增强盆底肌神经肌肉兴奋性,从而提高盆底肌神经肌肉兴奋性与尿道括约肌功能[15]。临床报道指出,盆底肌电生物反馈治疗可有效提高 NB患者的膀胱功能[16]。

排尿障碍产生的尿潴留属中医学“癃闭”范畴,NB发病在膀胱气化失司,又与脾的转输、肾的开阖、肝的疏泄等功能密切相关。《素问·宣明五气》:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”NB为本虚标实之证,外伤致使督脉受损,瘀血阻滞为实;督脉受损后肾气不固,膀胱气化不利为虚。治疗重点在于调理膀胱,疏通经气,兼以补虚。针刺治疗应注重补中益气、调理膀胱、通利小便。根据“经络所过,主治所及”的治疗原则,选穴应主要集中于足太阳膀胱经与督脉,腹募穴与背俞穴[16]。针刺膀胱俞、肾俞(俞穴)有固本培元、通利小便、调节膀胱气化功能的作用。而电针刺激中极、关元(腹部募穴)可改变膀胱内电生理活动,促进膀胱括约肌收缩。电针俞募穴将电针刺激穴位与低频脉冲效应于一体,采用接近人体的生物电流刺激穴位进行治疗,可进一步提高肌肉张力,促进排尿功能恢复[17-18]。钱宝延等[19]研究指出电针俞募穴具有改善肾功能和提高控尿能力的作用。俞募穴为胸腹部与背腰部腧穴,邵斌等[20]研究指出,针刺俞募穴配合艾灸刺激体表穴位,可调节支配膀胱尿道的交感与副交感神经兴奋性,改善膀胱功能。

膀胱功能的实现是通过膀胱收缩与尿道括约肌松弛协调完成,受膀胱尿道的交感-副交感神经系统支配。有研究认为,电针刺激俞募穴配合生物电流通过刺激支配膀胱的神经功能而提高肌肉张力,促进收缩,改善膀胱排尿功能[21-22]。本研究结果显示,治疗组显效率明显高于对照组,提示电针俞募穴配合肌电生物反馈治疗脊髓损伤后NB的效果确切,可有效改善患者的膀胱功能。此外,本研究从尿动力学及排尿日记方面对膀胱功能进行评价,结果显示,治疗组改善排尿日记各项指标及各项尿动力学指标均明显优于对照组,提示电针能够有效改善血流动力学,增强膀胱顺应性,增加膀胱最大容量,抑制逼尿肌无抑制性收缩,从而提高控尿能力,减少尿失禁[23-24]。

综上所述,电针俞募穴通过刺激体表穴位,将信息传入中枢神经系统进行整合,从而影响膀胱活动,与肌电生物反馈联合治疗脊髓损伤后NB疗效确切,可提高患者排尿能力,改善膀胱功能,具有一定的临床应用价值。但本研究存在研究样本量较少、随访时间较短的问题,笔者后续将扩大样本量,延长观察时间,进一步探讨治疗效果及并发症情况。