家庭医生团队闭环路径管理对慢性失眠患者的干预效果研究

季燕，丁静，丁兰

失眠指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验[1]，世界约30%成年人存在慢性失眠症状[2]，65岁以上老年人慢性失眠率是年轻人的2倍[3]。慢性失眠是老年患者跌倒的危险因素[4]，给个人和社会造成沉重负担[5]。口服镇静催眠药物治疗使跌倒风险增加[6]，传统中医疗法和相关非药物疗法因安全有效逐渐受到青睐[7-8]。随着分级诊疗的落实和家医签约服务的推行，全科医生成为首诊和接触慢性失眠患者最多的医务人员。研究表明，高血压、2型糖尿病、冠心病等慢性病的社区管理已有行之有效的管理模式[9-11]，但慢性失眠患者的有效管理尚在探索之中。面对各种家医服务模式的涌现[12]，本中心初步设计了由全科医生（西医）-社区中医护士-全科医生（中医）联合组建的管理模式，社区中医护士作为家庭医生、中医医师转介协调的中坚力量，使慢性失眠患者处于封闭内环慢性病管理路径中，在家医服务基础上提供个性化的中医治疗及中医养生指导，从而缩短治疗路径、降低医疗成本、提高治疗效果。本研究简单介绍了基层家庭医生团队对慢性失眠患者闭环路径管理的方法，并对其干预效果进行评价，为探索慢性失眠患者的有效管理模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用社区卫生现况调查中随机抽样样本量的计算方法：N=tα2PQ/d2。按照我国成人失眠率约30%[2]，Q=1-P，容许误差d=0.2P。取α=0.05，自由度无限大时，tα=1.96，计算样本量N=225例，本研究将样本量扩大至420例。于2018年1—6月在月坛社区卫生服务中心及其下属卫生服务站就诊的已签约家庭医生的慢性失眠患者中，以便利抽样法抽取420例。慢性失眠的诊断标准参照《中国失眠症诊断和治疗指南》：主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30 min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常＜6.5 h），同时伴有日间功能障碍，病程≥3个月[1]。纳入标准：（1）年龄40～70岁；（2）居住在本辖区的居民；（3）自愿参加，签署知情同意书。排除标准：（1）心脑血管事件急性期（急性冠脉综合征、急性心肌梗死、脑卒中等）；（2）既往有精神疾病史、聋哑、痴呆、癫痫等，或合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病或恶性肿瘤病史；（3）近一年内遭遇重大生活变故、严重创伤、重大手术者；（4）意识欠清，语言沟通障碍者。本研究通过首都医科大学附属复兴医院伦理委员会审批。

1.2 管理模式 采用单盲、随机分配法将纳入患者分为对照组（n=210）和干预组（n=210），期间每3个月随访评估患者病情、睡眠质量、疾病综合管理情况，经过2次随访后，排除因疾病等自身原因无法完成本研究和失访者，最终纳入对照组（n=203）和干预组（n=178）。对照组进行由家庭医生、社区中医护士、防保医师组成的“医-护-防”家庭医生团队管理，包括建议规律用药、定期随访、按需健康教育等。干预组给予慢性失眠患者家庭医生团队闭环路径管理。

1.2.1 家庭医生团队闭环路径管理理念 以社区卫生服务中心为基地，以社区中医护士为转介中坚力量，以中西医闭环共同管理为途径，在西医诊治的基础上，为慢性失眠患者提供个性化的中医治疗和指导，使患者达到阴阳调和的舒适状态。

1.2.2 闭环路径管理团队组成 在家庭医生服务团队工作的基础上，开展以失眠患者为主的护理服务内容。主要由全科医生（西医）、社区中医护士、全科医生（中医）构成，以社区卫生服务中心为基地进行慢性失眠管理工作。

1.2.3 家庭医生团队闭环管理路径的建立 家庭医生慢性失眠闭环管理路径包括西医—中医、中医—西医转诊管理路径。团队内确保由全科医生（西医）保证入组患者的门诊接诊、病史采集和健康评估；全科医生（中医）负责为患者提供中药治疗、传统中医疗法、心理治疗等；社区中医护士主要负责随访、健康教育、社区中西医间转介等，因其具有中医知识基础及护理操作技能，可在治疗过程中根据不寐（即失眠）的不同辨证给予针对性的中医调护指导，包括生活起居、饮食护理、用药护理、情志护理、康复锻炼等，并运用相应的中医护理技术协助患者改善失眠。社区中医护士在社区中医护理服务团队中是链接患者、全科医生（西医）、全科医生（中医）的重要中坚力量，起到穿针引线、牵线搭桥的重要作用，见图1。

1.3 随访模式

1.3.1 评估 所有慢性失眠患者由首诊全科医生进行详细基础信息采集（包括性别、年龄、职业、婚姻状况等）并建立电子健康档案，干预组患者在2周内联系团队中医护士进行慢性失眠专项中医体质辨识，对照组未做特殊处理。

1.3.2 转诊 社区中医护士对干预组患者开展中医健康知识传递与教育，把中医护理理论延伸到健康行为的干预与指导中，鼓励、支持、帮助失眠患者发现导致失眠的危险因素，提供个性化的干预措施，提高失眠患者治疗的依从性；采用失眠评估问卷评估患者失眠的程度、失眠相关因素及伴有的其他疾病，给予辨证中医调护措施，并运用相应的中医护理技术协助患者改善失眠；2周后再次评估患者睡眠质量，若仍不缓解，则转诊至全科医生（中医）进行治疗；干预2周后，再次评估患者睡眠质量，若治疗有效则回转至全科医生（西医）进行综合性健康管理。对照组患者进行常规干预。

1.3.3 随访内容 以全科医生（西医）、社区护士为主体，社区护士每2周进行1次电话随访、健康教育、睡眠质量评估，全科医生（西医）每3个月对患者进行1次门诊面对面随访，以评估患者病情、睡眠质量进行疾病综合管理。

1.4 睡眠质量评价指标 （1）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、使用睡眠药物、白天功能紊乱7个条目，每个条目计0～3分，并计算PSQI总分，按照总计分分为4个等级：0～5分提示睡眠质量很好，6～10分提示睡眠质量还行，11～15分提示睡眠质量一般，16～21分提示睡眠质量很差[13]。（2）抑郁症自我评估量表（PHQ-9），包括兴趣下降、心情沮丧、睡眠障碍、精力不足、饮食障碍、自我否定、注意力难集中、烦躁不安、消极观念9个条目，0分为完全没有，1分为有几天，2分为有一半以上的日子，3分为几乎每天都有，总分为 0～27 分[14]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据统计处理。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x± s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采有配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础资料 对照组共纳入女50例（24.6%），男153例（75.4%），平均年龄（59.4±7.9）岁；干预组共纳入女49例（27.5%），男129例（72.5%），平均年龄（59.3±7.9）岁；两组患者性别、年龄、职业、婚姻状况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组干预前后PSQI等级比较 干预前两组慢性失眠患者PSQI等级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组慢性失眠患者PSQI等级比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。对照组干预后与干预前PSQI等级比较，差异有统计学意义（χ2=55.290，P＜0.001），干预组干预后与干预前PSQI等级比较，差异有统计学意义（χ2=68.655，P＜0.001）。

表1 两组慢性失眠患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between patients with chronic insomnia in two groups

表2 两组慢性失眠患者干预前后PSQI等级比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of PSQI between patients with chronic insomnia in two groups before and after intervention

2.3 两组干预前后PHQ-9得分比较 干预前两组患者PHQ-9得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组患者PHQ-9得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。对照组干预后与干预前PHQ-9得分比较，差异有统计学意义（t=6.455，P＜0.001），干预组干预后与干预前PHQ-9得分比较，差异有统计学意义（t=7.111，P＜0.001）。

表3 两组慢性失眠患者干预前后PHQ-9得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of PHQ-9 between patients with chronic insomnia in two groups before and after intervention

表3 两组慢性失眠患者干预前后PHQ-9得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of PHQ-9 between patients with chronic insomnia in two groups before and after intervention

注：PHQ-9=抑郁症自我评估量表

组别 例数 干预前 干预后对照组 203 1.75±0.93 1.35±0.65干预组 178 1.83±0.96 1.37±0.66 t值 0.854 0.314 P值 0.394 0.754

3 讨论

3.1 家庭医生团队闭环管理提高慢性失眠患者的睡眠质量 失眠患者常更易合并糖尿病、冠状动脉粥样硬化性疾病、高血压和代谢综合征，不仅严重影响健康和生活质量[15]，而且造成沉重生活、经济和医疗负担[5，16]。药物治疗因服用方便、疗效确切、应用广泛在临床占主导地位，但其副作用明显，难以满足特殊人群的治疗需求，因此非药物治疗逐渐成为研究的热点[1]。尽管多项研究结果表明，单纯中医中药治疗、健康教育等非药物治疗可以提高睡眠质量[7-8，17]，但未形成成熟的社区慢性病管理模式。本中心组建家庭医生团队对慢性失眠患者进行闭环路径管理，可改善患者睡眠质量，其效果与目前较为成熟的“医、护、防”家庭医生团队慢性病管理模式无显著差异。本社区家庭医生规范化管理慢性病的经验丰富，可及时发现患者睡眠问题并进行干预，减少慢性病管理期间慢性失眠的影响[18]，并负责转诊后的综合性规范化管理，因此在管理失眠方面有一定成效。闭环路径管理效果与家庭医生团队管理效果相当，考虑以下原因：（1）将社区中医纳入家医闭环管理团队，不仅有助于将针灸、拔罐、推拿等中医方法作为其他治疗的辅助手段提高睡眠质量[19-20]，而且有助于充分调动社区中医医师的积极性，发挥中医治疗在改善疾病状态、提供生活质量方面的作用。（2）研究表明，由护士参与的小组管理的慢性失眠患者平均失眠严重度指数得分明显降低和睡眠质量量表评分明显改善[21-22]。社区护士在闭环管理路径中起到“双向转诊”的作用，及时发现识别转诊、回转协调，使患者及时有效诊疗于西医全科医生和中医全科医生，并可全面掌握患者的疾病情况，有针对性的随访并进行个体化健康教育。与单独使用苯二氮 类药物或单独进行中医药疗法相比，进行西医药物治疗-中医传统疗法治疗可明显改善PSQI，产生更多的有益效果，减少不良反应[23]，家庭医生团队闭环管理充分将中医与西医有机结合，有助于发挥其最大效应。

3.2 家庭医生团队闭环管理减轻慢性失眠患者的抑郁程度 失眠与记忆力下降、抑郁状态、情绪不稳和心脑血管疾病相关[15]，短期轻度失眠对人体危害较小，而持续严重者显著增加焦虑抑郁的发生[24]。本研究调查显示，以全科医生（西医）、社区中医护士、全科医生（中医）组成的家庭医生团队，对慢性失眠患者进行闭环管理，PHQ-9得分较干预前下降，但与对照组无明显差异。主要考虑以下因素：（1）对照组由家庭医生、社区护士、防保医师组成的“医护防”家庭医生团队管理，干预组由全科医生（西医）、社区中医护士、全科医生（中医）组成的闭环路径团队管理，两组团队式干预均以家庭医生为核心，社区护士为辅，固定而全面的家庭医生团队有助于疾病控制、改善预后、激发信心[18]，因此干预后均较干预前抑郁可能性降低。（2）在研究过程中，患者中医就诊行为不受限，对照组的慢性失眠患者可能就诊于中医医师，从而对结果有一定的影响。（3）失眠与抑郁常共存[25]，本单位配备精防科可及早识别干预抑郁等精神障碍者，两组患者在研究期间均可能接受精防科医师宣教或治疗，对干预前后两组间比较有一定影响。（4）本单位虽规范管理慢性失眠患者经验有限，但慢性病团队式管理经验丰富[26]，在积极有效控制基础疾病、改善生活方式、关注心理状态等非药物治疗方面干预强度较大，并定期进行健康教育，认知疗法、放松训练等作为替代疗法受到越来越多的关注且有一定疗效，两组在研究过程中接受上述非药物治疗，因此干预前和干预后两组间可能无明显差异。（5）本单位为中医规范化培训基地，有关中医相关课程培训较多，家庭医生参加积极性较高，在面对慢性失眠患者时，家庭医生将中医相关理论应用于实践，可能对结果有一定影响。与单独药物或联合药物治疗相比，进行西医药物治疗-中医传统疗法治疗可明显降低PHQ-9得分，且不良反应少、安全性高[27]，日趋成熟的家庭医生团队闭环管理可将此优势拓展到其他慢性病社区管理中。

3.3 慢性失眠患者家庭医生团队闭环管理路径优势研究显示，由全科医生（西医）、社区中医护士、全科医生（中医）组建的慢性失眠患者闭环管理路径，在提高睡眠质量、减少抑郁发生方面效果明显，与目前较为成熟的“医生-护士-防保”家庭医生团队效果相当。其发展优势如下：（1）失眠患者层面。慢性失眠与精神障碍密切相关[28]，当患者出现精神障碍症状时，患者及家属因存在病耻感，不想让外界知道自己得病，在发生精神疾病症状后态度消极[29]，难以接受精神相关疾病诊断而不愿就诊。早期干预和闭环管理可减低精神病专科就诊的尴尬，易于被接受。（2）家庭医生层面。增加家庭医生与患者个人、家庭成员就诊、随访、健康促进教育等的频繁互动，使患者及其家属对家庭医生团队的信任度和认可度逐步上升。在以家庭医生为核心的团队中转诊，有利于全面掌握患者症状轻重缓急，有助于及时干预和后续管理。（3）社区中医层面。将传统中医融入家庭医生服务模式，填补中医医师在家医服务模式中的空白，充分发挥中医理念、中医中药等传统疗法治疗失眠的显著效果[30]。扩大社区中医的服务人群，发扬国医精髓，开展社区中医适宜技术，为更好地开展中医服务模式提供经验借鉴。（4）社区护士层面。以护士为桥接作用的干预效果显著[31]，其突出特点是保障慢性失眠患者的连续性照顾和及时性干预。家庭医生团队闭环管理路径有助于拓展社区中医护士在家庭医生团队中的作用，为扩大社区护理模式提供依据。（5）社区服务模式层面。规范化、区域化、团队通力合作的家医服务模式已发展较为成熟，传统模式纳入“医-护”或“医-护-防”[32]，闭环管理模式以“医-护-中医”为基础进行管理，在现有家庭医生团队管理模式上进行探索并有一定成效，为今后开展新兴家医服务模式提供支持。（6）社区卫生服务发展层面。做好居民的健康“守门人”，社区卫生服务中心需不断优化医疗服务、构建多层次化体系、多科协作共同发展，此模式为社区探索符合发展趋势的管理体系和发展战略奠定基础。

综上所述，由家庭医生团队对慢性失眠患者进行闭环路径管理，可以提高患者睡眠质量，降低抑郁发生，应进一步完善管理细节，检验管理模式，评估该模式的有效性和可行性。但本研究未分析入组前患者失眠治疗方式和效果、慢性病控制情况，评价干预后患者睡眠质量指标较少，干预时间相对较短等。后期可针对不足扩大样本范围进行完善和推广家庭医生团队闭环路径管理。

作者贡献:丁静、丁兰负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、统计学处理、论文修订；季燕负责数据收集与整理、结果的分析与解释、论文撰写；丁静负责英文的修订；丁兰负责数据收集、文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。