基于专家咨询法的综合医院全科医学科功能定位与发展方向研究

陈颖，原爱红，郝立爽，原理，施榕

在综合医院设立全科医学科是夯实全科医学学科、促进学科发展的重要措施。自2010年来，国家层面一直在积极倡导综合医院开设全科医学科，其战略定位和发展重要性凸显。在分级诊疗的背景下，综合医院全科医学科在培养新一代全科医师、协调全专分级诊疗服务、开发迎合区域居民需求的新型服务技术上[1-2]，具有无可替代的作用。然而，也有质疑认为，综合医院开设全科医学科会进一步恶化患者“虹吸”效应，即吸引更多患者来大医院看病，或担心全科门诊变成“开药门诊”“临时中转站”而无法充分利用综合医院有限的医疗资源等[3]。综上，当前对于综合医院全科医学科的科室定位与功能，仍存在争议，作为临床科室的主要功能职责和业务类型也较为模糊[4]。因此，本次咨询依托于上海中医药大学附属上海市中西医结合医院全科医学科，旨在针对上海政府部门、综合医院、社区卫生服务中心相关代表进行深度调研，了解各医疗供方对综合医院全科医学科的功能定位期待与要求，以明确综合医院全科医学科的基本战略定位和功能职责，为各综合医院开设全科医学科、并明确下一步发展方向提供参考依据。

本文创新点及局限性:

创新点:自2010年来，国家层面一直在积极倡导综合医院开设全科医学科，其战略定位及发展重要性凸显。本文讨论了各医疗供方对综合医院全科医学科的医疗、教学、科研及其他方面职责的期待与要求，并与现状进行对比，认为医疗供方对综合医院全科医学科的功能定位期待基本符合政策要求，但目前综合医院全科医学科的建设与开展现状距离医疗供方的功能定位期待还有一定差距，尤其是作为核心定位的教学职责还有待加强。

局限性:仅参考了上海市各方面专家的意见，其可推广性略显不足；未能对综合医院全科医学科的当前发展现状进行全面调研。

1 对象和方法

1.1 研究对象 于2019年5月10—14日，采用目的抽样法，基于代表性、便利性原则，邀请上海政府部门、综合医院、社区卫生服务中心相关代表参与研究。政府部门代表为上海市级或区级卫生部门相关负责人；综合医院代表为上海市全科医师规范化临床培养基地全科医学科或全科教研室、上海市中医全科医师规范化临床培养基地全科医学科或全科教研室负责人；社区卫生服务中心代表为上海市社区卫生服务中心业务分管领导。研究对象纳入标准：（1）工作年限为10年及以上；（2）在了解咨询背景和目的后有意愿参与本次研究者。最终选取13例研究对象，其中政府部门代表5例，综合医院代表4例，社区卫生服务中心代表4例；男8例，女5例；博士学历2例，硕士学历5例，本科学历6例；高级职称7例，副高级职称5例，无职称1例；主任10例，主任科员2例，处长1例；被咨询者平均年龄（49.1±7.7）岁；平均工作年限为（26.1±8.7）年。

最终，符合纳入标准并愿意参与研究的共有4家综合医院，包括2家三级综合医院、1家二级综合医院、1家三级中医医院；4家医院均为住院医师规范化培训全科医学临床培训基地，其中1家为中医类别全科医生规范化培养基地；3家医院已开设全科医学科，1家医院暂无全科医学科，但已成立全科医学教研室。全科医学科的医疗方面，3家医院开设了全科普通门诊、专家门诊、特需门诊、全科病房，2家医院会下社区开展联合门诊，1家医院还开设了健康管理特色门诊，2家医院的全科医学科已开发相关特色适宜技术，分级诊疗方面以接受社区上转患者、全科首诊、全科与专科会诊、必要时院内转诊为主。全科医学科的教学方面，4家医院均开展医学院本科生的全科医学授课、“5+3”全科医师规范化培训、全科医生继续教育和社区全科骨干师资培训，3家医院开展医学院研究生的全科医学授课，1家医院还开展“3+2”助理全科医师规范化培训。全科医学科科研方面，4家医院全科医学科均与社区联合申报并开展全科卫生政策、慢性病管理、全科教学质量提升等相关研究。全科医学科的其他职责方面，2家医院还开展了社区全科临床质控的培训和检查。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 研究者自行设计问卷，内容包括以下四方面：（1）咨询对象基本情况，包括姓名、年龄、性别、学历、工作单位、专业技术职称、工作年限、担任全科医学科/全科医学教研室主任的时长；（2）综合医院全科医学科在医、教、研、管等方面承担的职责，包括医疗业务方面、人才培养方面、科研方面和其他方面；（3）综合医院全科医学科的学科发展（仅针对综合医院咨询对象）；（4）不同类型的综合医院，如中医医院、中西医结合医院、综合医院等，其全科医学科建设的异同。形成的咨询问卷首先由本研究负责人进行一轮填写，反馈填写的难度和问题，并基于反馈增补补充性说明文件，包括咨询目的补充、附件资料补充等。

1.2.2 研究方法 采用专家咨询方式，通过电子邮件的形式发放问卷提纲并回收。在问卷提纲前言部分交代咨询目的，在正文部分交代咨询背景并提供《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》资料作为附件，帮助咨询对象了解咨询背景。

1.3 资料整理和分析 咨询结束后，以咨询对象姓名、咨询对象工作单位将电子版问卷反馈资料进行存档。所收集的资料通过改写、编码等环节，最后形成描述性语言，过程中出现理解分歧时，通过电话联系被咨询对象，以确保对信息理解的正确。同时，处理该文本的研究人员均为在全科医学领域执业逾5年，并对上海市全科医学的发展现状有较为深入的把握，以确保能够精准和深入地提供专家咨询信息。

2 结果

2.1 综合医院全科医学科的功能职责

2.1.1 综合医院全科医学科的医疗业务职责 根据咨询对象的描述，综合医院全科医学科的医疗业务主要包括5个功能定位，分别为综合性、协调性规范诊疗，慢性病综合管理，健康促进，全专联合，双向转诊（见表1）。

2.1.2 综合医院全科医学科的人才培养职责 综合医院全科医学科的人才培养主要包括3个功能定位，分别是院校教育、住院医师规范化培训和继续教育（见表2）。

表1 综合性医院全科医学科的医疗业务功能定位和功能职责Table 1 The orientation and responsibilities of general practice department in general hospitals in delivering medical services

2.1.3 综合医院全科医学科的科研职责 综合医院全科医学科的科研主要包括4个功能定位，分别是学术领头、学科建设、指导协作、技术创新与推广（见表3）。

2.1.4 综合医院全科医学科的其他职责 根据咨询对象的描述，综合医院全科医学科的其他职责主要包括2个功能定位，分别是社会责任、社区管理（见表4）。

2.2 不同类型医院全科医学科的建设异同 综合咨询结果来看，不同机构的专家对于不同类型医院全科医学科的建设异同存在较大分歧，专家意见主要分为两种。一方认为，不同类型医院全科医学科的职能、职责基本相同，学科发展的理念、规划、管理和培养模式一致，在全科人才培养方面仅培养侧重点有所不同；另一方认为，不同类型医院全科医学科的建设方向不同，针对全科人才的培养目标和培养类型也不同（见表5）。

3 讨论

3.1 医疗供方对综合医院全科医学科的功能定位期待基本符合政策要求 参与本次研究的医疗供方专家均表示，综合医院设置全科医学科并进行规范化的学科建设，开展全科医学医、教、研工作，是全科医学发展的重要保障，进一步印证了在综合医院开设全科医学科的必要性[1-3]。医疗供方对于综合医院全科医学科的功能定位期待较为一致，来自政府部门、综合医院、社区卫生服务中心的专家意见互为补充，最终总结的全科医学科功能定位和功能职责与2018年《住院医师规范化培训基地（综合性医院）全科医学科设置指导标准（试行）》（国卫办科教发〔2018〕21号）、2013年《上海市住院医师规范化培训全科医学临床培训基地标准》和《上海市住院医师规范化培训社区教学基地标准》（沪卫计科教〔2013〕14号）的政策要求相匹配。所以，综合医院全科医学科的功能定位应以教学为核心，将培养合格的全科人才作为主要目标；并发挥科研带头作用，发挥好综合医院专科与社区全科之间的桥梁作用[5-6]。

本文采用主流数学规划优化器Gurobi Optimizer[14]作为优化引擎，使用Java语言实现UPRFloor布局策略.具体实验环境配置：CPU为Intel(R) Core(TM) i7-4790 @ 3.60GHz，内存为12GB DDR4.

表2 综合性医院全科医学科的人才培养功能定位和功能职责Table 2 The orientation and responsibilities of general practice department in general hospitals in delivering talent training services

表3 综合性医院全科医学科的科研功能定位和功能职责Table 3 The orientation and responsibilities of general practice department in general hospitals in delivering research services

表4 综合性医院全科医学科的其他功能定位和功能职责Table 4 The orientation and responsibilities of general practice department in general hospitals in delivering social and community public health services

3.2 医疗供方对综合医院全科医学科的功能定位期待与实际建设现状之间仍有差距 上海作为国内最早一批建立综合医院全科医学科的地区，目前复旦大学附属中山医院、同济大学附属东方医院、上海中医药大学附属上海市中西医结合医院等均已独立设置全科医学科，且运行较好；上海6所医学院校均已设立全科医学系，并在45家综合医院建立46家住院医师规范化培训全科医学临床培训基地，基本涵盖全部三级综合医院[7]，但与医疗供方对综合医院全科医学科的功能定位期待仍存在一定差距。

一方面，仍有很多综合医院作为住院医师规范化培训全科基地尚未独立设置全科医学科，仅建立全科医学教研室或将全科医学科挂靠在老年科、急诊内科等其他专科。这些由老年病科、急诊科骨干教学医师组成的全科教学小组，尽管具有丰富的临床经验和带教经验，但缺乏社区的全科临床思维，以疑难及危重病例教学为主，而对常见病、多发病的规范化诊治重视不够[8]，难以满足全科人才培养的所有要求。与此同时，由于全科医学科的学科建设与经济效益不成正比[9]，且院方认为不符合综合医院学科精细化管理模式[3]，都在一定程度上制约了全科医学的学科建设和发展。

另一方面，实际建设现状与医疗供方专家的定位期待差距主要体现在“教学职责”，尤其是全科毕业后教育和继续教育中，部分医院对全科医学科的重视度不够，从领导层到专科医师，对全科医学还处于不够了解的状态，没有意识到全科医学对医院其他相关学科发展及区域内医院整体发展的促进效应，缺乏有效的“上下联动”[7]。参与本次研究的专家也提到，目前缺乏综合医院下社区指导基层实践基地规范开展医学生、规培生的全科门诊教学工作（向下联动），也缺乏为基层实践基地带教教师提供至全科医学临床培训基地的学习机会（向上联动）[10]，不利于建立和完善全科临床基地和社区基地的合作共建。

3.3 医疗供方对不同类型医院建设全科医学科的分歧与目前建设现状的差异性一致 不同机构的专家对于不同类型医院全科医学科的建设异同存在较大分歧，尤其是全科人才培养方向，具体来看：（1）对于综合医院全科医学科，分歧在于全西医培养或西医为主进行培养；（2）对于中医医院全科医学科，分歧在于全中医培养或中医为主进行培养；（3）对于中西医结合医院全科医学科，分歧在于全中医培养、中医为主进行培养或中西医结合进行培养。目前政策层面只明确了综合医院作为住院医师规范化培训基地开设全科医学科的要求与职能，对不同类型医院的建设异同、职责差异暂时没有给出明确发展方向，与目前综合医院全科医学科建设方向的差异现状一致。

以上海为例，目前在45家综合医院建立的46家住院医师规范化培训全科医学临床培训基地中，所有中西医结合医院均为中医类别全科医生规范化培养基地，全科医学科建设方向以中医为主或以中医为方向，而中西医结合的诊疗与教学特色未能充分体现；所有中医医院均为中医类别全科医生规范化培养基地，仅有一家综合医院既承担全科医学临床培训基地，又承担中医类别全科医生规范化培养基地。不同类型医院全科医学科建设方向的专家意见和现实情况都未能呈现公认、统一的建设趋势，还有待基于实践经验进一步探索与验证，以形成不同类型医院全科医学科的建设标准。

3.4 基于医疗供方视角的综合医院全科医学科发展建议 在教学职责方面，优秀的带教师资是培养优秀全科人才的前提[4]，通过提高全科医学科师资队伍的教学理念、临床技能、带教水平，遴选和培养优秀师资，把握带教质量关，以保证全科医生培养质量。可以在全科人才培养的现阶段，尝试采用全科师资纵向带教的方法，由全科师资全程在医院及社区基地带教，同步加强对社区骨干师资的培训和对社区教学质量的督查，以保证临床与社区实践教学同质化[11]。全科临床教学基地与社区教学基地师资都需要定期参加全国性和省市级的规培师资培训和教学会议，与其他经验丰富的教学医院及时交流沟通以了解学科最新动态。

在医疗职责方面，现阶段的全科医学科尚属发展期，不同于综合医院其他专科建设可以考虑经济效益，医院领导应该从社会效益方面考虑给予全科医学科更多扶持，并结合医院实际情况对全科医学科进行定位，促进全科医学科与其他专科的协同发展，将全科医学科作为对医院整体医疗业务功能的有益补充。政策层面，应适当简化全科医学科审批流程，并加大对全科医学的专项投入，将全科医学列为重点学科，促进综合医院对全科医学科的重视。

医疗供方对综合医院全科医学科在医、教、研、管的功能定位比较一致，基本符合政策要求，但目前综合医院全科医学科的建设与开展现状距离医疗供方的功能定位期待还有一定差距，尤其是作为核心定位的教学职责还有待加强。不同类型医院全科医学科建设方向的专家意见和现实情况都未能呈现公认、统一的建设趋势，还有待基于实践经验进一步探索与验证。本研究仅参考了上海市各方面专家的意见，并未能对综合医院全科医学科的当前发展现状进行全面调研，不同地区医疗行业的政策与发展现状的差异较大，不同地区综合医院全科医学的建设还有待进一步探索与研究。

作者贡献:原理负责文章的构思与设计、质量控制及审校；陈颖负责研究的实施与可行性分析、论文撰写；原爱红负责数据收集、论文修订；郝立爽负责数据整理、统计学处理、结果的分析与解释；原理、施榕对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。