社区全科医生对门诊未分化疾病的诊治现况及城郊对比研究

张含之，韩一平，金花，4，陈宇革，4，石建伟，陈阳，马乐，于德华，4*

未分化疾病是指医学上无法解释的躯体症状[1]或指疾病早期尚未明确归属于某一系统的疾病[2]。早期未分化疾病外显症状、体征可能不典型或轻微，需对健康问题和疾病产生的根源进行分析和发现。全科医生作为居民健康“守门人”，肩负首诊处置社区大多数健康问题的职能；并且全科医生提供的综合性、连续性、协调性医疗服务有利于对未分化疾病的早期诊断、合理转诊及综合治疗[3]。故对未分化疾病的处置也是社区全科医生诊疗能力和机构管理质量的体现。值得注意的是，有文献报道上海市某郊区的社区卫生服务水平、总诊疗人数、住院总床位数仍低于上海市平均水平，但其诊疗人数和住院床位的增长率都高于上海市平均水平，并且其出诊人次数高于上海市平均水平[4]。这提示郊区基层医疗卫生机构服务具有更大潜力和需求。但当前对社区全科医生处置未分化疾病的认知和诊疗行为等方面的报道较少，且缺乏城郊差异的比较分析。故本研究通过问卷调研上海市区和郊区的各家社区卫生服务中心的全科医生对门诊未分化疾病的管理现况和认知，诊治未分化疾病的需求和能力自评，为评估和提高基层医疗卫生服务质量、优化医疗资源布局提供方向。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本次调研时间为2018年11月。研究对象包括上海市244家社区卫生服务中心的行政负责人及4 047例在社区卫生服务中心工作的全科医生。其中，244家社区卫生服务中心为上海市16个行政区中自由报名参加本研究的机构。接受问卷调查的4 047例全科医生，是在通过行政问卷调查了解上海市目前全科医生数量及职称结构基础上，按照50%比例随机抽样选取职称结构匹配产生的。对未能配合调查的全科医生予以排除。

1.2 研究方法 本研究采用自制问卷进行调查包括问卷A（社区行政问卷）和问卷B（全科医生问卷）。问卷题型分为填空题和选择题，填空题内容主要包括数量和指标完成率；选择题分为单选题和多选题。其中问卷A调查上海市各社区卫生服务中心的基本信息、对未分化疾病的管理，以及相关管理、人员配备情况（见表1）。问卷B调查上海市各社区卫生服务中心全科医生的基本信息、门诊情况、对未分化疾病诊治和管理现状的认知和需求、对未分化疾病的处理能力和转诊情况（见表2）。本次调查问卷通过问卷星网络发放，分两轮进行。第一轮发放问卷A（社区行政问卷）244份，回收问卷244份，回收率100.00%。第二轮发放问卷B（全科医生问卷）4 047份，回收全科医生问卷3 925份，回收率96.98%。

1.3 质量控制 为保障问卷填写过程中的真实性和准确性，通过上海市全科医学质控中心管理人员，在问卷发放前与各区和各单位质控联络员协调，做好调研的准备工作。对于填写问卷的行政管理人员和全科医生，由各单位质控联络员确认好被调查者的个人信息和电子邮箱，汇总至各区联络员，然后通过问卷星进行点对点发放。其中各区和各单位质控联络员分别由经过统一培训的区卫生健康委专职人员和单位全科医生担任，并确认所负责的受调查人员问卷数据录入的完整性和准确性。

1.4 统计学方法 本研究对于无效或不合理数据予以剔除后采用Excel 2013导出结果，运用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Mann-Whitney U检验。采用多因素Logistic回归分析全科医生对未分化疾病处理能力的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 244家社区卫生服务中心基本信息 上海市共有16个行政区，其中城区7个，包括虹口区、黄浦区、普陀区、静安区、徐汇区、长宁区、杨浦区；郊区9个，包括宝山区、奉贤区、嘉定区、金山区、闵行区、浦东新区、青浦区、松江区、崇明区。各区域对应的社区卫生服务中心基本信息见表3。

2.2 不同区域社区卫生服务中心对急、慢性病、诊疗行为和病史的质控相关管理情况 目前各社区卫生服务中心的管理中包含对急重症诊疗规范路径、常见慢性病诊疗流程、对医师诊疗过程中诊疗行为进行质量控制及SOAP（Subjective，Objective，Assessment，Plan） 质 量考核的占比分别为90.98%（222/244）、79.10%（193/244）及89.75%（219/244）、53.69%（131/244）。城区、郊区社区卫生服务中心的质控相关管理情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.3 不同区域社区卫生服务中心人员配备情况比较城区社区卫生服务中心配备专科医生、助理全科医生的比例低于郊区，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。专科医生配备情况比较，城区社区卫生服务中心配备眼科和五官科医生的比例高于郊区，配备儿科医生的比例低于郊区，差异有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

表1 问卷A（社区行政问卷）Table 1 Questionnaire A （community administrators）

表2 问卷B（全科医生问卷）Table 2 Questionnaire B （community GPs）

2.4 不同区域社区卫生服务中心对未分化疾病的管理情况比较 社区卫生服务中心对未分化疾病诊疗指南的覆盖比例最低，仅占16.39%（40/244）。城区社区卫生服务中心对未分化疾病诊疗能力培训、首诊处理流程、转诊设定的覆盖比例高于郊区，差异有统计学意义（P＜0.05，见表7）。

表3 244家社区卫生服务中心区域分布及全科医生数量情况Table 3 Regional distribution of 244 community health service centers and the number of general practitioners

表4 不同区域社区卫生服务中心的质控相关管理情况比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of quality control management of community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

表5 不同区域社区卫生服务中心人员配备情况比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of staffing of healthcare workers of community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

表6 不同区域社区卫生服务中心专科医师配备情况比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of proportion of specialists in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

2.5 不同区域社区卫生服务中心全科医生基本情况比较 最终参与问卷调查的全科医生中，男1 247例（31.77%），女2 678例（68.23%）；中级职称2 830例（72.10%）；工作年限＞20年1 195例（30.45%）；在城区工作的有1 284例（32.71%），在郊区工作的有2 641例（67.29%）。城区和郊区全科医生性别、职称、工作年限构成比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表8）。

2.6 不同区域社区全科医生的日门诊量情况 社区全科医生的日门诊量＜50人共1 225例，城区335例，郊区890例；50～100人共2 311例，城区745例，郊区1 566例；＞100人共389例，城区204例，郊区185例。城区和郊区全科医生日门诊量比较，差异有统计学意义（Z=-35.487，P＜0.001）。

2.7 不同区域社区全科医生对未分化疾病诊治管理现状的认知和需求比较 城区社区全科医生反馈社区含对未分化疾病的首诊处理流程、诊疗能力培训、转诊设定的比例高于郊区；郊区社区全科医生认为未分化疾病诊疗中最重要的包含完善的体格检查、全面的实验室检查的比例高于城区，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 9）。

表7 不同区域社区卫生服务中心对未分化疾病的管理情况比较〔n（%）〕Table 7 Comparison of the management of undifferentiated diseases in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

2.8 不同区域社区全科医生日常诊疗中对未分化疾病的处理能力 认为对未分化疾病的处理能力＜50%的全科医生占42.39%（1 664/3 925）。城区和郊区全科医生对未分化疾病处理能力比较，差异有统计学意义（Z=-35.160，P＜0.001，见表 10）。

2.9 不同区域全科医生对未分化疾病转诊情况 研究对象中42.39%（1 431/3 295）的全科医生对未分化疾病的转诊率＜20%。城区和郊区全科医生对未分化疾病的转诊率比较，差异有统计学意义（Z=-33.729，P＜0.001，见表 11）。

2.10 不同特征全科医生在日常诊疗中对未分化疾病处理能力比较 不同区域、职称、工作年限、每日的社区全科门诊、所在社区卫生服务中心有否对SOAP病史质量的考核、有否对未分化疾病首次就诊患者有处理流程规范、有否对全科医生进行从症状入手的未分化疾病诊疗能力培训、有否对未分化疾病中需转诊的情况做出设定、认为是否需要针对未分化疾病诊疗的诊疗指南、在日常诊疗中对未分化疾病的不同转诊情况的全科医生在日常诊疗中对未分化疾病的处理能力比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表12）。

表8 不同区域社区服务中心全科医生基本情况比较〔n（%）〕Table 8 Comparison of basic information of GPs in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

表9 不同区域社区全科医生对未分化疾病诊治管理现状和需求比较〔n（%）〕Table 9 Status and required support in the management of undifferentiated diseases among community GPs，Shanghai

表10 不同区域全科医生对未分化疾病处理能力情况〔n（%）〕Table 10 GPs'management ability for undifferentiated diseases in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

表11 不同区域全科医生对未分化疾病转诊情况〔n（%）〕Table 11 Referral of undifferentiated diseases by GPs in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

2.11 全科医生在日常诊疗中对未分化疾病处理能力影响因素的多因素Logistics回归分析 以全科医生在日常诊疗中对未分化疾病处理能力为因变量（赋值：≥60%=1，＜60%=0），以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量（赋值情况见表13）进行多因素Logistic回归分析。结果显示：职称、工作年限、每日的社区全科门诊量、所在社区卫生服务中心对未分化疾病首次就诊患者有处理流程规范、在日常诊疗中对未分化疾病的转诊情况是全科医生在日常诊疗中对未分化疾病处理能力的影响因素（P＜0.05，见表14）。

3 讨论

3.1 对未分化疾病管理现况及策略 相比于具体的急、慢性疾病，当前社区卫生服务中心对未分化疾病的管理，以及社区全科医生对未分化疾病相关的认知和诊治水平仍较薄弱，不仅有待完善指南，更需加强流程路径的建设，并提高全科医生对疾病早期及个体化识别的意识和职能。本研究中的社区卫生服务中心中对未分化疾病的诊疗能力培训、首诊处理流程、转诊设定总体覆盖比例都不足50%，而其对急重症诊疗规范路径、常见慢性病诊疗流程的覆盖分别达到90.98%和79.10%。其中，社区卫生服务中心对未分化疾病诊疗指南的总体覆盖比例最低，仅占16.39%。一项以腰痛为表现的未分化疾病的基层临床路径研究中提到，目前国内社区全科对未分化疾病的管理存在一定盲区，现存的指南及专家共识对腰痛管理的具体内容缺乏明确的界定[5]。还有报道社区就诊的未分化疾病患者，部分可能分化出的疾病涉及各个系统[2]，部分可能一过性或自限性，未能归入疾病范畴[6]。这都提示了未分化疾病诊治指南、流程路径的制定和实施相较于具体疾病具有更高的难度，需更多的循证依据和多学科部门的协作。而当前对社区常见未分化症状的报道多为个案或回顾分析[7-9]，故目前对未分化疾病的指南、路径流程建设有待进一步完善加强。

表12 不同特征全科医生在日常诊疗中对未分化疾病处理能力≥60%情况比较〔n（%）〕Table 12 Comparison of the ability of general practitioners with different characteristics to deal with undifferentiated diseases≥60% in daily diagnosis and treatment

本研究结果显示42.35%社区全科医生自评对未分化疾病的处理能力＜50%，占，提示其对处理门诊未分化疾病的信心和能力的不足。但一项对未分化疾病在综合医院全科和专科就诊情况对比的研究提到，全科收治病房的未分化疾病患者，其确诊率、患者满意度均高于专科，而其周转科室数量、确诊时间和医疗花费却低于专科[10]。这提示全科对于未分化疾病诊治的更多潜能和意义。本研究多因素分析结果显示，与初级职称的全科医生处理未分化疾病的能力相比，中级职称者处理能力更强；而相较于日门诊量超过100人的全科医生，日门诊量不足50人者处理能力更薄弱；全科医生的工作年限不同也影响到其处理能力。由于疾病未分化阶段，属于疾患或健康问题的早期阶段，大多数患者症状轻微或不典型，并且与患者的个性和生活密切相关，具有个体化特征[6]。故对于社区未分化疾病的诊治，还需全科医生加强相关实践，提高对疾病早期识别和个体化处理的能力。本研究结果显示，全科医生所在社区卫生服务中心对未分化疾病首次就诊患者有处理流程规范对其处理未分化疾病的能力有促进作用。而日常诊疗中对未分化疾病的转诊方面，与转诊率≥50%相比，转诊率30%～＜40%的全科医生对未分化疾病的处理能力最强。这提示对于社区未分化疾病的诊治，更需加强规范的流程建立，落实和提高全科医生诊治相关疾病的职能和主观诊治意识。

表13 变量赋值情况Table 13 Assignment for variables possibly associated with the management ability of undifferentiated diseases of GPs

3.2 城郊对未分化疾病诊治差异分析及对策 郊区的社区卫生服务中心及全科医生对于未分化疾病的诊治现况较城区更为薄弱，工作资历和实践相对不足，且更缺乏规范的诊治流程，转诊需求更高，有待加强相关培训、实践和质控管理。并且需根据城郊卫生资源和需求不同，注意相关指南、流程路径和培训的针对性和实用性。

3.2.1 郊区全科医生独立处理未分化疾病的能力方面，可能较城区更为薄弱，有待更多培训、实践及质控管理的加强 本研究结果显示郊区全科医生对诊治未分化疾病的能力自评不如城区，郊区中诊治未分化疾病能力较高的全科医生也更为缺乏。而郊区的相关指南流程设置和培训也较城区不足。一项对沈阳市郊区居民的社区卫生服务满意度调查显示，郊区居民对社区卫生服务中心的医疗卫生技术水平满意率不如其服务可及性和态度高[11]。国外研究报道，郊区全科工作者专业水平发展可能受到局域资源、交通、经费等限制[12]。这提示对郊区社区全科医生需加强专业性培训，还需尽快规范指南流程以促进其诊治水平同质化。

表14 全科医生在日常诊疗中对未分化疾病处理能力的多因素Logistic回归分析Table 14 Multivariate Logistic regression analysis of GPs'daily handling ability of undifferentiated diseases

本研究结果显示郊区的社区全科医生日接诊量人数相对城区医师低。这提示了郊区全科医生更为充足的门诊接诊时间，对诊治未分化疾病患者应有更大潜力。一项基于上海市户籍与流动人口的对比研究显示[12]，户籍人口主要集中居住在中心城区或近郊区域，而流动人口受就业岗位外迁影响，主要居住于城市近郊和远郊区域。这提示郊区流动人口的就诊行为可能也局限了全科医生对未分化疾病诊治的经验，造成其能力和信心不足，故相关培训还需注重实践性。一项对国外全科工作者专业技能发展的研究报道，全科医生需不断获得促进其健康服务水平技能的途径，而基于实践的证据对全科医生如何获得相关技能发展有更好的建议和深入理解[13]。

3.2.2 城郊医疗卫生资源结构及配置差异，也影响到城郊不同的社区卫生服务中心和全科医生对未分化疾病的诊治设定和服务现况 本研究发现，影响全科医生在日常诊疗中对未分化疾病处理能力的因素包括职称、工作年限、全科日门诊量、所在社区卫生服务中心对未分化疾病首次就诊患者处理流程规范及日常诊疗中未分化疾病的转诊情况，而这些指标构成在城郊之间都存在差异性。这提示城郊社区卫生服务中心的结构和配置差异可能导致了其全科医生在对未分化疾病患者方面的整体服务水平差异。本研究中对社区卫生服务中心科室配置方面，郊区中设置专科医师的比例总体高于城区。而其中虽然郊区中儿科医师设置比例高于城区，但眼科、五官科医师设置比例都不如城区。全科医生团队方面，郊区的社区卫生服务中心中含助理全科医生的比例高于城区。一项对江苏省基层社区全科医生的调查显示，＞60%全科医生认为当前工作中服务对象多且病种复杂、服务区域范围广、医院对职责划分模糊[14]。这提示社区卫生服务中心的结构和配置差异也可能影响其全科医生在门诊职能，如其主要服务的对象、对疾病的诊断和评估职能范畴等。

本次调查结果显示，郊区的社区全科医生在未分化疾病的诊疗方面对全面完善的体格检查、实验室检查的重视程度高于城市医师，但对未分化疾病又有更多转诊需求。国内南京一项调查显示，郊区社区卫生服务利用者考虑到交通、医药费等因素，对于常见病、多发病或一些轻微伤痛一般会优先选择区社区卫生服务机构就诊，郊区社区卫生机构应进一步提高医疗技术水平吸引居民就诊[15]。但也有一项对沈阳的郊区居民调查显示，其对社区卫生服务中心的医疗设备满意率不如其服务态度高[11]。这也提示郊区的社区全科医生在明确未分化疾病诊断方面更多的需求，与其诊治信心和能力不足及客观诊治资源的局限之间存在多重矛盾。

以上这些都提示，对于社区全科医生诊治未分化疾病，在指南、流程路径和培训方面，还需关注到城郊医疗卫生资源和结构的差异性，以更具备针对性和可行性。值得注意的是，有研究报道郊区社区卫生服务中心因多种不同保险制度差异而影响医疗行为，可能导致过度或不当医疗[16]。还有一项对上海城郊社区卫生服务效率的研究显示，相比于中心城区，郊区卫生服务规模经济呈现报酬不变的特征，即劳动和资本投入同时扩大1倍时，产出也将会扩大一倍[17]。这些都提示了在对未分化疾病的流程路径构建方面，还需同时兼顾效益和监督。

4 总结

当前社区卫生服务中心对未分化疾病相关的管理、全科医生的疾病相关处理认知和能力仍较薄弱。并且，郊区社区卫生服务中心及全科医生对于未分化疾病的诊治现况较城区更为薄弱，工作资历和实践相对不足，更缺乏规范的诊治流程，不仅有待完善指南，更需加强流程建设和培训、实践。并且需根据城郊卫生资源和需求不同，注意指南和培训的针对性和实用性。本研究通过问卷调查上海市244家社区卫生服务中心的行政负责人及3 925例在社区卫生服务中心工作的全科医生，了解并分析了社区全科医生对门诊未分化疾病的诊治现况，对其诊治水平的影响因素及城郊不同特点，为指南和培训等策略制定提供方向。当前对全科医生处置未分化疾病的诊治欠缺更多细化的指南与标准流程，故本研究问题集中在全科医生对处置未分化疾病的初步认知、行为，对其诊治具体未分化疾病的特点，以及社区卫生服务中心对未分化疾病管理和质控的细化深入的指标，有待今后结合指南进行更为深入的评估和测试。

作者贡献:张含之、韩一平、于德华进行文章的构思与设计；金花、陈宇革进行数据收集；石建伟、陈阳、马乐进行数据整理；张含之、金花进行统计学处理；张含之负责撰写论文和论文的修订；石建伟进行英文的修订；于德华对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。