延续护理在上尿路结石出院患者中的应用

雷 艳，谭 彬

(1.解放军联勤保障部队第928医院泌尿外科,海口 571159;2.解放军联勤保障部队第928医院护理部,海口 571159)

延续护理是指从医院到医院外的延伸，包括经由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性的随访与指导等[1]，该护理模式成本相对较低且已经过实践检验，已被广泛用于患者的院外护理管理[2]。伴随着信息技术的发展与微信等社交平台的普及，基于网络的新型延续护理逐步受到重视[3]。

泌尿系结石是泌尿外科的常见病与多发病，海南地区由于气候、水质、饮食习惯等原因是泌尿系结石的高发区域，一项流行病学调查显示，海南泌尿系结石总体发病率为 7.61%。男性发病率为 9.49%，女性发病率为 5.74%[4]，并可引起肾绞痛和肾积水等并发症，甚至导致永久性的肾功能丧失。结合文献报道，回顾本院以往数据发现，驻琼官兵泌尿系结石发病率较高[5-6]，严重危害官兵的身体与心理健康。

随着我军卫生体制改革的深化，医疗卫生在提高服务质量的同时，也在努力使得更多的军队伤病员享受到优质的医疗与护理资源。本研究选择泌尿系结石这一海南地区常见病为研究病种，在接受腔内手术治疗的上尿路结石出院军队伤病员中开展基于微信平台的延续护理。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2018年6月—2019年6月在海口某部队医院接受腔内手术治疗的上尿路结石军队伤病员作为研究对象。

纳入标准：①军队伤病员(不包括军人家属及部队职工等)；②经CT检查明确为肾结石、输尿管结石等上尿路结石；③接受泌尿外科腔内手术治疗，包括经皮肾镜碎石；输尿管(硬/软)镜碎石；④对研究知情同意，自愿参与本研究。

排除标准：①单次行双侧结石手术者；②术前合并严重的呼吸、循环及其他系统性疾患者；③术前合并有严重泌尿系统感染者；④术前肾功能严重减退者。

共纳入72例上尿路结石军队患者，均为男性，所有患者均留置双J输尿管支架管(双J管)出院，按手术先后进行编号排序，采用随机数字表法平均分为实验组与对照组。本次研究已获得本院伦理委员会批准实施，同时所有参与研究的患者均签署知情同意书。

1.2 方法患者入院后建立伤病员护理档案，纳入某部队医院泌尿外科上尿路结石护理路径，记录一般资料和部队驻地住址，评估患者网络、电话、微信等应用能力，并采用患者能够接受的联系方式进行随访，以确保出院后护理人员能够进行长期稳定的沟通联系。

本组所有患者均接受包括经皮肾镜碎石(Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL)与输尿管镜碎石(Ureteroscopic lithotripsy，URSL)在内的腔内手术治疗，术后均留置输尿管支架管(双J管)。

1.2.1 常规护理方法 责任护士在出院前记录好随访相关信息，对军队伤病员进行健康教育，内容包括泌尿系结石诊疗技术、术后饮食建议、留置双J管注意事项及拔管时间，术后第1、2、3个月电话随访情况，内容包括日常生活评分、睡眠质量评分，伤口护理情况、术后疼痛不适症状应对、术后睡眠及术后日常生活指导、康复训练指导、复诊安排。

1.2.2 微信式延续护理方式 在常规护理的基础上，运用微信平台延续护理方式对出院军队伤病员施行延续性管理。

① 建立延续护理小组。护士长为组长，组员包括护理组长、高年资专科护士等。小组成员根据军队伤病员出院后出现的问题及疑问，及时给予泌尿外科专科的延续护理指导，参与指导患者的康复训练计划，评估其出院计划的履行情况，并对其提供技术指导，注意护理风险因素的管理，妥善处置突发事件等。

② 组建军队伤病员延续护理微信群。纳入包括所有实验组患者在内的微信群，每名患者需实名加入，并更改备注以便识别，备注应避免暴露军人身份以及所在单位。

③ 延续护理小组工作计划。包括日常互动和固定答疑。即日常互动：由专科护士挑选与泌尿系结石相关的科普文章、音频和视频，经审核后发送到微信群，伤病员若想发送相关内容，也必须通过审核。固定答疑：结合各单位手机管理具体情况，确定固定答疑时间为周五19:00至20:00，在此期间延续护理小组成员进行在线答疑，提问与回答需要遵守相关保密条例。

1.3 评价指标在术后1天及术后1个月时采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评价睡眠情况，采用焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)与汉密尔顿抑郁量表 (Hamilton Depression Scale. HAMD)对患者心理情况进行评估[7]。

PSQI由19个自评条目和5个他评条目构成，内容包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能障碍。得分越高表示睡眠质量越差。SAS量表包含害怕、躯体疼痛、心慌等20个条目，每个条目根据日常出现频率进行1～4分的评价，50分为临界值；50～59分提示轻度焦虑；60～69分为中度焦虑；>70 分提示焦虑情绪严重。HAMD根据早醒、入睡困难等17个维度进行评价，<7分为正常；7～17分为可能抑郁；超过17分为存在抑郁情绪。

对比术后1个月时并发症发生率，主要包括腰胀痛、膀胱刺激症、肉眼血尿、双J管移位。采用自制量表对比两种护理方式下患者整体满意度状况，选取护理满意度评分表进行分析，满分为100分，得分越高满意度越高。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况实验组: 男性36例，年龄为17～44岁，平均(28.25±5.18)岁；体重51.0～90.0 kg，平均(67.97±7.82)kg，肾结石12例，输尿管结石24例，PCNL 6例，URSL 30例。

对照组：男性36例，年龄为19～42岁，平均(26.81±5.31)岁；体重53.6～83.5 kg，平均(65.29±8.30)kg；肾结石10例，输尿管结石26例，PCNL 9例，URSL 27例。

两组患者性别、年龄、体重、结石位置、手术方式等基线数据无明显差异(P>0.05)，说明两组患者一般情况类似，组间具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者PSQI、 SAS与HAMD比较在术后1天两组患者的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、焦虑自评量表(SAS)与汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)评分无明显差异(P>0.05)。术后1个月时，实验组患者的PSQI、 SAS与HAMD均显著优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3 两组患者并发症比较术后1个月，采用基于微信平台延续护理的实验组包括腰胀痛、膀胱刺激症、肉眼血尿、双 J 管移位等在内的并发症发生率低于对照组(11.1% vs. 30.5%)，组间数据经卡方检验具有统计学意义(P=0.042)(表3)。

表2 两组患者PSQI、 SAS与HAMD比较

表3 两组患者并发症情况比较

2.4 两组患者护理满意度对比术后1个月实验组患者护理满意度评分(94.25±4.11)显著高于采用常规护理对照组的满意度(91.69±5.25)，组间数据经统计学分析后证实差异具有统计学意义(P=0.024)。

3 讨 论

因为驻防需要，多数部队单位驻地分散且相对偏僻，军队伤病员定期返院复诊存在诸多实际性困难，因此对院外护理有着特殊的要求，因此发展和构建适合我军医疗卫生服务体制的延续性医疗服务模式成为军队护理工作者关注的热点[8]。

2015年7月中央军委颁发的《关于进一步规范基层工作指导和管理秩序若干规定》中放宽手机的使用。规定：“在符合保密要求的前提下，军队人员在课外活动时间、休息日、节假日等个人支配的时间，可以使用手机。”放开智能手机和互联网的使用，不仅顺应时代发展和新时代兵员结构变化需求[9]，也为开展基于微信平台的延续式护理创造条件，同时在使用微信平台进行延续式护理时需要遵守各项保密守则，避免暴露军队伤病员身份，以免泄密。

官兵健康是军队战斗力的基础，随着军队现代化建设进程不断推进，新时代对“为军服务”也提出新的更高要求。本研究即着眼于延续性护理模式在泌尿系结石腔内手术患者中应用模式的建立，并得到相对较为满意的研究结果，接受基于微信平台延续护理的患者PSQI、 SAS与HAMD等指标显著优于接受常规护理的患者，而且腰胀痛、膀胱刺激症、肉眼血尿、双J管等院外常见并发症的发生率显著低于对照组，护理满意度则显著高于对照组。

军队伤病员可以利用碎片时间对经过医护工作者筛选后推送的微信公众号与朋友圈文章进行阅读，不仅有利于患者掌握结石相关知识，而且有助于减少因获取不准确信息而对疾病的认识产生偏差，从而降低不必要的紧张情绪。同时基于微信平台的延续护理可以弥补出院宣教时间仓促的不足与军队伤病员返院复查相对困难的不足，有报道指出长期应用延续护理还可降低泌尿系结石的复发率[10]。

基于微信平台的延续护理仍然存在许多问题与困难，如延续护理不可避免地增加时间成本[11]，在为期3个月的延续护理工作中，针对36名实验组军队伤病员，总共进行294次微信延续护理指导工作，每次视频或语音为5 min左右，而微信群统一指导与答疑时间常超过1h，所耗费时间多为护理小组成员的非工作时间。同时基于微信平台的延续式护理缺乏医护一体化深度协作、缺乏跨学科团队交叉合作、缺乏明确的法规制度及经济补助等。另外，由于患者接受服务形式的单一性，使得每一种延续护理都有其局限性。

官兵健康是影响和制约部队战斗力生成的重要因素[12]，探讨为伤病员提供更加精准的护理服务，改善患者出院后生活质量与安全已成为现代医疗的重要发展方向。因此探索更为科学、便捷且更加符合患者个体化需求的延续护理形式，是保障延续护理服务可及性与服务效果的主要任务，也是下一步的研究方向。