综合教学模式在急诊科临床教学中的实践与成效*

崔柳君 徐 敏 徐 萌

（山东省济南市中医医院，山东 济南 250000）

研究生的规范化培训（规培）是决定医学生毕业后能否胜任临床工作的重要阶段。而作为综合性强、可跨多学科的急诊科对学生的培养更是责无旁贷，如何才能调动学生的学习积极性、培养自主学习能力、提高专业技能、增强专业认同感是临床教学的重点。传统的临床教学模式不能让学生身体力行的真正操作，从而使学生理论与实际不能相结合，导致学生学习目标不明确、学习动力不足、态度消极、专业兴趣不浓厚、学业生涯规划不明确的情况出现。因此需要打破传统模式，探索新型教学方法以解决学生在规培期间职业认同感不足的问题。本研究将情景式教学模式、以案例为基础的教学模式（CBL）、以问题为基础的教学模式（PBL）以及循证医学教学模式（EBM）相结合，并最终通过思维导图总结要点、难点为临床教学模式，与传统的教学模式相比较，综合教学模式的实践与探索取得了较为满意的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据《中医住院医师规范化培训标准》要求，以中医临床教学目标为导向，选取2018年1月至2019年6月于济南市中医医院急诊科进行规培的硕士研究生共62人为研究对象，分为实验组与对照组，单月入科组为实验组共31人，双月入科组为对照组共31人，制定相同的教学目标，均由同一位高年资副主任医师进行讲授。

1.2 研究方法

1.2.1 实验组 急诊科教研组成员以临床真实发生的治疗成功的病例为基础提前设计好模拟演练场景及内容，由我科年轻医师扮演患者及家属，规培医师扮演医师，本科室高年资护士配合医嘱执行，高年资副主任医师对“病情进展”进行引导。每周一进行模拟教学，待模拟教学结束后，教师针对每一位规培生的表现进行点评，并提出问题，给学生一定时间进行资料收集，每周四对模拟教学中提出的问题进行讨论，针对场景中的疾病制定最佳治疗方案，讨论后由一名学生代表进行总结，最后由带教老师带领学生一起通过制作思维导图的形式进行知识整合。共计4个学时，疾病病例选取本院急诊科常见疾病，包括猝死、慢性阻塞性肺病急性发作、脑梗死、慢性心力衰竭急性发作。

1.2.2 对照组 以传统的临床床旁带教学习为主，由高年资副主任医师进行教学查房，在教学查房时，针对急诊科常见疾病、突发状况进行理论知识的讲解、归纳，并对学生进行提问，且对学生提问的问题进行解答。

1.3 教学评价

1.3.1 出科考核 在急诊科规培结束后，进行出科考核，考核分为理论考核与临床技能考核。理论考核为笔试闭卷考核，临床技能考核包括体格检查、心肺复苏、气管插管，同一位高年资副主任医师对学生的临床技能进行评分。理论考核与临床技能考核均为百分制。

1.3.2 调查问卷 学生在出科前填写调查问卷，问卷内容包括对新知识的掌握程度、学习兴趣、临床分析能力、解决问题能力、团队合作能力、自主学习能力、医患沟通能力，每个评价内容有满意、一般、不满意3个选项，计算每个评价内容的满意人数与总人数的比值，可得出每个评价内容的满意率。调查表共发放62份，回收62份。

1.4 统计学处理

应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示，先行正态性检验，两组均数的比较采用t检验。计数资料、组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组学生的理论考试成绩和临床技能考核成绩比较，实验组明显高于对照组（P＜0.05），见表1。两组学生对教学方法满意度调查显示，实验组学生对综合教学模式的满意度在各个评价内容上均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组学生出科成绩比较（分，±s）

表1 两组学生出科成绩比较（分，±s）

与对照组比较，△P＜0.05。下同

技能成绩80.19±1.47△76.71±1.37组别实验组对照组n 31 31理论成绩84.35±2.97△82.71±2.71

表2 两组学生对教学模式在多个评价内容满意度比较［n（%）］

3 讨论

急诊科是医院的重要窗口科室之一，救治范围包括内、外、妇、儿等多种相关疾病，涉及知识涵盖基础医学、内科学、外科学、妇科学、儿科学、影像学等。作为教学医院的急诊科医生，在对临床患者进行诊疗工作的同时，还承担着医学院校实习生、规培生的临床教学工作。传统的临床教学模式以授课、教学查房等方式为主，学生在临床诊疗活动中的参与度不高，导致带教老师不能掌握学生真实水平，学生也缺乏自主学习积极性，毕业后走向临床仍不能快速正确地处理突发事件，因此亟待打破传统的教学模式，探索新的教学方式以提高学生的学习能力、调动积极性、增强临床突发事件的应变能力等。本研究将近年来新兴的多种教学模式融合在一起进行临床教学工作，与传统的教学模式相比，在学生理论成绩和临床技能操作上均有较大提高，且学生对综合教学模式的满意度较高。

情景式教学模式是将学生安排在模拟的工作情境中，通过角色扮演进行仿真模拟演习，具有仿真性、针对性、可重复性的优点［1］，被认为是一个提高团队合作、进行有效沟通以及及时发现潜在不良事件发生的有效的方法［2］，该方法以生动的情景激发学生的学习兴趣，从而加深学生对理论知识的理解与掌握。目前有研究表明，情景模拟教学在急救技能培训中具有重要作用，可以巩固理论知识，提高实践技能和临床思维能力，增加学生的学习氛围，改被动为主动，提高教学质量［3］。但是在临床教学采用情景式教学模式时，当注意情景设计的逻辑性与“剧情”的连贯性，避免产生误导学生的不良后果。

CBL教学模式是以“临床病例为先导，以问题为基础”的教学方法［4］。在医学教学中，书本上仅仅通过典型症状对疾病进行描述，然而临床工作中往往会遇到疾病的不典型症状，从而增加诊断的困难性。通过CBL教学模式有利于学生急诊科临床诊疗思维结构的形成，可加深对急诊科常见疾病的认识。但是这种教学模式不能提高突发情况下的紧急处理能力，仍需要其他教学模式进行弥补。

PBL教学模式是增强知识记忆、提高学习兴趣、强化技能的一种非常有效的教学方法［5］。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中，通过学习者解决真实性问题来获得隐含于问题背后的科学知识，培养解决问题的技能及自主学习的能力。通过该方法，学生在学习过程中面对的是一些令人兴奋和具有挑战性的问题，这是传统教学方法所不能达到的［6］。Ishtiaq Ali Khan等在沙特阿拉伯Northern Border大学医学院针对PBL教学法进行了8个月的研究，该学院60名教授中的44名参加了该研究，其中22名教授认为PBL学习法优于传统的LBL学习法；在对学生的调查中表明，学生们对PBL学习法也很感兴趣［7］。目前国内医学教育也逐渐开始认识到这种教学方法的优势性，在西医的医学免疫学、神经病学、病理生理学和中医的内经选读、方剂学、经络腧穴学的课堂上［8-10］，采用PBL教学法后均取得良好收效。相关Meta分析也说明，在急诊医学教学中，PBL教学法有助于提高急诊教学主、客观成绩，值得在急诊教学中推广［11］。但在当前临床教学上依然多采取传统的床旁带教方式培养学生，学生不能参与到临床治疗过程中，对疾病的诊断、治疗及突发情况的处理仅停留在书本理论上，实习过程中无法亲身体会，因此很难将理论与实际相结合，毕业后走上临床岗位难以独立处理问题。

EBM教学模式为近年来新兴的教学模式，是以处理临床问题为出发点，找出问题，寻找证据，并对证据进行分析和评估，强调的是现有的最佳的科学研究数据。在带教过程中，老师的任务是指导学生如何正确地使用检索工具、检索方法，以及如何对检索出的文献证据的真实可靠性进行评价，并根据检索结果结合患者的病情制定治疗方案，从而解决临床实际问题。相关研究表明，经过循证医学模式教学的学生在知识掌握程度及教学效果评价均优于对照组［12-14］。

思维导图最早由英国“记忆之父”Tony Buzan提出，其以发散与收拢双重思维模式，利用图形、线条、文字以及多媒体手段，有效利用人左右脑的机能，对知识进行梳理，构建完整的逻辑体系，突出知识的主题及层次，充分发挥大脑潜能，深入挖掘人的记忆和创造潜能，实现真正的全脑思考，是一种科学高效的思维及学习工具，在医学教育领域已被广泛应用［13］。

综合教学模式在临床带教过程中，可相互补充，取长补短，使学生能够亲自参与到患者的临床救治过程中，既可调动学生学习的积极性，增强其自主学习能力，培养学生应急反应、独立思考的能力，还可将所学知识融会贯通，使理论与实践相结合，最终达到为临床培养优秀毕业生的目的。