从气血辨治溃疡性结肠炎2例

贾珧艺，王静

(1.天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院消化科，天津 300192)

0 引言

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种慢性非特异性炎症性肠病，发病与饮食，遗传等有关，典型临床表现为大便次数增多，腹痛、腹泻、黏液脓血便.[1]本病病程长，难以治愈，且需长期服药，药物副作用较大，而且极易复发，发作时症状令人难以忍受等问题，严重影响患者的生活质量。

本病归属于“大瘕泄”“休息痢”“久痢”等，自古就有古代医籍记载，如《难经·五十七难》“大瘕泄者，里急后重”里急后重与本病发作期常见的典型症状相同，又有如《诸病源侯论》“休息痢者，胃脘有停饮……其痢乍发乍止，谓之休息痢也”。这里的时发时止与本病极易复发的表现相同。发病病机为脾胃虚弱，而诱发的原因不外乎饮食，外感以及先天禀赋虚弱。如《诸病源候论》“由脾胃大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢。虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也”。指出素体本脾胃虚弱，加上外感风邪，终发展为久痢。而《景岳全书》指出，“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣”。指出饮食失节损伤脾胃，水饮与谷食中的精微物质不能运化致积而发病。

关于发病，《杂病源流犀烛》“泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者”，《内经》“湿盛则濡泄”，由此可以看出不管何种泄泻，其根本都是由于湿邪作祟，在UC的整个病程中，湿邪贯穿始终。而UC除了诱发原因有不同外，更有发作期与缓解期之分，每一个患者的先天禀赋及体质也有所不同，使得本病不能简单地归纳为风、寒、热、虚任意一种，正如《景岳全书》“凡热痢、寒痢、虚痢皆有之，不得尽以为热也”。

1 气血关系与UC

“气”与“血”是人体正常生命活动的基础物质，源于脾胃，存在于五脏六腑。正常情况下，气行于脉外，血行于脉内，《四圣心源·卷一·气血原本》中指出“肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾”，UC的发病之源均为脾胃的损伤，脾胃为气血之源，脾胃损则必然出现气血的逆乱，发作期的腹痛，里急后重等症状均为大肠“气滞”的主症，而气为血之帅，气滞则饮停血瘀，气有余生热，故形成了湿热瘀的病理产物。正是《仁斋直指方·治痢要诀》所指出的：“痢出于积滞。积，物积也；滞，气滞也。物积欲出，气滞而不与之出，所以下坠里急，乍起乍止，日夜凡百余度。”所以气血关系与UC的发作密切相关。

而每个人发病诱因不尽相同、先天禀赋体质等差异有病情轻重之分，遂可能出现气虚血淤、气滞血瘀、气不摄血等不同类型的病理变化。所以使气血和顺是治疗的关键，正如《素问病机气宜保命集合》中“行血则便脓自愈，调气则厚重自除”。

本文列举2例从气血角度辨治UC的经验案例，供学习与参考。

2 病案一:气虚血瘀

刘某，女，27岁，3月前因受凉感冒后诱发腹泻，大便次数20-30次/天，不成形，伴较多黏液脓血，排便前腹痛腹胀，就诊于天津市南开医院，查结肠镜：全结肠黏膜粗糙，呈弥漫性充血、水肿及大片状溃疡性改变，并可见假息肉形成。镜下诊断：溃疡性结肠炎。病理示炎性病变，溃疡性结肠炎不除外。后住院予激素(具体不详)以对症治疗，症状好转，腹泻次数有所减少，出院后规律服用美沙拉嗪肠溶片1g Tid进行维持治疗。为求中医诊治于就诊于我院脾胃科。首诊时症见：腹胀，大便7~8次/天，大便成形，伴少量黏液脓血，肛门有坠胀感，乏力，纳食少，寐可，小便正常，诉自发病以来体重减轻15kg。查体：贫血貌，腹平软，脐周轻压痛。舌红苔薄白，脉滑。中医诊断：休息痢。辨为脾胃气虚证。治法采用补气健脾，升阳止泻。处方黄芪20g，党参片20g，炒白术20g，升麻5g，北柴胡 10g，当归 10g，陈皮 10g，炙甘草 10g，醋延胡索 10g，白芍20g，炒蒲黄10g，醋五灵脂5g，薤白10g，煅赤石脂10g(先煎)，茯苓30g仙鹤草20g，粉葛10g。7剂，水煎服，日1剂，每次150mL。

按：该患者发病因外感引起感冒，首袭肺卫，而在《医经精义》中指出“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”；《证治百问》亦指出“肺气虚，大肠亦虚，而不能禁锢，时时欲去……”肺与大肠关系密切，大肠功能的正常赖于肺的正常宣肃，故外感导致肺气受损牵连及肠，导致其不能正常传导，正是“肺气虚大肠亦虚”。大肠为六腑主传化物，以通降为和，大肠虚通降失司则易气滞血瘀湿停发为溃疡性结肠炎[2]。而每日20-30次的久泻、暴泄必大伤脾胃之气，脾胃为气机升降的枢纽，脾胃虚不能升清降浊，正如《四圣心源》中说“脾主升清，脾陷则清气下郁，水谷不消，胀满泄利之病生焉”《素问·阴阳应象大论》中“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”。无法上输的精微物质等均滞留于肠中与血与湿等互相蕴结，最终形成了导致黏液脓血便的病理产物。加上脾气虚无力行血，加重了血瘀饮停的情况，所以治疗的重点在于补气升阳，同时行气化瘀。采用补中益气汤作为基础方，黄芪、党参、炙甘草补气健脾，使生气之源充足；陈皮、白术、茯苓健脾燥湿化痰，同时与黄芪、党参等合用可同补肺气，再结合北柴胡、升麻、粉葛等风药升阳止泻，使得气能够循路而行，气行则血不淤滞；白芍酸收敛阴，以调和风药过于辛散之力，同时缓肝养血；醋延胡索、炒蒲黄、薤白、当归活血化瘀助气行血；仙鹤草、煅赤石脂涩肠，止血。

3 病案二:气滞血瘀

赵某，男，24岁，5月前因饮食不慎出现排黏液脓血便，3-4次/天，不成形，排便前腹部隐痛不适，遂就诊于天津市人民医院，查结肠镜：以溃疡性结肠炎为首要考虑(E1 活动期)，病理：(直肠黏膜活检)黏膜急慢性炎症，不除外溃疡性结肠炎，后服用美沙拉嗪肠溶片 1g Tid及美沙拉嗪栓 0.5g bid外用治疗，大便仍每日3次，偶见鲜血。1月前因大量进食生冷饮料及烧烤，症状加重，大便6-7次/天，可见鲜血量较前增多，不成形，排便前腹痛，就诊于天津市人民医院查结肠镜：以溃疡性结肠炎为首要考虑(E3 活动期)，现为求中医诊治就诊于我院脾胃科。就诊时症见：大便6-7次/天，可见鲜血量较前增多，不成形，排便前腹痛，时有便意，里急后重，纳少，食后腹胀，反酸，口苦，乏力，近10天消瘦10kg。查体：腹平软，上腹及左侧腹部压痛，肠鸣音活跃。舌红，苔黄厚腻，脉滑。中医诊断：大瘕泄病，辨为肠道湿热证。治以清热化湿，调气行血。处方：白芍20g，黄芩片10g，黄连片6g，炒白术20g，肉桂6g，白头翁 10g，北败酱 10g，地榆 30g，党参片 20g，白及 5g，炙甘草 10g，粉葛 30g，大枣 3个，茯苓 30g，薏苡仁 30g，炒薏苡仁 30g，山药 30g，盐车前子 20g，麦芽 30g，海螵蛸 30g，7 剂，水煎服，日1剂，每次150mL。

按：该患者发病因饮食不节发病。《景岳全书》说：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣。”饮食不节致脾胃受损，脾胃为气机升降的枢纽，受损一则气无法正常运行而发生气滞，二则水饮与精微无法传输，且二者性属阴，均下沉于肠道。水饮聚湿生痰，气滞有余化火，肠道中的血液无气行之，同湿痰火蕴结形成致毒的病理产物。日久热入血分，形成气滞血瘀，致肠络失和，血败肉腐而下痢赤白。治疗以调气行血，清热解毒祛湿为主。以芍药汤为基础方，粉葛味辛能升散，升阳可起凝滞于胃肠之气，气行而血不滞，合肉桂、党参来鼓舞气血生长，从而行气行血；黄连、黄芩苦寒，清热燥湿，与白头翁、败酱草、车前子合用，清热解毒燥湿之力强，再联合地榆、白及等凉血止血的涩肠药物，共同清利湿热，行滞止泻。

4 结语

UC作为一种难治性疾病，对于本病关键的治疗在于遵循“既病防变”的思想防止和减少发作期的出现，避免接触诱发因素；对本病的治疗应当以调气和血为主要基础，脏腑调和，泻痢自止[3]。在此基础上再根据寒热虚实的不同进行辨治，发作期以清热化湿祛瘀为主，缓解期则侧重于补虚，以健脾益肾为主[4]。