血栓前状态致复发性流产的分阶段治疗思路

戈梦霞，许小凤

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

0 引言

复发性流产(RSA)是指与同一性伴侣连续发生2次或2次以上妊娠28周之前的胎儿丢失，是妊娠常见的并发症之一，在育龄期妇女中的发病率约为5%[1]。RSA的病因错综复杂，可单纯一种因素，也可多种因素并存，已知的病因主要是：染色体异常、子宫结构异常、内分泌功能紊乱、免疫功能异常、感染因素，血栓前状态(PTS)及环境因素等。目前仍有50%的复发性流产患者病因不明。研究发现，绝大多数病因未明的复发性流产(URSA)与血栓前状态存在着密切的关联[2,3]。西医使用抗凝药物、免疫疗法等治疗PTS导致的RSA，存在一些不良反应。我国古代医家历来重视对“屡孕屡堕”的防治，对滑胎的诊治有着丰富的理论和实践经验，本文旨在探讨中医分阶段治疗在治疗血栓前状态致复发性流产方面的应用。

1 历史沿革

1.1 滑胎

隋·巢元方所著《诸病源候论》中首次记载了“妊娠数堕胎候”。宋·陈自明在《妇人大全良方·妊娠数胎方论第一》中明确提出了“数堕胎”的概念。清代《叶氏女科证治·安胎》曰：“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不充，名曰滑胎。”这是“滑胎”首次作为独立的疾病名称记载[4]。之后，此病名沿用至今。

1.2 血栓前状态

中医古籍中未有此病名记载，但现代医学研究发现，血栓前状态与中医古籍中的“血瘀证”有一致性，PTS致复发性流产患者与血瘀证患者具有相似的临床表现，具体表现为均有堕胎病史，平素月经不调，月经先期或后期，可有经行腹痛，经血夹有血块，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉细涩等。

2 病因病机

中医古籍中将滑胎的病因病机责之为冲任虚损，胎元不固。武颖等将150例复发性流产患者进行中医辨证分型，结果提示肾虚血瘀型占总人数的66.7%，并证实肾虚血瘀为血栓前状态RSA发生的主要病因[5]。

2.1 肾虚

《女科经纶·引女科集略》中提出：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”[6]肾为先天之本，主生殖，胎儿的孕育有赖于母体先天之精的充盛，冲任二脉皆起于胞中，胎儿居于母体之内，全赖母体肾以系之，气以载之，血以养之，冲任以固之[7]。反复流产使母体肾气不足，气血虚弱，可致胎元不固而滑胎。

2.2 血瘀

《灵枢·邪气脏腑病形》云：“有所堕坠，恶血留内。”《针灸甲乙经》中也提到：“女子无子，衃血在内不下。”[4]多次流产、反复宫腔操作，会损伤胞宫，致恶血留瘀；经期、产后余血未净同房，血与精浊搏结也成瘀，胞中瘀血不去，新血难生，有碍新孕。

3 发病机理

妊娠期的女性处于生理性高凝状态，当凝血、抗凝和纤溶系统功能失调，会表现出病理性的凝血功能异常增高和纤溶功能降低，即血栓前状态。根据不同的病因，将其分为遗传性和获得性两类，遗传性血栓前状态主要是由亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变、活化蛋白 C 抵抗、凝血酶原基因突变(PT 20210A)、蛋白C和蛋白S缺乏、异常纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症等凝血、抗凝和纤溶相关的基因突变造成。研究表明，获得性PTS与抗磷脂综合征、获得性活化蛋白C抵抗导致的血液高凝状态有密切联系。PTS使子宫胎盘血流改变，形成微血栓，导致胚胎缺血缺氧，底蜕膜出血，胚胎绒毛分离[8]，最终发育不良而流产。

4 分阶段论治

《黄帝内经·素问》首次提出了“治未病”“未病先防”的思想。明代医家张景岳提出“预培其损”的治疗原则，并且首次将治未病理论应用于滑胎病的治疗中。他认为“保胎若待临期，恐无及也”，反复流产的患者若出现先兆流产症状后再行保胎治疗，成功率较低。故对待复发性流产患者，应主张孕前调治，孕后安胎，以达到改善妊娠结局的目的。

4.1 孕前调治

4.1.1 调经助孕

《女科经纶》中提到：“昔人论种子，必先调经。”《妇科要旨·种子》也指出“种子之法即在于调经中。”正常规律的月经是妊娠的重要条件，PTS致RSA患者往往有月经不调的病史，提示其生殖内分泌功能失调。王大增教授根据患者的月经情况，结合患者体质进行调理，孕前采用补肾益脾、补养气血、调理冲任之法，以泰山磐石为基础方，肾阳虚者加巴戟天、菟丝子、杜仲、肉桂等药；肾阴虚者加山茱萸、枸杞子、黄精、桑寄生、龟甲等药。温补肾阳者酌情加1-2味补益肾阴之药，补益肾阴者则相反，以达到阴中求阳，阳中求阴的目的。此病患者体质常偏于血瘀，往往加入桃仁、鸡血藤等化瘀之药[9]。谈勇教授根据国医大师夏桂成心(脑)-肾-子宫轴的理论，针对RSA提出了经后期补肾滋阴、经前期补肾助阳的滋阴补阳序贯疗法，考虑到患者处于病理性血液高凝状态，方中亦佐以少量活血化瘀药物[10]。郭志强教授于经后期采用自拟育胞汤，促进卵泡发育、子宫内膜增殖，经间期采用自拟促排卵汤使卵泡成熟并排卵，经前期采用自拟两固汤增强黄体功能[11]，在治疗RSA方面获得了满意的疗效。

4.1.2 身心调节

罗颂平教授以阴阳理论为切入点，重视辨别阴阳之盛虚，认为妇女应改变自己的生活方式，顺应阴阳节律作息。阴血不足者，午后应注意保护阴精，使阴得以潜阳而不致阳气亢盛。夜则不宜熬夜，尤其在排卵期之前，应当于子时之前休息，从而应保证阴阳顺利转化，以促进排卵。肝气郁结者，适合晨起活动，促进肝气的生发[12]。

4.2 孕后安胎

4.2.1 补肾活血法

肾虚血瘀为血栓前状态RSA发生的主要病因，故中医多应用补肾活血方药治疗此病。蒋莎等[13]选取30名不明原因的复发性流产患者，使用补肾活血法代表方补肾活血方加减口服治疗12周后URSA纤溶系统活性因子和血小板活性因子下降。提示补肾活血方治疗可显著改善孕期PTS的URSA患者的临床症状，达到保胎效果。此方中菟丝子为君，奏滋补肝肾、填精益髓之效；丹参为臣，活血祛瘀、调经；余药佐使配合共行补肾活血安胎之效。

4.2.2 脾肾双补法

国医大师夏桂成在临床中发现，RSA患者由于长期卧床休息，多伴脾气虚弱，运化不行[14]。“肾为先天之本，脾为后天之本”，脾虚导致气血津液不足，胎儿失养。故其认为孕后安胎应注重脾肾双补，方选泰山磐石散、胎元饮健脾益气、补肾固胎。孙晶[15]给予正常妊娠小鼠与RSA小鼠模型不同剂量泰山磐石散灌胃给药14 d后，取其脾脏、子宫组织，结果表明泰山磐石散中、高剂量组的胚胎丢失率下降，所有中药干预组脾脏中CD4+/CD8+的比值降低，证明泰山磐石散能够使RSA小鼠体内淋巴细胞亚群 CD4+/ CD8+比值向 CD8+优势转化，从而诱导妊娠免疫耐受，发挥免疫防护作用，有利于改善妊娠结局。

5 不足与展望

血栓前状态与不明原因的复发性流产密切相关。现代西医多应用抗凝药物治疗，其用药流程尚欠规范，且由于病程长、用药时间久，治疗过程中常出现出血、骨密度降低、局部过敏反应等不良反应，甚至影响到妊娠结局。我国传统医学发展至今已有千年历史，丰富的文献材料、病案资料为我们应用中医药治疗提供了可靠详实的理论支持。现代临床研究表明分阶段治疗PTS导致的复发性流产能改善妊娠症状、提高妊娠成功率，其疗效突出，具有独特优势，但现有的研究局限于临床疗效的观察，缺乏作用机理相关的研究，也由于中药加减的特殊性，用药缺乏统一性、规范性，若这些问题能得到解决，可以为治疗血栓前状态致复发性流产提供一些新的思路。