改良Judet入路“Y”型锁定板内固定治疗肩胛骨体部和盂颈部骨折的疗效分析

黄济嘉 陈歌海 陈惠虹 黄伟桢 钟炎城

肩胛骨位置独特，形状不规则，且被肌肉包裹，因此骨折发生率较低，其中肩胛骨体部和盂颈部骨折占肩胛骨骨折的10%[1]。患者多因外界压力导致肱骨错位，并与肩胛盂碰撞，从而出现骨折。肩胛盂骨折属高能量损伤，临床上多采用手术治疗，以更快地恢复肩胛骨日常功能[2]。有研究指出，患者骨折部位多为肩胛体及盂颈部，而改良Judet入路效果较好[3]。粉碎性骨折患者难以用钢板进行内固定，目前可用微型钢板、“T”型钢板、重建钢板进行固定。对68例肩胛骨体部和盂颈部骨折患者临床资料进行研究，分析行改良Judet入路 “Y”型锁定板内固定治疗的临床疗效及不良反应。

1 材料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2016年1月～2019年1月我院收治的68例肩胛骨体部和盂颈部骨折患者临床资料，其中观察组31例行改良Judet入路“Y”型锁定板内固定治疗，对照组37例行Judet入路切口复位内固定治疗。纳入标准：①肩胛骨体部和盂颈部骨折，患者AO 分型为14-A2、14-A3、14-B3，患者均为Ideberg Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型；②需满足下列任何一项指征[4]：患者内外侧骨折移位为15～20mm且成角为30°～45°；患者内外侧骨折移位≥20mm；成角移位≥45°；患者肩关节悬吊复合体双重损伤且移位≥10mm；患者盂极角≤22°；③受伤至手术时间≤3 周。排除标准：①因神经损伤等不能配合治疗；②患者为肩胛骨体部骨折；③瘫痪等不能满足术后康复锻炼。本研究经医学伦理委员会批准通过，所有患者资料仅做实验之用。观察组中患者年龄20～65岁，平均（36.97±5.12）岁，对照组患者年龄19～66岁，平均（35.87±4.90）岁，t=1.227，P=0.593。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较（例）

1.2 方法对照组患者行Judet入路切口复位内固定治疗：自患者肩峰后缘行手术切口，转向沿着患者肩胛骨内侧向下延伸至下角，将三角肌止点切开并向两侧迁离，分离小圆肌、冈下肌，将肩胛骨暴露后，使用螺钉、钢板进行复位内固定。

观察组患者行改良Judet入路“Y”型锁定板内固定治疗：①患者术前根据其肩胛骨CT 数据选择合适的肱骨远端“Y”型锁定板。参照患者骨折模型对锁定板进行预弯，与肩胛骨固定部位进行贴附。②从肩峰处沿肩胛冈下端行切口，延至肩胛骨下角。根据患者骨折位置设定一个反“7”形切口。切口将患者三角肌后部纤维进行钝性分离，切断三角肌，进行牵拉，仔细避免神经、血管，并将冈下肌及小圆肌牵拉，结扎旋肩胛动脉。显露肩胛骨后选择预弯的“Y”型锁定板进行固定，活动肩关节，并使用C型臂对患者行透视检查，X 线照射后良好固定结果如图1所示。确定螺钉位置，放置引流，逐层缝合切口。③患者术后采用肘托悬吊进行保护，约3～4 周。患者术后可立即开始活动肘腕指功能，术后1 周可逐渐增加活动范围，术后3 周可进行肩关节上举。术后12个月进行复查，医师对患者准确安排康复锻炼指导。

1.3 检测指标比较两组患者的临床资料，确定患者的一般情况，比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间。患者肩功能恢复情况使用肩关节功能评分（Constant-Murley, CMS）进行记录，满分为100分，包括肌力（25分）、肩关节活动度（40分）、功能活动（20分）、疼痛（15分），分数越高表示患者肩功能越好。患者术后不良反应包括患者钢板断裂、螺钉断裂、患者关节疼痛、肩关节外展活动受限、腋神经损伤、切口感染等。不良反应发生率=不良反应发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0 统计学软件，计数资料使用n 及%表示，采用χ2检验，计量资料使用±s表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

图1 患者术后X 线显示“Y”型锁定板固定位置良好

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较两组患者均顺利完成手术，观察组手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、骨折愈合时间、CMS评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床指标比较（±s）

表2 两组患者临床指标比较（±s）

指标 观察组（n=31）对照组（n=37） t P手术时间（min） 97.76±18.03 107.03±19.34 2.630 0.041术中出血量（ml） 142.87±36.27 361.65±42.32 22.642 0.000切口长度（cm） 14.55±2.19 19.87±1.82 10.943 0.001术后引流量（ml） 88.70±30.03 109.82±32.65 2.755 0.039骨折愈合时间（月） 15.45±2.43 17.83±2.42 4.032 0.027 CMS评分（分） 94.83±3.62 90.32±3.29 5.378 0.018

2.2 两组患者不良反应比较观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

肩胛骨由于位置特殊，且骨折多为粉碎性骨折，多对患者采用非手术的保守治疗。但临床研究指出，保守治疗患者后期会出现关节炎、肩关节活动受限等并发症，导致生活质量严重下降[5]。随着医疗技术的进步，越来越多的肩胛盂骨折患者选择手术治疗。

临床上常见的内固定物一般为锁定加压钢板、微型钢板、桡骨远端“T”型钢板、重建钢板等。本研究对68例肩胛骨体部和盂颈部骨折患者临床资料行回顾性分析，结果显示行改良Judet入路“Y”型锁定板内固定治疗的观察组患者临床指标优于行Judet入路切口复位内固定治疗的对照组，且观察组CMS评分较高，不良反应较少。这是因为Judet入路方式虽然可将肩胛骨位置充分清晰暴露，但操作时创口较大，易损伤患者肩胛上血管及神经。临床研究表示，Judet 传统入路方式剥离面大，易影响肩胛骨周围重要血管神经组织，导致患者术后肩胛骨肌肉出现萎缩，关节活动受限[6，7]。曹利军[8]指出传统Judet入路手术时间较长，患者术中出血量较多，对患者术后康复有一定影响，与本研究结果相同。改良Judet 是在传统Judet 基础上进行改良，根据患者骨折分型进行切口选择、弧度大小选择等。改良Judet入路手术患者手术时间较短，患者术中出血量较少，切口小，可保护患者肩袖功能，并对患者骨折部位进行良好固定。胡远军等[9]对改良Judet入路手术进行研究，结果显示行改良Judet入路手术的患者CMS评分较高。此外，肩胛骨为不规则扁骨，患者发生肩胛盂骨折时，周围肌肉张力下降，从而导致肩关节功能下降。而肩胛骨外侧缘、盂颈部是放置内固定物的良好部位。“Y”型锁定板可根据患者肩胛骨角度进行塑形，一边与盂颈部紧密相贴，一边在肩胛冈基底部进行固定。同时，固定板远端位于肩胛骨外侧，从而形成三角形的牢固支撑面，有助于患者术后进行康复训练[10]。相对于单一钢板来说，“Y”型锁定板更厚，弹性更好，出现弯曲时不会断裂，因此患者不良反应更少，肩功能恢复情况更好。胡远军等[11]对“Y”型锁定板内固定治疗术进行研究，结果显示患者切口均愈合，无感染，因此“Y”型锁定板是治疗肩胛骨体部和盂颈部骨折的一种有效方法。

综上所述，使用改良Judet入路“Y”型锁定板内固定治疗肩胛骨体部和盂颈部骨折疗效较好，不良反应较少。