向下游离型腰椎间盘突出症的临床微创治疗方法

徐凯，祁建华，董赐成，陈日高

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

1 Dm-LDH的分型

Dm-LDH在影像学资料上表现出一种明显向下迁移的特点，外加上复杂的解剖特点，给普通的治疗方法带来了一定困难，对此，各地学者都对此进行了有针对性的研究，并得出了不同的结论。现笔者通过回顾这些文献资料进行探讨。

1997年，Wiltse等[1]提出腰椎横断面分为四个区域：中央区、恻隐窝区、椎间孔区与极外侧区。同时其对椎体纵向也分为：椎弓根上缘水平、椎弓根水平、椎弓根下缘水平及椎间盘水平，并且根据LDH病灶的大小将严重程度用数字1-5进行标记。现在学者将LDH远端游离型按方向和程度分为4类：如果迁移的范围位于椎弓根下水平的一半以上，则定义为高度向上迁移。如果移行位于椎间盘间隙上缘和椎弓根下水平的一半之间，则定义为低度向上迁移。如果迁移的范围位于椎弓根上水平以下，则定义为高度向下迁移，如果迁移位于椎间盘间隙下缘和椎弓根上水平之间，则定义为低度向下迁移[2]。同时，在椎弓根附近还存在一个“隐藏区”(Hidden Zone)，椎间盘可游离至该处，对神经根产生压迫[3]。

2 手术方式

2.1 硬膜外镜下神经根减压术(Epiduroscopic Laser Neural Decompression，ELND)

ELND曾用于被诊断为硬膜外病变的患者，最早发现于1931年，目前也运用于远端游离型椎间盘突出症[4,5]。Jinyoung Oh等[6]报道过4例经ELND手术治疗后的患者，其中3例为L4/5节段，1例为L5/S1节段，3例患者在MRI上存在明显椎间盘向下游离，疼痛数字评分法(numeric rating scale，NRS)均超过5分。术后患者NRS均小于1。术后随访1个月到5个月之间，患者对治疗效果均表示满意，其中有一例患者出现术后腰部疼痛，经过神经阻滞术后症状缓。

Kyung-Chul Choi等[7]报道过一例联合经皮穿刺内镜下椎间盘切除术(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD)与ELND对向下游离的椎间盘进行切除，患者为87岁女性，影像学资料显示为L4/5椎间盘高度的向下游离，手术分为三个步骤：(1)病人先进行PELD手术，去除中央旁型突出的椎间盘，打开硬膜外间隙。(2)用ELND去除向下迁移的椎间盘组织，并将椎间盘碎片向上托入L4/5椎间隙。(3)最后再次运用PELD去除游离椎间盘碎片。术后MRI显示游离的椎间盘被完全切除。目前，由于缺乏一定时间内的长期随访，对于ELND技术的疗效及并发症还有待进一步的研究。

2.2 经皮内镜下腰椎间盘切除术(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD)

虽然，开放式手术是一种成熟的方式，但是，会对肌肉韧带关节造成医源性的损伤，随之而来的脊柱节段不稳定、椎间高度降低可能是术后疼痛的主要来源[8]。另有学者报道，经开放手术后，约32%的患者有中等及以上程度的背痛，9%的患者需要进行之后的融合手术[9]。PELD技术有能在局麻下进行、椎旁肌肉损伤小、保留小关节等优点，能在不影响脊柱稳定性的前提下完成椎间盘的切除[10,11]。但对于去除高度向下游离的椎间盘被证实还是有一定的难度，Choi等报道了大量PLED的手术病例，因不完全摘除椎间盘、复发及残余疼痛的翻修率为4.3%[12,13]。

2.2.1 经椎板间入路(percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy，PEID)

G.Choi等[14]对于L4/5节段高度向下游离的4例LDH患者采取L5/S1椎间盘层面的手术入路，取得了很好的疗效。视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)背部及腿部平均分别从3.75降低至1.75、8.5降低至0.75，平均ODI指数(The Oswestry Disability Index (ODI))由65%至3%，术后MRI显示神经根被充分减压。平均手术时间106min。治疗后所有患者均可在当日下床活动，第二日出院。通过2年随访，未发现有患者手术部位或临近节段的复发及失稳。经L5/S1层面入路对于切除L4/L5向下游离的LDH是一种安全有效且低侵入性的手段。相比常规的L5/S1入路，此方法因需要有更大的椎间隙，所以对L5椎板的切除可能更大。Reutten等报道椎板间入路的手术复发率为6%[15]。

2.2.2 内镜下经椎板入路

Jianwei Du等[16]报道了经椎板入路PELD成功治疗7例高度向下游离的LDH，其中5例为PELD术后翻修病例。手术方式为在椎板表面建立工作通道，形成一“骨窗”，显露出没有黄韧带覆盖的硬膜囊，经髓核钳取出椎间盘组织。术后平均随访9.8个月，平均术前VAS评分7.6±0.8，术后一周为3.1±1.5，最后一次随访为1.3±0.8。术前ODI评分平均61.6%，术后一个月随访为16.3%，最后一次随访为8.4%，7例患者在随访期间均未复发。

2.2.3 经小关节突和椎弓根复合入路

由于亚洲人椎间隙较欧美地区小，故在采取椎板间入路时需要破坏更大面积的椎板，多数医生选择代价较小的椎间孔入路，但往往达不到疗效。QingFengHu等[17]报道经小关节突和椎弓根复合入路PELD治疗3例向下游离型LDH患者。术后随访12个月CT显示小关节突及椎弓根结构良好，未发生骨折。其中1例L3/4层面，2例L4/5层面，术后随访12个月，VAS评分与ODI评分分别由6、55%到0、44%；9、71%到1、3%；7、65%到1、6%。因而作者认为该入路的有效性得到证实。

2.2.4 经椎弓根入路

Javier等[18]与Krzok等[19]描述了一种内镜技术，即经椎弓根建立一条隧道到达其内侧壁，到达椎弓根旁硬膜外间隙，从而去除向下游离的椎间盘，患者在12个月的随访结束后，患者下肢痛平均VAS评分从8.1分降低至1.7分，并且没有患者在术后发生椎弓根的骨折。虽然内镜下椎弓根入路可以治疗向下游离的LDH，但作者认为其并不能作为首选方法，因为很多患者的椎间盘突出部位不位于椎弓根内侧，或为腋下型突出。并且L1、L2的椎弓根很窄，易于发生骨折[20]。

Gun Choi等[21]报道2例经椎弓根入路PELD治疗向下游离的LDH患者，通过椎弓根达到椎管内间隙。2例均为L3/4层面，术前平均VAS评分为8分，术后2分。术后MRI与CT显示L4神经根得到了充分减压。平均手术时间为35min。因而作者认为此方法对LDH有侧方向移位的患者效果较好。

2.2.5 经下位椎弓根上缘入路

Jinwei Ying等[22]对此方法进行的可行性研究，对比传统入路为标准的TESSYS技术，改良后的入路则需要对部分下位椎弓根上缘与小关节突进行切除，对于椎间盘高度迁移的患者，还需对椎间孔进行进一步成形。实验组与对照组术前VAS评分为5.95±1.33和6.30±1.72，术后1年随访为1.05±0.90和1.30±0.82。ODI评分分别由术前55.44±14.73%，59.51±16.96%改 善 至 术 后1年随 访12.42±6.98%，13.91±6.27%。早期实验组的VAS、ODI评分改善更大，但是随着随访时间的延长两组趋于等价。两组住院时间与手术时间无显著差异。有3例患者因没有完全减压而进行开放手术，另外发现对照组感觉障碍发生率较高。两组均无复发、感染、节段不稳定、硬膜撕裂或脊髓损伤的病例。因而下椎弓根成形术是一种安全有效的治疗向下游离的LDH的方法，手术效果与时间与传统手术方法无明显差异，但在治疗高度游离、保护脊柱稳定性及减少神经根损伤方面具有一定的优势。

2.2.6 联合椎间孔入路与椎板间入路

Choi等[23]运用PETD与PEID联合入路治疗向下游离的LDH患者2例。对于L4/5节段的LDH患者，先于对侧行PETD，去除一部分椎间盘，然后在同侧的L5/S1节段行PEID，再去除另外一部分椎间盘。第1例患者背部及下肢疼痛VAS评分从术前的6、8分改善到了术后的2、1分，第2例患者从7、9分改善到了3、1分。术后MRI显示向下游离的椎间盘被完全去除，PELD术后第二天出院，随访检查无复发。对于完全切除向下游离的LDH，仅仅是运用PETD与PEID其中之一是困难的，但两者联合证明是一种有效的途径。

2.2.7 经对侧椎间孔入路

对于椎间孔狭窄以及向下游离的椎间盘贴近椎弓根内侧缘的情况，同侧入路的PELD很可能受到限制，于是可以采取对侧入路的PELD。Jin-Sung Kim等[24]对5例患者行对侧入路PELD治疗方案，患者手术时间少于50min，住院天数小于2天。其VAS评分由8分改善为2分，ODI评分由64.4%改善至14%。作者认为在传统入路受到解剖学限制时，通过对侧入路的治疗是一种有效的途径。

2.2.8 经由特殊手术器械

德国RZ Medizin Technik GmBH公司开发出一种半刚性的柔性探针，可以在镜下有更大的灵活性，通过操作探针来钩住并拉出向下游离的椎间盘组织。Kim等[25]报道了经椎弓根上缘入路的PELD治疗Dm-LDH，术中运用柔性钢针顺利取出椎间盘，该方法不需要去除骨性结构，也不需要对椎间孔进行成形。

2.3 显微内镜下椎间盘切除术(Microendoscopic Diskectomy，MED)

单纯的PELD技术在切除游离的椎间盘方面是较为困难的，而且还伴随着后外侧骨盆的阻碍，1982年，Spengler描述了一种小范围的椎板开窗手术，移除部分椎板，通过间隙取出椎间盘[26]。随后，该技术发展到了显微椎间盘切除术，并引入了显微镜[27]。1997年显微内镜下椎间盘切除术被正式报道[28]。MED不仅可以处理一般情况下的腰椎间盘突出症，而且可以在恻隐窝狭窄的情况下取出游离的椎间盘组织[29,30]。Salenius等[31]报道的开放椎间盘切除术成功率为70%，但术后随访6年后降低至56%。在同样选择椎板间开窗入路的情况下，MED术后患者平均ODI从术前的69.4%±10.1%降至随访2年后的19.67%±4.24%，术后2年随访显示略优于传统开放式手术，是一种传统开放式手术的替代方案[32]。一些学者还对MED术后复发做出了研究，结果发现，MED的复发率与传统手术方式并无太大差异，但对于游离型LDH，向下迁移组的复发率为19%，高于向上迁移组的12.5%与无迁移的10.2%[33]。Hussein等也将MED技术与传统开放手术进行了对比[29]，结果发现，MED组手术成功率为96.8%且术后随访8年未降低，而开放手术成功率为71.1%，8年随访后降至55.6%。对于这两种不同的手术方式，一些学者解释为手术对腰椎多裂肌的影响[34]。肌肉和韧带的剥离与过度烧灼影响了脊柱稳定性与神经支配区[35,36]。

3 结论

随着微创技术的不断发展，各国学者对传统开放手术方式的选择逐渐变少，理由在于，创伤小、患者恢复时间快、手术费用低及保护了椎旁的稳定性结构，但对于伴有腰椎滑脱的病人，还是应采取椎间融合的手术方式。选择微创技术应建立在对解剖结构的绝对熟悉之上，对于MED手术而言，高度迁移的椎间盘需对椎板进行额外的成形。对于PELD，通道的建立在一定程度上限制了术者的视野，传统的PELD对侧隐窝及“隐蔽区”的椎间盘难以彻底的清除，一旦游离椎间盘超过8mm，就会面临很高的失败风险[37]。因此术者需要之前计划好手术的入路。许多学者采用经改良的PELD手术入路，但由于缺乏大量的病例与长期的随访资料，再加上没有系统的完善操作流程，故仍然需要进行更多讨论，且对于已经接受过开放手术的患者，不应再选择破坏骨性结构的手术入路。总的来说，面对高度移位的DM-LDH术者在设计手术路径的同时，也要做好开放手术的准备。