从玄府学说辨治脂溢性脱发

吴华 吴景东

脂溢性脱发又称雄激素性脱发，其发病机制与毛囊生长异常、遗传基因、激素紊乱、真菌感染等因素关系密切[1]。同时血脂、维生素D、免疫等因素也对脂溢性脱发的发病具有重要影响[2-4]。因其头发呈“M”型进行性稀疏脱落，并伴有不同程度的油脂、头屑增多、瘙痒等症状，已给患者的身心带来诸多困扰。玄府学说源自于中医基础理论，是中医学的解剖概念，涵盖了毛囊、汗孔、腠理等微观结构，分布至广，无物不有，其生理特点“以通为顺，以闭为逆”，有学者提出补虚祛邪，开通玄府是治疗临床疾病的基本治则，各医家用其指导临床疾病疗效颇丰[5-6]。脂溢性脱发作为常见的皮肤疾病，在多种病理机制作用下致使毛囊受损，与玄府学说关系密切。

1 玄府学说的溯源

1.1 玄府学说——起源于《内经》

《内经》首次提到“玄府”一词，“所谓玄府者, 汗空也”。对此张介宾在《类经》中注解“汗属水, 水色玄, 汗之所居, 故曰玄府。从孔而出, 故曰汗空。然汗由气化, 出乎玄微, 是亦玄府之义”，既点明玄府的结构细微，又指出玄府的功能是汗液的通道。在《灵枢·小针解篇》中也明确指出“玄府者，汗孔也”这一概念。

1.2 玄府学说——充实于刘完素

《素问玄机原病式》云：“皮肤之汗孔者，谓泄气液的孔窍也；一名气门，谓泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之肉腠纹理者；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也。”刘完素在液的基础上，又指出玄府也是气的门户，并赋予玄府 “腠理” “神鬼门” “玄微府”等能体现玄府生理特性的别称。后又提出“玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛……至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，进一步总结出玄府是气、血、津、精的门户[7]，是调畅气机、循行营卫、灌溉气血的通路，与腠理、三焦、血脉相互贯通，共同调控全身的脏腑组织功能，维系一身上下内外之气机[8]。

1.3 玄府学说——发扬于现代医家

现代学者认为玄府是经络系统中孙络的更深一步细化，与现代的细胞膜、微循环等微观层面有异曲同工之妙，并归纳总结玄府具有分布广泛、结构微小、喜开恶阖三种生理特性[9]。在此基础上，各医家将玄府与气血津液、络脉、浊毒、阳气怫郁相结合[10-14]，形成新的玄府体系，进一步丰富发展了玄府学说的内容。后世医家多认为“玄府郁闭”是多种疾病的主要病理机制，更有学者提出“玄府郁闭”是百病的共有基本病理变化[15]。在临床指导皮肤病、眼病、心脑血管疾病等慢性复杂性内科疾病均发挥了重要作用[16-17]。

2 玄府郁闭是脂溢性脱发的核心病机

脂溢性脱发因其发松易堕，瘙痒如虫咬噬，而有“发蛀脱发”“虫蛀脱发”“蛀发癣”等病名。中医认为湿、热、痰、瘀、虚是其主要致病因素。现代医家多从血虚风燥证、血热风燥证、湿热蕴结证、肝肾亏虚证进行论治，虽取得一定疗效，仍未达预期[18]。然而临床中脂溢性脱发的患者均有毛囊进行性缩小、头发细软等表现[19]，却未有中医学家从毛囊发根入手。《素问玄机原病式》云“有所闭塞者，不能为用也，若目无所见……毛发堕落……悉由热气怫郁，玄府闭密而致”，所以笔者以玄府为切入点，认为玄府郁闭，致使发根失养是脂溢性脱发的核心病机，具体论述如下。

2.1 内虚为玄府郁闭之根本

气血津精蓄藏于玄府，司其开合。《内经》言“发为肾精之外候，精血充足则发浓密而光泽”，强调肾中精血是生发之根本。精血足，则发盛；精血虚，则发稀。禤国维教授认为先天禀赋不足和后天劳损过度均会打破体内的阴阳平衡，而使精血不足[20]，所以脾胃、肾的康健在养虚固玄中至关重要。《灵枢·营卫生会》有云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”，强调五脏六腑均受到脾胃之气以养其根。因此当脾胃虚弱，先天之本不足，气血生化无源，加之后天劳损过度，肾精匮乏时，均会导致气血津精匮乏，不足以滋养玄府毛窍，致使玄府失养，腠理郁闭，发根空虚，而致脱落。遂临床常见脂溢性脱发患者有头发细软、稀疏易落等表现。

2.2 邪阻为玄府郁闭之关键

2.2.1 痰湿闭玄 杨辰华等[21]通过归纳刘完素玄府理论，认为玄府是“精神、营卫、气血、津液出入流行之纹理”，人体一切精微物质的疏布均有赖于玄府的开阖通利。玄府开阖有度，是保障人体各脏腑、组织、器官进行正常生理活动的基础。《内经》有言：“饮食自倍，肠胃乃伤”，当饮食失节，过食肥甘厚腻之品或少食、不食时，均会加重脾胃的负担，致使脾胃受损，气机转输失常。气机不利，水液代谢疏布有碍，水谷运化受阻，痰湿由此而生。因此当痰湿之邪上泛于巅顶，壅滞于玄府，闭阻毛窍时，导致玄府开阖失司，发黏成束而堕。

2.2.2 火热闭玄 当脾胃虚衰，气血运行无力，痰饮久结于体内，凝滞经脉时，又会化热、生瘀[22]。脂溢性脱发患者临床多伴有脂溢性皮炎的发生，面部油亮，脂溢丰富。正是热入湿中，缠绕凝结，如油入面的具体表现[23]。刘河间有言：“湿热本不自生，因于火热怫郁，水液不得宣通……生水湿也。”国外有学者[24]研究提出，“微炎症”会导致脂溢性脱发，毛囊周围的浅表性炎症浸润是致使毛囊受损的主要原因，从而造成脂溢性脱发的发生不可逆转。西医所谓的“炎症”即中医认为的“火热”，脂溢性脱发的毛囊“微炎症”即可等同为玄府的火热闭玄。火热之邪，上行熏蒸于头部，日久夹湿，浊滞于络，黏滞于血分，阻塞气血，运行不畅，脉道壅塞，烧灼发根，闭阻玄府，致使毛发受累而不生，油腻易落。

2.2.3 瘀血闭玄 周学海在《形色外诊简摩》言：“细络即‘玄府’也。”玄府是比孙络还要精微的络脉分支，参与着气血循环的运行。当痰饮久滞，凝结气血，运行受阻，血瘀从生，新血不长时，同样会从虚实两方面诱发玄府的开阖失常。在《血证论·瘀血》有言：“瘀血在上焦，或发脱不生”，提示血瘀是致使脂溢性脱发发生的重要因素。《医林改错》云：“头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血络，新血不能养发，故头发脱落”，更是清晰指明血瘀对脂溢性脱发的致病性。此外，肝主藏血，喜条达而恶抑郁，当情志不遂，抑郁暴躁时，肝气疏泄失常，气血运行无力推动也会生瘀。瘀血阻滞于玄府，使新血不荣于毛窍，因实致虚，玄府失养闭阻，而不留发。

综上玄府以“通利”为宜，以“闭阖”为忌。当玄府郁闭，会导致气血津液的运行失司、气机升降无序，机体失去一系列的正常生理功能。朱丹溪的“六郁论”关于气机的运行阻滞提出：“气郁而生湿, 湿滞而生热, 热郁而生痰, 痰滞而血不行, 血不行而食不化”，这一理论体现湿热、痰浊、瘀血等病理产物，上泛于玄府，导致玄府郁闭，侵蚀发根。而玄府郁闭，气滞不运，又会反过来加重这些病理产物的凝滞，以此反复。因而脂溢性脱发临床呈多油、多屑、易落等表现。

3 实邪为主的脂溢性脱发的通玄治疗方法

3.1 祛湿通玄

叶天士在《临证指南医案》中言：“湿从内生者，必旁沽酒澧过度或嗜饮茶物，或食生冷瓜果及甜腻之物。”痰湿型脂溢性脱发的患者多喜好肥甘厚腻之品，痰浊内阻，脾胃失健，进而气机不畅，湿热从生。痰浊与湿热本易夹杂，热从湿生，湿由热化，因此将痰湿型脂溢性脱发和湿热型脂溢性脱发看作一体，治疗可湿热同祛以开玄，湿去则火热自散，热清则痰湿易除。临床患者常伴有身胖、面油、大便黏腻、小便黄赤、舌质红、苔黄厚腻、脉滑数等特点，并多发脂溢性皮炎、痤疮等相关皮肤疾病。常用中药有黄芩、白术、泽泻、茯苓、金银花、连翘、薏苡仁等清热祛湿之品。杨志波教授[25]在治疗脾胃湿热型脂溢性脱发采用枇杷清肺饮合茵陈煎剂(主要药物：桑白皮、枇杷叶、黄芩、桑叶、薄荷、茵陈、栀子等)，方中特佐以桑叶、薄荷上达巅顶以开通玄府，导湿热之邪由玄府而出。倪诚教授[26]以茵陈蒿汤作为湿热型脂溢性脱发的主方，并合用升降散(大黄、僵蚕、蝉蜕)通达上下，使湿从下走，热从旁出。原旨在于升清阳而降浊阴，内外通和，使湿热之邪毒顿散。其根本无外乎是通过虫药以搜风开玄，清湿热于毛窍，使邪有出路。《临证指南医案》有言：“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。”虫类药走窜之力迅猛，具有化痰消结、疏逐搜剔等特性，擅入络脉，循行气血，是疏通玄府之闭塞不可或缺之品[27]，如僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣等。另外加强运动锻炼，令湿从汗走，热从玄出，也是祛湿通玄的重要手段。

3.2 化瘀通玄

《灵枢》有言：“血者，神气也。” 血能养神，化神，正如“血脉和利，精神乃居”所言，血液是保障机体正常有序活动的重要物质基础。《素问·举痛论篇》云：“经脉流行不止，环周不休。”血液的运行与心、肝、脾、肺、三焦、玄府等脏腑组织功能、气机的条畅、脉道的通利，以及寒热、损伤等因素息息相关。凡能阻碍血液流布，致使血液运行受阻，或致血行于脉外而发生瘀积的内外因素，均会造成血液的凝滞，而生瘀血。临床中瘀血型脂溢性脱发的患者多为阴虚内热，伤灼津血，炼而为瘀；或为湿热郁久，新血不生，浊毒停滞，化而为瘀；也可为情志不舒，气机不畅，郁结致瘀。患者常伴有夜寐不安、手足心发热、皮肤粗糙、性情暴躁、头发瘙痒、舌质紫暗、苔厚、脉涩等特点[28]。常用中药有桃仁、红花、川芎、熟地黄、丹参、鸡血藤等活血化瘀之品。王朝霞[29]用半夏白术天麻汤合通窍活血汤治疗瘀血阻滞型脂溢性脱发(主要药物：半夏、白术、川芎、赤芍、桃仁、红花等)，方中用半夏白术天麻汤以开通玄府，通窍活血汤清瘀活血，其中开通玄府之功以天麻为首，《脾胃论》有言“眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除”，以天麻为代表的风味药，味辛走窜，有升、散、动之性，能直接推动停聚之瘀血[30]，复玄府之开阖。牛蔚露等[31]通过对名老中医治疗脂溢性脱发用药的数据挖掘发现通窍活血汤的使用频次位列在前，方中除了天麻司玄府之通利，还通过麝香性轻走散之功，引诸药上达巅顶，化玄府之瘀滞，开玄府之壅遏。国医大师王琦则予血府逐瘀汤内服以化玄府之郁滞，同时合用皂角20 g水煎外洗，直接作用于玄府毛窍，旨在涤痰息风以开玄[32]。

4 内虚为主的脂溢性脱发的和玄治疗方法

4.1 养血和玄

中医基础有“发为血之余”这一理论，其中血虚可从气血虚和肝血虚两方面入手。气血虚最早在《内经》指出“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”，言明气血是生命之基石，气血以流，腠理以密是正气存内，邪不伐干的根本，然气血不足，则为诸病之源。《诸病源候论》言：“若气血衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落。”气血相生，同源互化，气虚则血不旺，血虚则气不盛，气血虚衰，则玄府失荣，毛发不养。关于肝血虚型脂溢性脱发，中医认为，肝藏血，主疏泄，具有运行疏布气血，调畅全身气机的作用。肝气条达，则气血以顺。《灵枢·经脉》言“肝足厥阴之脉……上出额，与督脉会于巅”，提示肝血循于经脉可上行头部，濡养玄府，荣养毛发。临床中可同时兼顾二者，共同治疗。血虚型脂溢性脱发的患者多曾有减肥节食史，摄纳不足，气血不生，玄虚不和。临床患者常伴有面色萎黄、憔悴、食少、懒言少动、发枯易堕、舌质淡、苔薄、脉细等特点。常用中药有枸杞、黄芪、大枣、当归、白芍等养血之品。张自平常用白扁豆、山药、白术等药物健脾胃，首乌、当归、白芍等药物养气血治疗脂溢性脱发[33]。通过补养脾胃，以坚实后天之本，体现气血荣，则玄府固的治疗思想。高子平教授[34]辨证脂溢性脱发时，从风、血入手，在二藤二叶(首乌藤、鸡血藤、桑叶、侧柏叶)的基础上随证加减，方中用首乌藤、鸡血藤养血安神，以期肝血养，则风不起，养血补虚以和玄。桑叶、侧柏叶其性轻扬升散，凉血息风以和玄。

4.2 补肾和玄

《素问·上古天真论篇》记载：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，“丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁，则齿发去”，表明肝肾与头发的生长关系密切。《内经》中言：“肾气弱则骨髓枯竭，故发白而脱落。”肾中精血是头发的先天之本，“肾藏精，其华在发”。国医大师禤国维指出头发的生长依靠于肾精的充养[35]。当先天肾精不足，肾阴虚竭时，会导致肾中精血失充，玄府失养，毛发不固。肾虚型脂溢性脱发临床常伴有头晕耳鸣、失眠健忘、腰膝酸软、月经不调、须发早白、舌质红、苔薄、脉沉等特点。常用中药有桑葚、黑芝麻、首乌、桑寄生、黄精等补养肾精之品。杨文信教授[36]治疗肾虚型脂溢性脱发以丹栀逍遥散作为基础方调肝郁，畅精血以益肾精，并加用制首乌补肝肾之精，方中还佐以侧柏叶、防风、地肤子上行祛风以止痒，体现和玄补虚的治疗思想。现代中医学家常予七宝美髯丹合六味地黄丸加减治肾虚型脂溢性脱发，方中女贞子、墨旱莲滋肝血，养肾精，还有生发养发之效，二者合用则精血足，玄府合，发乃生[37]。

5 小结

玄府学说是将中医基础理论与解剖知识相结合的理论体系，将玄府学说应用到脂溢性脱发的诊治当中，在对症施治的基础上善加风药引经达玄以治其根，加虫药搜风通玄以祛其表，有助于深刻认识疾病的本质，并提高临床疗效。玄府学说的广泛应用，为中医微观层象的辨治提供了新的研究思路，对其进行深入挖掘和探讨，并结合中医传统藏象理论，可衍变心玄府、肝玄府、肺玄府、脾玄府、肾玄府、脑玄府等具有中医特色的理论体系。现代对玄府的微观结构进行了剖析，它与离子通道、微循环等相互联系，密不可分[38]，但玄府学说尚在初探阶段，将其与中西医治疗相结合，有望突破疑难杂症的治疗局限。但如何将中西医与玄府密切结合，充分融入，还有待临床实践与校验。