冠心病病人社会支持的研究现状

杨云静，康凤英，杨丽洁

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院

世界卫生组织相关数据显示，冠心病（CHD）已成为导致全球人类过早死亡的主要原因和疾病[1]，据《2018 年中国心血管疾病报告摘要》报道，我国心血管疾病病人已达2.9 亿人，其中CHD 病人1 100 万人[2]，严重损害我国居民健康。由于冠状动脉管腔狭窄或闭塞，CHD 病人常常发生突发性压迫性胸痛[3]，生活中还可能出现压力、抑郁和焦虑等心理问题[4]，以及心力衰竭、心脏不良事件甚至死亡等[5]。已有心血管事件的病人更易复发，约一半的病人再次入院，导致更大的医疗花费和痛苦[6]，病人生存质量较差，预后不良[7]。早在20 世纪90 年代初，国外已有流行病学证据表明低社会支持等社会心理问题与CHD 病人生存率降低有关[8]，有限的社会支持和社会隔离会对心血管系统产生不良的直接生物学影响和间接的行为影响[9]，关注CHD 病人的社会痛苦和负担、确保强有力的社会支持是对这一人群的整体健康管理战略。本研究旨在阐述社会支持的具体内涵，介绍用于评估CHD 病人社会支持状况的主要工具，并将社会支持对CHD 二级预防的作用及干预策略等现状进行综述，以期引起国内有关学者对CHD 病人社会支持的重视，为相关研究提供参考。

1 社会支持的内涵

20 世纪70 年代，社会支持在精神病学领域被作为一个专业概念首次提出，但其确切概念在各学科领域之间尚未统一，通常指他人给予的帮助和支持[10]。美国国家癌症研究所将社会支持概念定义为:一个由家庭、朋友、邻居和社区成员组成的，在需要时可提供心理、身体和经济帮助的网络[11]。社会支持的本质是动态的，且在不同环境中发生变化[12]。主要有3 种分类，一种是结构支持和功能支持，结构支持指的是一个人的社会网络的规模和其中可用的资源，功能支持是指个人能够利用的情感、信息或工具支持[13]；另一种是非正式和正式支持，非正式支持是指朋友、家人和同伴等给予的支持，正式支持是指有偿性支持[14]；此外，社会支持还可分为实际支持与感知支持，实际支持是指外界对个体提供的实际帮助，即主观支持和客观支持；感知支持指的是个体可以感受到的支持行为，可用来衡量个体对个体间的关系满意度[15]。

2 CHD 病人的社会支持测评工具

2.1 CHD病人康复社会支持调查工具（ESSI） 该量表为2000 年美国国家心肺血液研究所的促进CHD 病人康复（ENRICHD）项目所研发的自评工具，可单独预测病人的死亡率[16]，包括情感、信息、评价和工具4 个维度，共7 个条目[17]。根据ENRICHD 协议[18]，条目4为帮助分担家务，不计分，其他条目除条目7 外其余5个条目计1～5 分，1 分为没有时间，5 分为所有时间，5个条目总分为5～25 分，条目7（与配偶同居）回答“是”计4 分，回答“否”计2 分。分级方式有两种：①除条目4 外，2 个及以上条目得分≤2 分为低社会支持，否则为高社会支持；②除条目4 和7 外，两个及以上条目分≤3分且总分＜18 分为低社会支持，其余5 个条目得分越高表示支持度越高。ESSI 具有良好的效度和信度，内部一致性系数为0.86[17]。

2.2 CHD 病人社会支持量表（Social Support of People with Coronary Heart Disease Instrument，SSCHD） 该量表是Kähkönen 等[12]为探究CHD 病人经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的社会支持感知状况，基于科恩和威尔斯1985 年的社会支持理论所研发的疾病专用自评量表。包括信息支持（7 个条目）、情感支持（4 个条目）和功能支持（3 个条目）3 个维度，共14 个项目，采用Likert 5 级评分，1 分为绝对不同意，5 分为同意。运用探索性因子分析进行结构效度检验，各变量的因子负荷为0.34～0.86；量表整体的Cronbach's α 系数为0.78，信息支持Cronbach's α系数为0.84，功能支持Cronbach's α系 数 为0.90，情 感 支 持Cronbach's α 系 数 为0.60，Kähkönen 等[19]将该量表用于CHD 病人PCI 术后感知坚持治疗的假设模型检验。

2.3 其他测评工具 国内目前常用的还有肖水源设计的社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）和姜乾金翻译的中文版领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS），均为普适性量表。此外，还有社会支持问卷（SSQ）、社会交往调查表（ISSI）和社会支持量表（SSL-12）等普适性测评工具。

3 社会支持对CHD 二级预防的作用

CHD 的二级预防是为稳定病人状态、改善其临床结局而采取的一系列措施，如药物维持、增进心理健康、建立健康生活方式和心脏康复等[20]，在CHD 的治疗和控制中具有重要意义。

3.1 心理健康状况 研究表明，CHD 病人心理健康水平普遍较低[21]。德国一项对1 024 例CHD 病人的前瞻性队列研究发现，12% 的病人患有临床抑郁症，45%的病人患有亚临床抑郁症[22]。社会支持是CHD病人抑郁的重要预测因子，一项对抑郁症筛查阳性的CHD 病人12 个月的心理社会评价结果显示，社会支持水平低的病人焦虑、抑郁水平更高[17]。Liu 等[23]一项长达13 年的纵向研究发现，增强社会支持可以缓和抑郁和CHD 发生之间的关系，具体来说，在社会支持程度低的个体中抑郁与CHD 有前瞻性的关联；相反，在具有高社会支持的个体中抑郁与CHD 没有前瞻性关联。因此，可通过增强社会支持起到抵抗抑郁症相关的长期心血管风险因素的弹性作用。医护人员应早期全面地评估CHD 病人社会支持状况，确定和促进他们社会支持的来源，并监测病人的心理社会适应，将增强社会支持视为整体护理的一个重要组成部分，改善病人的社会支持状况和心理状况。

3.2 生活方式与生活质量 CHD 病人应当遵循可以降低其心血管风险的生活方式建议，以控制疾病进展，提高生活质量，延长寿命。Arrebola 等[21]对419 例CHD 病人展开横断面研究，发现仅有1%的病人没有不健康行为，近一半的病人有3 种及以上不健康行为。Fang 等[24]研究表明，处理好社会支持、社会参与和社会信任是增强CHD 病人对健康生活方式依从性的优先事项。Teleki 等[25]研究证实，社会支持在意图-行为关系中具有中介作用，社会支持可能是促进CHD 病人健康饮食行为的关键。健康生活质量是CHD 的主要治疗目标之一，由社会心理危险因素和身体症状共同决定，也是CHD 的重要结局[26]。Le 等[27]研究表明，相较于正常成年人，成年CHD 病人的生存质量较低，约1/4 的病人5 年内生活质量显著下降[28]。刘玮楚等[29]通过结构方程模型证实社会支持与综合健康指数、总体健康呈正相关，对生活质量具有直接效应。此外，健康素养也可通过社会支持对生活质量产生间接影响[30]。因此，住院期间护士在制定干预策略时需要考虑病人社会支持相关状况，以改善其不健康行为，提高对长期健康生活方式的依从性和生活质量。

3.3 治疗依从性 Kähkönen 等[31]通过横断面调查发现，信息支持、医生支持、感知健康和体力活动与女性CHD 病人PCI 术后治疗依从性有显著关联。此后，其通过感知坚持治疗假设模型进一步证实，动机、来自医生和近亲的支持与坚持治疗有直接关系；信息支持、护理结果、感知健康、焦虑和抑郁与坚持治疗间接相关[19]，对依从性的影响主要体现在服药依从性和心脏康复两方面。

3.3.1 服药依从性 药物依从性是CHD 治疗的基础，是可改变的行为因素，低药物依从性会导致CHD病人的不良结局，然而只有3/4 的病人在出院后120 d内按医嘱服用了所有药物[32]。Park 等[33]通过随机对照试验发现，社会支持是提高CHD 病人药物依从性的优先社会心理因素。Mondesir 等[34]通过对17 113 例患有CHD 或具有CHD 危险因素病人进行调查，发现常和亲密朋友或亲戚接触与更好的药物依从性有关；其后，通过访谈进一步发现，与CHD 病人服药依从性相关的具体因素包括对社会网络成员的观察以及经济、医疗团队支持[35]。

3.3.2 心脏康复 心脏康复属临床实践指南中的ⅠA类推荐，可降低CHD 病人25% 的心血管死亡率和18%的住院率[36]，但目前只有14%～35%的参与率[37]。研究表明，CHD 病人拒绝参加心脏康复的重要原因是社会支持不足，尤其是缺乏家庭及社会支持、工作冲突和社会经济不足[38]。不仅如此，社会支持差的病人还更易提前终止心脏康复，从而处于不坚持二级预防干预的高风险状态，导致疾病进展和心脏不良事件风险增加[39]。提示医护人员可以从家庭、工作和经济等多方面着手改善病人的社会支持状况，增加对心脏康复的参与度和依从性。

4 增强CHD 病人社会支持的方法

4.1 多模式行为干预 CHD 病人在急性心脏事件后更容易发生心理问题，得不到有效的社会支持可能导致行为紊乱[40]。心血管疾病预防指南[41]建议对CHD病人的社会心理危险因素进行多模式的行为干预。一项基于网络的多种健康行为改变的先导性随机对照试验中将CHD 病人随机分为两组，干预组前4 周接受体力活动教育和训练，后4周接受水果和蔬菜消费指导，在干预开始和结束时进行2次网络评估，结果发现，干预组病人生活质量和社会支持改善效果显著[42]。Berardo等[40]将关系工具用于探究其对急性心脏病病人情绪康复的影响，该工具基于帮助关系原则和通信技术，运用自我效能和疾病信念等理念，通过会面、理解、信息和计划4 个步骤帮助病人完成行为转变；干预人员为参与过有效沟通培训课程的重症心脏病病房护士，通过半结构化访谈进行结果评估，发现该工具不仅改善了病人康复状况和生活质量，而且增强了信息支持和情感支持。Blumenthal 等[43]将179 例心力衰竭病人随机分为2 组，干预组实施基于电话的应对技能培训，对照组实施自我管理教育；结果发现高社会支持的心力衰竭病人生活质量明显改善，抑郁评分明显下降。Ski等[44]系统综述和Meta 分析表明，采用认知行为疗法和人际心理疗法干预，可使CHD 病人社会支持水平显著高于常规护理病人。

4.2 社交网络支持 社交网络支持是指来自社交网络成员的支持行动和行为类型[45]。Sakakibara 等[46]使用治疗圈计划，运用移动健康技术将患有阻塞性冠状动脉疾病的女性以5～9 例分为1 组，以促进同伴支持和自我管理，干预10 周后发现参与者的健康行为、社会支持和社会融入均明显改善。Campbell 等[47]基于运动推荐计划进行了一项系统综述和经济评价，卫生专业人员将病人转介给外部运动的提供者，结果发现有CHD 危险因素而被转介的病人更能增加体力活动水平。一项随机对照试验探讨了护士引导的以家庭支持为中心的干预对心力衰竭病人感知社会支持的影响，护士通过设计护理方案和对其家属进行教育支持、对心力衰竭病人进行教育和指导，方案的重点是心力衰竭教育、沟通技能和情感支持，随访1 个月、3 个月后病人的感知社会支持水平显著改善[48]。国慧等[49]对老年CHD 病人进行以人为本的团队心理干预，干预12 周后病人的社会支持水平得到显著提高。王宝英[50]研究发现，家属参与式护理干预可提高老年CHD 病人的社会支持程度。由此可见，国外社交网络支持主要通过改变CHD 病人可接触的社交网络成员的行为改善病人社会支持状况，国内多在病人住院期间进行综合护理干预，目前有关社交网络支持的研究还较少。

4.3 多方面的心脏康复计划 较高的社会支持可以提高CHD 病人的治疗依从性，但有研究表明，多方面心脏康复计划也可导致社会支持发生改变。Clayton等[8]将心脏康复对心血管疾病病人的社会支持促进作用进行了阐述，但尚未有研究将心脏康复对CHD 病人社会支持的作用进行综述。eHealth CR 是一种利用信息和通信技术提供心脏康复的创新模式，一项评估eHealth CR 对CHD 病人健康结局影响的系统综述和Meta 分析纳入了14 项试验，共1 783 例参与者，发现eHealth CR 可有效提高病人生活质量，对社会支持状况有积极影响[38]。Kreikebaum 等[51]运用准实验探究整体心脏康复对CHD 病人生物、心理和社会危险因素的作用，整体心脏康复主要包括压力管理、团队支持、锻炼和饮食4 个部分，增加了教育讲座、烹饪课、音乐疗法和灵性课程，重点控制和消除CHD 病人的心理、社会和生物学不良因素，干预3 个月后发现干预对象社会支持、生活满意度和灵性水平显著提高，敌意、压力和抑郁水平显著降低。

5 思考与展望

5.1 研制适用于我国病人的CHD 专用社会支持测评工具 切实改善我国CHD 病人的社会支持状况需要健全、专业的社会支持测评工具，国内对于CHD 病人社会支持状况的评估主要运用SSRS 量表。由于CHD 治疗主要分为保守治疗和PCI 手术治疗两种方式，研制工具的过程中还应考虑是否对治疗方式加以区分，最后将其运用到相关研究中进行检验，以保证工具的实用性，使CHD 病人的社会支持评估更加准确、专业化。

5.2 改变CHD 病人不良行为方式，引导其更好地回归社会 CHD 病人尤其在急性事件后行为容易发生改变，不愿意或不能与社会进行过多交流。医护人员可以从病人日常生活入手，对病人进行健康生活方式的指导，包括健康饮食、体能应对训练等，提供有效沟通培训课程、实施应对技能培训和人际心理疗法干预等，帮助病人完成行为转变。研究人员应注意学习相关培训课程，增强自身的专业性，干预前注意寻找理论支撑，运用手机和网络等通信工具进行多方面干预，以增强病人对健康行为的依从性。

5.3 关注CHD 病人社交网络，提供社会网络支持可以从CHD 病人的社交圈出发，借助社会外部力量，通过有效途径构建支持度良好的社交圈或改变原有社交圈的运转方式及重要作用等，改善病人周围的人文环境；还可以对家庭成员和主要亲属进行健康教育、沟通技能及情感支持培训等，使病人在亲人、同伴及社交群体的影响下更好地融入社会，提升自我管理水平。

5.4 探索更易被国内病人接受的心脏康复形式 可以依靠现代发达的网络和通信技术进行电子化心脏康复，如以智能APP 为载体实施心脏康复；也可采用整体心脏康复的方法，为社区医院提供康复器材，增加心脏康复受众群体，在强调运动锻炼的基础上增加团队支持、饮食调节和压力管理等有关线上课程，加大对病人进行心脏康复的支持力度，切实提高病人的参与度。